Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

23 Dermatologie

Update, 3. Auflage, Dezember 08

Rechtliche Grundlagen

KVG

KLV, Anhang 1, Kap. 5

Folgende Behandlungen gelten unter bestimmten Bedingungen als Pflichtleistungen:

  • Puva-Therapie;
  • Ultraviolett-Phototherapie;
  • Embolisationsbehandlung von Gesichtshämangiomen;
  • Laserbehandlung bei Naevus teleangieacticus (frühere Nomenklatur) und Condylomata accuminata.

(Kommentar: Sinngemäss sollten auch Bade-PUVA, Aqua- und Sole-SUP von der Grundversicherung übernommen werden)

UVG

Die Kosten gewisser Gesundheitsschäden, die als Berufskrankheiten gelten, werden im Rahmen von Art. 9, Abs. 1 und 2 UVG übernommen (siehe Kapitel «Obligatorische Unfallversicherung nach UVG»).

IVG

GgV

Ziff. 101–113

Medizinische Rehabilitationsmassnahmen:

Die Kosten von störenden Hautnarben werden übernommen (KSME Ziff. 721/921.1), wenn deren Behandlung die Erwerbsfähigkeit des Betroffenen merklich verbessern kann.

Gerichtsurteile

  • K 142/03: Die im Zusammenhang mit einem Verdacht auf das Vorliegen eines echten Transsexualismus während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation ist nicht als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu gelten. Diese Beurteilung dürfte unter Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles einer im konkreten Fall gegebenen eigenständigen psychischen Symptomatik mit Krankheitswert, welcher durch die Beseitigung des Bartwuchses begegnet werden kann, auf vergleichbare Konstellationen übertragbar sein. Werden dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, sind praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen Erkenntnisse erstellten Behandlungsplans bilden und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten können.
  • K 135/04: Die rezidivierenden intertriginösen Exzeme erfordern wie andere dermatologische Probleme auch nicht zwingend eine chirurgische Intervention. Zwar mag eine chirurgische Korrektur die Hautprobleme dauernd beseitigen und insofern vorteilhaft erscheinen. Dies stellt aber nicht einen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung dar. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat denn auch wiederholt entschieden, dass ein operatives Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der (aus überlappenden Körperteilen resultierenden) Hautbeschwerden führen. Vgl. hierzu auch hinten Kapitel 27)
  • BGE 118 V 62: Eine Infektion durch eine Operationswunde erfüllt nur dann das Kriterium der Ungewöhnlichkeit und damit den Unfallbegriff, wenn sie nicht unter die Risiken fällt, mit welchen man bei der Vornahme einer medizinischen Massnahme grundsätzlich zum Vornherein rechnen muss.
  • Zu Infektionen und Hautverletzungen generell, insbesondere auch infolge von Insektenstichen einschliesslich Zeckenbissen, vgl. BGE 122 V 230. Der Unfallbegriff gilt als erfüllt.
  • BGE 120 V 472: Psoriasis begründet nach der Rechtsprechung regelmässig keine Spitalbedürftigkeit; diese ist jedoch ausnahmsweise zu bejahen, wenn der Versicherte (kumulativ) an einer schweren Psoriasis leidet, wenn die bisherige ambulante Behandlung erfolglos verlief, sodass nur noch eine stationäre Behandlung Aussicht auf Erfolg verspricht und wenn die Hospitalisierung tatsächlich zu einem Zweck erfolgt, der eine Spitalbehandlung erfordert.

Im vorliegenden Fall wurde die Behandlung der Psoriasis mit Fumarat als experimentell und damit nicht nachgewiesenermassen als wirksam bezeichnet.

