Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

21 Angiologie

Update, 3. Auflage, Dezember 08

Rechtliche Grundlagen:

KVG

KLV, Anhang 1

Kapitel 1.1

Keine Pflichtleistungen sind: Radiofrequenztherapie sowie Endolasertherapie

IVG

Keine besonderen Bestimmungen.

GgV

Keine besonderen Bestimmungen.

Gerichtsurteile

Immer wieder zu Streitigkeiten Anlass gibt die Frage des Krankheitswertes von Varizen. Zur Abgrenzung medizinisch indizierter Eingriffe von ästhetisch motivierten Behandlungen kann gemäss Urteil KV.2004.00107 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich die Stellungnahme der Schweizerischen Gesellschaft für Phlebologie und der Union Schweizerischer Gesellschaften für Gefässkrankheiten: „Therapie der Varizen und Besenreiser der unteren Extremitäten: medizinische und ästhetische Indikation“ (publiziert in: Schweizerische Ärztezeitung, 2004, Nr. 39, S. 2070 f.) herangezogen werden. Dieser zufolge ist vor jeder Therapie von Varizen eine vollständige phlebologische Abklärung bestehend aus Anamnese, klinischer Untersuchung sowie Doppler- und/oder Duplexsonographie vorzunehmen. Venenabschnitte, die sonographisch einen Reflux aufweisen, können zu medizinischen Störungen führen, weshalb eine medizinische Behandlung grundsätzlich indiziert ist. Suffiziente Venenabschnitte oder Besenreiser sind demgegenüber höchstens ausnahmsweise für Beschwerden verantwortlich und verursachen nie trophische Störungen. Ihre Behandlung ist aus streng medizinischer Sicht nicht gerechtfertigt, weshalb es sich dabei normalerweise um ästhetische Behandlungen handeln dürfte.

Aufgaben des Vertrauensarztes

Unter Angiologie versteht man eigentlich eine internistische Subspezialität, die sich mit Erkrankungen der Arterien, Venen und Lymphgefässe befasst. Hier werden diesem Begriff auch die chirurgischen Aspekte der Gefässmedizin subsumiert.

Die Angiologie im engeren Sinn ist für den Vertrauensarzt im Allgemeinen unproblematisch, insbesondere was die Arterienleiden betrifft.

Varikose

Im Bereich der Venenleiden besteht eine Grauzone zwischen pathologischen Zuständen mit wirklichem Krankheitswert und solchen, die lediglich von ästhetischer Bedeutung sind. Erstere werden meist chirurgisch angegangen oder mit Methoden, die durch die Applikation von Laserlicht oder Radiowellen (VNUS closure) zu einer Hitzekoagulation der Varizen führen. Die beiden letztgenannten Methoden werden von den Krankenversicherungen normalerweise aus Gründen der fehlenden Wirtschaftlichkeit nicht vergütet.

Die chemische Sklerosierung von Varizen sollte den Verdacht auf eine der Ästhetik dienende Behandlung wecken. Allerdings können - insbesondere mit der Schaumsklerosierung - auch bei Varizen mit Krankheitswert gute Resultate erzielt werden.

Auf jeden Fall ist eine eindeutige anatomisch-funktionelle Diagnose zu fordern. Meist genügt hierzu die einfache Einteilung nach Hach bei Stammvarizen, eventuell ergänzt durch diejenige nach Widmer bei Chronisch Venöser Insuffizienz (CVI). Präziser ist die neuere CEAP-Nomenklatur (Clinical, Etiology, Abnormality[ies], Pathophysiology). C1 gilt dabei in der Regel als ästhetisches Problem (Besenreiser und retikuläre Varizen), C2 und höher haben meist Krankheitswert. In sehr seltenen Fällen können aber sogar Besenreiservarizen behandlungsbedürftig sein (Schmerzen, Blutungsneigung).

Eine seriöse Diagnostik umfasst heute mindestens eine Doppleruntersuchung, besser eine Farbduplex-Untersuchung.

Behandlung von Varizen - ambulant oder stationär?

Anhaltspunkte für die angemessene Behandlungsart und- Hospitalisationsdauer können der Tabelle 12-1 entnommen werden. Es handelt sich um Richtwerte, die durchaus nicht für alle denkbaren Fälle gelten und die auch nicht von allen Behandelnden so akzeptiert werden.

Tabelle 12-1. Behandlungsart und Verweildauer in der Venenchirurgie.

Indikation Behandlungsart Verweildauer
Crossektomie tagesstationär ambulant
Venenstammligaturen tagesstationär ambulant
Phlebektomien tagesstationär ambulant
Parvastripping einfach, einseitig ambulant ambulant
Sklerotherapie tagesstationär ambulant
Crossektomie und Magnastripping einseitig bzw. bei Patienten mit gesicherten Rahmenbedingungen (medizinisch und sozial) sowie vertretbarer Distanz zum Wohnort tagesstationär ambulant
Crossektomie beidseits kombiniert mit ein- oder beidseitigem Stammstripping und Phlebektomien stationär 3–5 Tage
Crosse-Revisionsoperation stationär 3–5 Tage
Parvastripping beidseits stationär 3 Tage
Parva-Crosse-Revision stationär 3 Tage
Therapieresistentes Ulcus cruris stationär variabel

Lymphgefässsystem

Operative Massnahmen kommen nur in seltenen Ausnahmefällen in Frage, die jeweils einzeln zu beurteilen sind.

Hauptproblem für den Vertrauensarzt ist die oft kritiklose Verschreibung von manuellen Lymphdrainagen. Dieses Thema wird ausführlich besprochen in den Empfehlungen der Fachkommission der SGV (http://www.vertrauensaerzte.ch/expertcom/recommendations/3.html)

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