Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

39 Pneumologie

Update, 3. Auflage, Dezember 08

Rechtliche Grundlagen

KV

KLV, Anhang 1

  • Kap. 1.2: isolierte Lungentransplantation: Pflichtleistung; kombinierte Herz-Lungen-Transplantation: keine Pflichtleistung.
  • Kap. 2.1: Polygraphie und Polysomnographie: Bei dringendem Verdacht auf Schlafapnoesyndrom sind die respiratorische Polygraphie und die Polysomnographie seit dem 1.3.1995 Pflichtleistungen. Weitere Indikationen sind periodische Beinbewegungen im Schlaf, ernsthafte Parasomnien, Ein- und Durchschlafstörungen, wenn die Behandlung verhaltensmässig oder medikamentös nicht erfolgreich ist, sowie persistierende zirkadiane Rhythmusstörungen. Bei nachgewiesenem Schlafapnoesyndrom (Apnoe-Index über 5 und Hypersomnie) wird die Behandlung mit einem nasalen CPAP-Gerät übernommen (Anhang 2 KLV 14, MiGeL). Für Bissschienen und die LAUP (Laser-assistierte Uvuloplastik) besteht keine Leistungspflicht (siehe XXIII ORL).
  • Kap. 9.2c: Magnetresonanzuntersuchungen (MRI) im Bereich des Halses und der Thoraxwand (vor allem für das Staging bei Malignomen).

MiGeL

  • Gruppe 14: Inhalations- und Atemtherapiegeräte;
  • Gruppe 99: Milbenschutz-Matratzenhülle. streichen, Milbenschutz ist nicht mehr in MiGeL

UV

Art. 9 UVG bzw. Anhang 1 UVV: Berufskrankheiten.

Erkrankungen der Atemwege und der Lunge können unter Umständen Berufskrankheiten im Sinne von Art. 9 Abs. 1 oder 2 UVG sein (Bsp.: Staublungen). Diese Behandlung dieser Krankheiten geht zu Lasten der obligatorischen Unfallversicherung.

IV

GgV

Ziff. 241–248

Erklärungen zu diesen Geburtsgebrechen in: KSME, Rz 241 ff.

Wird im Zusammenhang mit einer seitens der IV zugesprochenen medizinischen Massnahme der Einsatz von Behandlungsgeräten (z. B. Inhalationsapparate) erforderlich, gehen die dadurch entstehenden Kosten ebenfalls zu Lasten der IV (KSME, Rz. 1215, vgl. aber auch Rechtsprechung unten).

MV

Keine besonderen Bestimmungen.

Gerichtsurteile

Die CPAP-Therapie bei Schlafapnoe stellt mithin keine Vorkehr zur Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defektzustandes dar, sondern dient der Aufrechterhaltung eines stationären Zustandes und kann somit nach konstanter Rechtsprechung nicht als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 IVG gelten (I 198/03).

Mit dem in Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV (einzig) verlangten "dringenden Verdacht" auf das Vorliegen einer der leistungspflichtigen Indikationen, hier: eines Schlafapnoesyndroms, wird die Vergütungspflicht der Polysomnographie an eine qualifizierte Voraussetzung geknüpft. Es soll vermieden werden, dass die relativ kostspielige Massnahme gleichsam zur Routineuntersuchung bei Schlafstörungen wird. Die blosse Möglichkeit eines Schlafapnoesyndroms genügt mithin nicht; ebensowenig reicht generell eine nach ärztlicher Einschätzung überwiegende, d.h. die 50%-Grenze übersteigende Wahrscheinlichkeit aus. Von einer "dringenden Verdachtsdiagnose" kann erst dann die Rede sein, wenn die -aufgrund des Beschwerdebildes und der einfachen klinischen Untersuchungen ausgewiesenen - medizinischen Kriterien für das Vorliegen eines Schlafapnoesyndrom die Indizien für andere mögliche Ursachen einer vorhandenen Störung des Schlafes klar überwiegen und daher begründeterweise mit deutlich erhöhter Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist, dass die PSG die vermutete Schlafapnoe bestätigen wird (K 47/06).

Aufgaben des Vertrauensarztes

Ambulante Behandlung

Tuberkulose

Die Behandlung einer Tuberkulose, einschliesslich die Therapie mit Isoniazid bei Versicherten mit Residualherden und stark positivem Mantoux-Test ohne klinisch (radiologisch, urologisch) erkennbare aktive Tuberkulose-Infektion, geht zu lasten der OKP. Nicht übernommen werden die Kosten für Umgebungsuntersuchungen nach Entdeckung einer offenen Lungentuberkulose (Thoraxbild und Mantoux-Test), gestützt auf Art. 13 und 18 Epidemiengesetz.