  • BGE 129 V 167: Lasertherapie zur Behandlung entstellender Gesichtsnarben infolge massiven Aknebefalles (skin resurfing). Zum Zeitpunkt des Entscheides äusserte sich KLV Anhang 1 noch nicht zu dieser Behandlung. Der Leitentscheid äussert sich im Detail zur Natur von Anhang 1 KLV. Dieser enthält nur Massnahmen, die von der Leistungskommission geprüft wurden. Soweit es sich dagegen um eine ärztliche Behandlung handelt, die (noch) nicht Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission bildete, greift die gesetzliche Vermutung Platz, dass die ärztliche Behandlung den WZW-Kriterien entspricht. Der Krankenversicherer bzw. der Vertrauensarzt kann diese Vermutung widerlegen. Im vorliegenden Fall wurde im Verlauf des Gerichtsverfahrens die fragliche Behandlung in Anhang 1 KLV mit einem „Nein, in Evaluation“ aufgenommen, was das Bundesgericht zum Schluss bewog, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte.

Vorbehalte/Ausschlüsse

Keine besonderen Bestimmungen.

Aufgaben des Vertrauensarztes

Ambulante Behandlung

Venenkrankheiten

Siehe Kapitel «Angiologie».

Psoriasis

Grundsätzlich halte man sich an die Bestimmungen der SL (inkl. entsprechende limitatio).

Kuren am Toten Meer werden teilweise aus den Zusatzversicherungen bezahlt.

Krankheiten mit ästhetischem Charakter

Lipome: Entscheidend für den Krankheitswert sind die Lokalisation, das Volumen, die Beziehung zu benachbarten anatomischen Strukturen sowie allfällige Symptome.

Aknenarben können zu einem hohen psychischen Leidensdruck führen und dadurch Krankheitswert erlangen. Nebst Laser-Resurfacing und Dermabrasion können auch verschiedene Hautpeelings angewendet werden. Eine entsprechende Befähigung des Therapeuten ist vorauszusetzen.

Die seborrhoische Keratose hat an sich keinen Krankheitswert. Eine Exzision für die histopathologische Untersuchung ist manchmal notwendig für deren diagnostische Bestätigung. Sie kann Krankheitswert haben, falls sie rezidivierend Komplikationen wie Entzündungen oder Irritationen verursacht bzw. durch Lokalisation oder Grösse ästhetisch besonders entstellend wirkt.

Hyperhydrose

Schwere Formen der Hyperhidrose können einen Krankheitscharakter aufweisen und einen erheblichen Einfluss auf die berufliche und private Situation des Patienten haben. In solchen Fällen ist die Behandlung (mittels Sympathektomie) eine Pflichtleistung; sie wurde vom kantonalen Versicherungsgericht des Kantons Waadt als solche anerkannt und nicht angefochtet.

Iontophorese ist ebenfalls wirksam, wenn auch nicht definitiv. Die Behandlung mit Botulinustoxin ist bisher nicht anerkannt.

Erythrophobie

Siehe «Gerichtsurteile».

Die «Hors-liste» Produkte

Die Kosten der «Hors- liste» Cremen werden nicht als Pflichtleistungen übernommen.

Spitalbehandlung

Bei der Indikation für eine stationäre Therapie fällt primär ins Gewicht, wie ernsthaft das Leiden ist, und erst sekundär, um welches Leiden es sich handelt.

Arbeitsunfähigkeit

Keine besonderen Bestimmungen.

Invalidität

Keine besonderen Bestimmungen.

Risikoanalyse

Keine besonderen Bestimmungen.

Besondere Technologien

Die Laserbehandlungen bei dermatologischen Leiden werfen bei folgenden Punkten Probleme auf:

Bezüglich obligatorischer Kostenübernahme der Behandlung bei gewissen Indikationen kann man sich auf die in der KLV, Anhang 1, aufgeführten Bestimmungen beziehen. Sinngemäss soll auch in gewissen Fällen die Lasertherapie kutaner Hämangiome übernommen werden. In der heutigen Terminologie wird «teleangiektatischer Naevus» durch diesen Fachausdruck ersetzt.

Tarif: Tarmed.

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