39 Pneumologie

Update, 3ème édition, décembre 08

Bases juridiques

AOS

OPAS, annexe 1

Chap. 1.2: Transplantation isolée du poumon: prestation obligatoire; transplantation coeur-poumon: pas de prise en charge.
Chap. 2.1: Polygraphie et Polysomnographie: en cas de forte suspicion de syndrome d'apnée du sommeil, la polygraphie respiratoire ainsi que la polysomnographie sont des prestations obligatoires depuis le 1.3.1995. D'autres indications sont les mouvements périodiques des jambes durant le sommeil des parasomnies sévères, des troubles de l'endormissement et du sommeil lorsque le traitement habituel ou médicamenteux reste sans effet ainsi qu'en présence de troubles persistants du rythme circadien. Si on a la preuve du diagnostic de syndrome d'apnée du sommeil (index d'apnée supérieur à 5 et hypersomnie), le traitement avec un appareil nasal CPAP est pris en charge (annexe 2 OPAS, LiMA l4). Les attelles transmaxillaires ainsi que la LAUP (palatoplastie par vaporisation au laser) ne sont pas des prestations obligatoire (voir ORL XXIII).
Chap. 9.2c: Examen par résonance magnétique (IRM) du cou et de la paroi thoracique (surtout pour staging en cas de pathologies oncologiques).

LiMA

Groupe 14: Appareils d'inhalation et de respiration.

AA

Art. 9 LAA, resp. annexe 1 OLAA: Maladies professionnelles.

Les affections des voies respiratoires et pulmonaires peuvent être, selon les cas, des maladies professionnelles au sens de l'art. 9, al. 1 ou 2 LAA (ex.: pneumoconioses). Le traitement de ces maladies est à la charge de l'assurance-accidents obligatoire.

AI

OIC

Ch. 241–248

Explications relatives à ces infirmités congénitales: CMRM , ch.marg. 241 ff.

Lorsqu'une mesure médicale accordée par l'AI nécessite l'utilisation d'appareils, (p.ex. des appareils d'inhalation), les coûts vont également à la charge de l'AI (CMRM, ch.marg. 1215, mais également cf. jurisprudence ci-après).

AM

Pas de dispositions particulières.

Jurisprudence

Concernant l'apnée du sommeil, la thérapie au moyen des appareils CPAP ne constitue pas une mesure visant à guérir ou à prévenir une défaillance stable. Elle vise davantage à maintenir un état stationnaire et, par conséquent, ne peut être considérée, en vertu d'une jurisprudence constante, comme mesure de réadaptation au sens de l'art. 12 LAI (I 198/03).

Le fait que le chap. 2.1 de l'annexe 1 OPAS exige pour la prise en charge de la polysomnographie la "forte suspicion" de la présence d'une des indications obligatoirement à la charge de l'assurance, ici d'un syndrome de l'apnée du sommeil, lie l'obligation de remboursement des frais médicaux afférents à la polysomnographie à une condition pertinente. Il s'agit d'éviter que cette mesure relativement coûteuse devienne en quelque sorte un examen de routine en cas de troubles du sommeil. La simple éventualité d'un syndrome de l'apnée du sommeil ne suffit pas; de même, en règle générale, une vraisemblance prépondérante du point de vue du médecin, c'est-à-dire correspondant à une probabilité supérieure à 50%, n'est pas suffisante non plus. On ne parle de "forte suspicion" que lorsque les critères médicaux d'un syndrome de l'apnée du sommeil – obtenus sur la base des symptômes et des examens cliniques simples – prédominent clairement par rapport aux indices d'autres causes possibles des troubles du sommeil, et lorsqu'il est, par conséquent, hautement probable que la polysomnographie vienne confirmer le diagnostic suspecté d'apnée du sommeil (K 47/06).

Fonction du médecin-conseil

Traitement ambulatoire

Tuberculose

L'AOS prend en charge le traitement d'une tuberculose, y-compris la thérapie par l'Isoniazid des assurés qui ont des foyers résiduels ou des Mantoux très positifs sans signe clinique de tuberculose active (radiologique, urologique). Les investigations (radiologie du thorax, test de Mantoux) faites sur les personnes de l'environnement du patient, après découverte d'un cas de tuberculose ouverte, n'est pas pris en charge, en vertu des art. 13 et l8 de la Loi sur les épidémies.