Eine Tuberkulose kann allerdings auch eine Berufskrankheit darstellen (vgl. oben, 15.1.2). Eine bei Arbeitnehmenden in Institutionen des Gesundheitswesens vorwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursachte Tuberkulose ist eine Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVG. Eine Tuberkulose kann jedoch auch von Arbeitnehmenden ausserhalb von Institutionen des Gesundheitswesens, wie zum Beispiel Betreuende von Flüchtlingen und Asylbewerbern, erworben werden. Diese Tätigkeiten können allerdings Arbeiten in Spitälern, Laboratorien, Versuchsanstalten und dergleichen nicht gleichstellt werden. Eine Berufskrankheit kann in diesen Fällen nur bejaht werden, wenn die Krankheit ausschliesslich oder stark überwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist (Art. 9 Abs. 2 UVG, sog. Generalklausel).

Sauerstofftherapie, mechanische Heimventilation und Inhalationshilfen

Siehe MiGeL, Gruppe 14

Seit 1999 ist die Gruppe 14 «Inhalations- und Atemtherapiegeräte» in der MiGeL neu geregelt. Die Behandlung mit Flüssigsauerstoff bei mobilen Patienten gehört zu den Pflichtleistungen, sofern die Voraussetzungen für die Sauerstoff-Langzeittherapie erfüllt sind. Die Therapie muss durch den Vertrauensarzt bewilligt werden.

Die langfristige nächtliche Sauerstofftherapie bei Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz ist eine valable Alternative, wenn supportive, nicht-invasive Beatmungstherapien nicht möglich sind (Empfehlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie 2004), auch wenn sie unter den Indikationen in der MiGeL nicht speziell erwähnt ist.

Geräte für die mechanische Heimventilation müssen nach Abklärung und Verordnung durch eine spezialisierte Instanz (Verordnungsformular Heimventilation der Lungenliga) übernommen werden. Bedingung für eine Kostenübernahme ist jedoch, dass das abgegebene Gerät tatsächlich auch verwendet wird (Compliance). Der VA ist befugt, zur Überprüfung der Compliance Einsicht in die Resultate der Verlaufs- bzw. Erfolgskontrolle, welche periodisch durchgeführt wird, zu nehmen.

Das PEP-Taschengerät (Flutter), das durch Erzeugung kontrollierter positiver endobronchialer Druckschwankungen zur Verbesserung der Expektoration dient, wird übernommen.

Zystische Fibrose

Pulmozyme® (Dornase alfa) ist gemäss SL limitiert auf die Anwendung bei zystischer Fibrose.

Desensibilisierungslösungen bei allergischem Asthma bronchiale

Kostenübernahme der Desensibilisierungslösung gemäss SL, Kapitel 07.13.30. Einleitung einer Desensibilisierung mit einer Insektengiftlösung unter Umständen stationär. Vgl. dazu die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie.

Sekundärprophylaxe der Hausstaubmilbenallergie durch Matratzenhüllen

Seit dem 1.1.2006 nicht mehr Pflichtleistung, wird nur noch durch Zusatzversicherung bezahlt.

Pulmonale Rehabilitation

Die pulmonale Rehabilitation ist seit dem 1.1.2005 eine Pflichtleistung. Eine Einigung auf einen Pauschaltarif für die ambulante pulmonale Rehabilitation wurde aber bisher nicht erreicht.

Stationäre Behandlung

Stenteinlagen

Die Kosten der Stents werden in den Tarifverträgen (gemäss Art. 20 Abs. 2 KLV) geregelt.

Arbeitsunfähigkeit

Es gibt keine gesamtschweizerisch allgemein anerkannten Richtlinien. Als objektive Ausgangsdaten gelten eine vollständige Lungenfunktionsprüfung, arterielle Blutgasanalysen in Ruhe und unter Belastung, eventuell eine Ergospirometrie sowie eine unspezifische Bronchoprovokation (z.B. mit Methacholin) zur Dokumentation der Hyperreaktivität des Bronchialsystems. Die Beurteilung erfordert eine angemessene Berücksichtigung subjektiver Angaben, da die Messergebnisse – vor allem beim Asthma bronchiale – sehr stark variieren können. Deswegen muss zwischen der medizinisch-theroretischen und der praktischen Arbeitsfähigkeit unterschieden werden.

Invalidität

Keine besonderen Bestimmungen. Siehe dazu Arbeitsunfähigkeit.

Risikoprüfung

Risikoangepasste KVG-Prämien für Nichtraucher sind aufgrund des Gebotes der Gleichbehandlung aller Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG) nicht erlaubt. Chronisch progredient verlaufende Bronchial- und Lungenkrankheiten werden für Zusatzversicherungen als erhöhtes Risiko gewertet. Ein einfaches Asthma mit normaler Lungenfunktion stellt in der Regel kein erhöhtes Risiko dar mit Ausnahme der Berufskrankheiten und von im Beruf relevanten Allergien. Die Einschätzung erfolgt individuell.

Spezielle Techniken

Magnetresonanzuntersuchungen (MRI) gehören im Bereich des Halses, der Thoraxwand und des Mediastinums zur Planung von Operationen oder Strahlentherapien (siehe vorne, 15.1.1).

Nichtärztliche Behandlung

Behandlung durch Physiotherapie

Siehe Art. 5 KLV.

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