21 Angiologie

Update, 3ème édition, décembre 08

Bases juridiques

LAMal

OPAS, annexe 1

Chapitre 1.1

La thérapie radio fréquence et le traitement par laser endoveineux ne sont pas des prestations obligatoires.

LAI

Pas de prestations particulières.

OIC

Pas de prestations particulières.

Jurisprudence

La question relative au classement des affections variqueuses au titre de maladie fait régulièrement l'objet de controverses. Afin de distinguer les interventions sur indication médicale des traitements motivés par des préoccupations esthétiques, il est possible, selon le jugement KV 2004.00107 du Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich, de se référer à la position de la Société suisse de phlébologie et de l'Union des sociétés suisses pour les pathologies vasculaires: „Thérapie des varices et télangiectasies des extrémités inférieures: indications médicales et esthétiques“ (publiée dans: Bulletin des médecins suisses, 2004, No. 39, p. 2072). D'après celle-ci, une clarification phlébologique complète comprenant une anamnèse, un examen clinique ainsi qu'une sonographie doppler et/ou duplex doit être réalisée avant toute thérapie variqueuse. Les sections veineuses présentant un reflux à la sonographie peuvent entraîner des troubles médicaux, si bien qu'un traitement médical est fondamentalement indiqué. Par contre, les sections veineuses ou les télangiectasies ne présentant aucune insuffisance sont tout au plus exceptionnellement responsables de troubles et ne provoquent jamais de troubles trophiques. D'un point de vue strictement médical, leur traitement n'est pas justifié, c'est pourquoi il est en règle générale normal de considérer qu'il s'agit dans ces cas-là d'un traitement esthétique.

Fonction du médecin-conseil

En fait, le terme "angiologie" se réfère à une sous-spécialité de la médecine interne dédiée aux pathologies des artères, des veines et des vaisseaux lymphatiques. Les aspects chirurgicaux de la médecine vasculaire sont également inclus dans ce terme.

Dans son sens le plus strict, l'angiologie ne présente en général aucun problème au niveau du médecin-conseil, notamment pour ce qui est des maladies artérielles.

Varicose

Dans le domaine des maladies veineuses, il existe une zone d'ombre entre les états pathologiques présentant indiscutablement un caractère de maladie et ceux qui revêtent une importance uniquement au niveau esthétique. Les premiers sont le plus souvent traité par la chirurgie ou par des méthodes faisant appel à la lumière laser ou aux ondes radio (VNUS closure) dans le but d'obtenir une coagulation thermique des varices. Normalement, ces deux dernières méthodes ne sont pas remboursées par les assurances-maladie en raison du manque de caractère économique. La sclérose chimique de varices devrait éveiller le soupçon d'un traitement relevant de motivations esthétiques. Cependant, de bons résultats peuvent être obtenus – notamment par la sclérose à la mousse – même sur des varices à caractère pathologique.

Dans tous les cas, un diagnostic anatomico-fonctionnel univoque doit être exigé. Le plus souvent, pour les varices internes, un classement simple selon Hach est suffisant, éventuellement complété par un classement selon Widmer en cas d'Insuffisance Veineuse Chronique (IVC). La nouvelle nomenclature CEAP (Clinical, Etiology, Abnormality[ies], Pathophysiology) est encore plus précise.

En règle générale, C1 est alors considéré ici comme un problème esthétique (télangiectasies et varices réticulaires), C2 et au-delà ont le plus souvent un caractère pathologique. Cependant, dans de très rares cas, même les varices télangiectasiques peuvent rendre un traitement nécessaire (douleurs, tendance hémorragique). Un diagnostic sérieux comprend aujourd'hui au minimum un examen doppler, voire un examen duplex couleur.

Traitement des varices – ambulatoire ou hospitalisation?

Le tableau 12-1 vous donne des indices quant au mode de traitement et durée du séjour hospitalier appropriés. Il s'agit de valeurs indicatives qui ne sont certes pas applicables dans tous les cas et qui ne sont pas acceptées telles quelles par les médecins.

Tabelle 12-1. Mode de traitement et durée de séjour en chirurgie veineuse .

Indication	Mode de traitement	Durée de séjour
Crossectomie	hospitalisation de jour	ambulatoire
Ligatures du tronc veineux	hospitalisation de jour	ambulatoire
Phlébectomie	hospitalisation de jour	ambulatoire
Parvastripping simple, unilatéral	ambulatoire	ambulatoire
Sclérothérapie	hospitalisation de jour	ambulatoire
Crossectomie et magnastripping, unilatéral resp. pour patients bénéficiant de conditions cadres sûres (médicales et sociales) et d'une distance acceptable par rapport au domicile	hospitalisation de jour	ambulatoire
Crossectomie bilatérale combinée avec un stripping unilatéral ou bilatéral du tronc veineux ainsi que des phlébectomies	hospitalisation	3–5 jours
Crossectomie – opération de révision	hospitalisation	3–5 jours
Parvastripping bilatéral	hospitalisation	3 jours
Parva-Crosse-Révision	hospitalisation	3 jours
Ulcère variqueux réfractaire au traitement	hospitalisation	variable

Système lymphatique

Des mesures chirurgicales n'entrent que très rarement en ligne de compte, et elles sont à évaluer par cas.

Le problème principal pour le médecin-conseil est la prescription de drainages lymphatiques manuels, souvent sans le moindre esprit critique. Ce sujet est traité en détail dans les recommandations de la Commission d'experts de la SSMC (http://www.medecins-conseils.ch/expertcom/recommendations/3.html)