La tuberculose peut néanmoins être considérée dans certains cas comme une maladie professionnelle (cf. ci-avant, 15.1.2). Une tuberculose apparaissant chez des personnes employées dans des établissements de santé publique et étant principalement due à leur activité professionnelle constitue une maladie professionnelle au sens de l'art 9 al. 1 LAA. Cependant, la tuberculose ne touche pas seulement les employés d'établissements de santé publique. Elle peut par exemple concerner aussi les personnes en charge de réfugiés ou de demandeurs d'asile. Ces activités ne peuvent pourtant pas être mises sur le même plan que celles exercées par les employés des hôpitaux, des laboratoires, d'instituts de recherche et autres. On ne parlera, dans ces cas-là, de maladie professionnelle uniquement si celle-ci a été causée exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle (art. 9 al. 2 LAA, dite clause générale).

Oxygénothérapie, appareils pour la ventilation mécanique à domicile

Voir LiMA, Groupe 14

Depuis 1999, le groupe 14 de la LiMA «Appareils d'inhalation et de respiration» font l'objet d'une nouvelle règlementation. Le traitement à l'oxygène liquide chez les patients mobiles fait partie des prestations obligatoires, pour autant que les conditions pour une oxygénothérapie de longue durée soient remplies. La thérapie doit être approuvée par le médecin-conseil.

L'oxygénothérapie nocturne prolongée chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et présentant une dyspnée de Cheyne-Stokes constitue une alternative valable lorsque les thérapies non invasives de soutien de la respiration s'avèrent impossibles (recommandation 2004 de la Société suisse de pneumologie), même si elle ne figure pas spécialement dans la LiMa.

Les appareils pour la ventilation mécanique à domicile, après examen et prescription par une instance spécialisée (formulaire de prescription pour la ventilation à domicile de la Ligue pulmonaire suisse), doivent être pris en charge. A condition toutefois que l'appareil remis soit vraiment utilisé (Compliance). En vertu de cette Compliance, le MC est en droit de prendre connaissance des résultats de l'évolution et des contrôles effectués périodiquement.

L'appareil de poche de PEP (Flutter) permettant d'améliorer l'expectoration en générant des variations de pression endobronchiques positives contrôlées est pris en charge.

Fibrose cystique

Pulmozyme® (Dornase alfa) fait l'objet d'une limitation dans la LS et n'est pris en charge que dans le cadre du traitement de la fibrose cystique.

Solutions de désensibilisation pour les patients atteints d'asthme bronchique allergique

Prise en charge des solutions de désensibilisation selon la LS, chapitre 07.13.30. Cure de désensibilisation au venin d'abeille en milieu hospitalier selon les cas. Voir les recommandations de la Société suisse d'allergologie et d'immunologie.

Prévention secondaire des allergies à la poussière et aux acariens par des housses de protection

N'est plus une prestation obligatoire depuis le 1.1.2006 et uniquement pris en charge par les assurances complémentaires.

Réadaptation pulmonaire

La réadaptation pulmonaire est une prestation obligatoire depuis le 1.1.2005. Il n'a toutefois pas encore été possible de trouver un accord quant à un tarif forfaitaire pour cette réadaptation pulmonaire.

Traitement stationnaire

Stents bronchiques

Les coûts des stents bronchiques sont réglés par des conventions tarifaires (selon art. 20 al. 2 OPAS).

Incapacité de travail

Il n'y a pas de directives reconnues pour la Suisse. L'élément objectif principal est l'examen de la fonction pulmonaire, les oxymétries au repos et à l'effort ainsi que l'évaluation de l'hyperréactivité bronchique telle que documentée par une spirométrie avec un test de provocation non spécifique à la métacholine. La décision est liée aussi à l'évaluation des données subjectives, parce que – surtout dans les cas d'asthme bronchique – les mesures objectives varient beaucoup en fonction des affects. Il faut donc bien distinguer la capacité de travail médicothéorique de celle pratiquement possible.

Invalidité

Aucune disposition particulière. Voir aussi Incapacité de travail.

Evaluation du risque

L'attribution de primes LAMal en fonction des risques pour les non-fumeurs est interdite en raison du principe d'égalité de tous les assurés. (Art. 13 al. 2 litt.a LAMal). Pour les assurances complémentaires, les affections pulmonaires chroniques et progressives sont des pathologies à haut risque. Par contre, un asthme simple avec une fonction pulmonaire normale ne constitue pas un risque en soi, à l'exception des asthmes ou des allergies professionnels. L'évaluation dépend du cas.

Technologies particulières

Les examens par résonance magnétique (MRI) dans la région du cou, de la paroi thoracique et du médiastin font partie de la planification d'opérations ou de radiothérapies (voir ci-avant, 15.1.1).

Traitements par des thérapeutes non-médecins

Traitement par physiothérapie

Voir art. 5 OPAS.