Vertrauens- und Versicherungsarzt

Unter dem Label Vertrauens- und Versicherungsarzt arbeitet eine Vielzahl von Ärzten. Es ist insbesondere zu unterscheiden zwischen den in Sozialversicherungen tätigen und den beratenden Ärzten der Lebensversicherer im VVG und BVG. Eine weitere Gruppe bilden Vertrauensärzte von Firmen. Bei den in Sozialversicherungen tätigen Ärzten ist wiederum zu unterscheiden zwischen den für Krankenversicherer (im KVG und im VVG) und den im UVG und IVG tätigen Ärzten.

Anforderungsprofil und Tätigkeit des im KVG tätigen Vertrauensarztes (VA) sind gesetzlich definiert. Der VA ist in seiner Urteilsfindung unabhängig und hat eine Scharnierfunktion zwischen Patient, behandelndem Arzt und Versicherung. Er ist für den behandelnden Arzt persönlich erreichbar (siehe hiezu "KKA/SGV: Empfehlung zur Kommunikation zwischen behandelndem Arzt und Vertrauensarzt"). Wichtigste Aufgabe ist die Beurteilung der WZW-Kriterien im Hinblick auf die Leistungspflicht. In der Regel handelt es sich um Einzelfallbeurteilungen.

Anforderungsprofil und Tätigkeit der angestellten Ärzte der IV und Suva werden in den entsprechenden Arbeitsverträgen definiert. Die Anforderungen an die fachliche Kompetenz und versicherungsmedizinischen Kenntnisse entsprechen in weiten Zügen denjenigen des VA.

Anforderungsprofil und Tätigkeit der beratenden Ärzte der Lebensversicherer und Firmen sind nicht gesetzlich definiert. Fachliche Kompetenz und versicherungsmedizinische Kenntnisse sollten denjenigen der VA KVG entsprechen.

Gedanken zu Rationalisierung und Rationierung

Es handelt sich um ein besonders schwieriges und sehr delikates Gebiet, vor dem sich sowohl die Politiker als auch die Ämter scheuen. Keinesfalls dürfen sich die Vertrauensärzte dafür instrumentalisieren lassen. Die Lösung des Problems muss durch die Gesellschaft bzw. durch die Politik erfolgen. Die Thematik ist keineswegs auf die obligatorische Krankenversicherung beschränkt. Ob wzw, Schadenminderungs- oder Mitwirkungspflicht in anderen Versicherungsbereichen, die Frage ist letztlich stets dieselbe: wo liegt das Optimum, wo die Grenze zwischen Wünschbarem, Machbarem, Realisierbarem, Zahlbarem, Notwendigem. An Brisanz hat diese Problematik zugelegt, seitdem neue Arzneimitteltherapien gegen eine Million Franken kosten und die Möglichkeit besteht, dass diese Grenze durch Gentherapien wohl bald überschritten wird. Die Frage, welchen Wert ein QALY, eine Therapie, ein Menschenleben haben darf resp. soll, muss von der Gesellschaft gelöst werden. Sie darf keinesfalls an der Vertrauensärzteschaft hängen bleiben.

1. Vertrauensarzt im KVG

Anforderungsprofil, Weiter- und Fortbildung sowie Tätigkeit des Vertrauensarztes (VA) sind primär gesetzlich (Art. 57 und 58 KVG, Art. 59ater KVV) und zusätzlich durch den VA-Vertrag geregelt.

Anforderungsprofil

Eidgenössisches oder eidgenössisch anerkanntes Facharztdiplom sowie fünf Jahre selbständige ärztliche Tätigkeit in Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Position.
Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt SGV
Erfüllen der Fortbildungspflicht für Fachärzte
Unabhängigkeit im Urteil (Weder Versicherer noch Leistungserbringer dürfen dem VA im KVG Weisungen erteilen.)

Urteil EVG v. 18. Mai 2006, K 7/05.: Datenherausgabe. Der Vertrauensarzt bestimmt, was ihm der Leistungserbringer auszuhändigen hat (vgl. auch Kapitel Datenschutz).

Urteil EVG v. 9. Okt. 2001, K 34/01. Verhältnismässigkeitsprüfung bei der Datenherausgabe obliegt dem Krankenversicherer und nicht dem Leistungserbringer (vgl. auch Kapitel Datenschutz).

Tätigkeit bzw. Aufgaben

Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im Rahmen der Leistungserbringung, WZW	Überprüfen der Erfüllung der Bedingungen der SL (v.a. Limitationen), der AL und der MiGeL / Überprüfen der Bedingungen, die an Leistungen genannt werden in KLV, v.a. Anhänge 1 und 1a / Überprüfen der Bedingungen, die an Leistungen genannt werden in KVV, v.a. Art. 71 a-d / Überprüfen des Settings der Leistungserbringung, d.h. ambulant oder stationär (siehe auch Spitalbedürftigkeit, Rehabilitation.
Konfliktfälle	Werden häufig dem VA zur Begutachtung vorgelegt. So steht er oft als Mediator (und manchmal auch als Puffer) an vorderster Front, obwohl er de iure keine Entscheidungskompetenz hat. Er gibt dem Versicherer, dessen Rechtsdienst bzw. Leistungsabteilung dann rechtsgültig entscheidet, lediglich Empfehlungen ab (welche sich dann de facto häufig als Entscheid herausstellen)..Zunehmend werden in im Anhang 1, KLV, aufgeführten Entscheiden des BAG resp. in einer Limitatio in der SL zwingend eine Konsultation des VA durch den Versicherer gefordert, nicht mehr wie in früheren Jahren eine Bewilligung des VA. Welche Funktion auch immer der VA hat, ob in der OKP, in einer andern Sozialversicherung oder im VVG: eine conditio sine qua non ist eine gute Kommunikationsfähigkeit.
Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit	Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit (AUF) gehört zu den Grundaspekten der Versicherungsmedizin. Sie findet bei Krankenversicherern statt (Taggeldversicherungen nach KVG und VVG), bei Privatversicherern (UVG, Todesfallrisiko- und Erwerbsunfähigkeitsversicherung, BVG), Suva, MV wie auch der IV. Die Beurteilung der AUF ist deshalb auch ein versicherungsmedizinisches Querschnittthema. Oft sind Heilbehandlungen mit AUF verbunden.
Beurteilung strittiger Fälle	Manchmal haben Grundversicherte Anrecht auf Leistungen anderer Versicherer und Sozialversicherer (UVG, Arbeitslosenversicherung, IV, Haftpflichtversicherung). In Zweifelsfällen klärt der VA den Kausalzusammenhang ab und ermöglicht somit eine korrekte Handhabung der Leistungspflicht.
Beurteilung der Notwendigkeit für Übergangspflege, Rehabilitation inkl. Setting, Kuraufenthalte	Nebst dem Einweisungsgrund sind immer auch die Komorbidität und das soziale Umfeld zu beachten. Häufig sind Fälle, wo eine solche Hospitalisierung lediglich ein Befreiungsschlag eines betreuenden Arztes ist, im Gespräch dann gut einfühlbar. Bei ambulanten und teilstationären Spitalaufenthalten kommt es leicht zu Tarifproblemen. Das Anstreben einer stationären Therapie aus rein tariflichen Gründen (beim allgemeinversicherten Patienten durch den Versicherer, beim privatversicherten durch den Leistungserbringer) ist ein volkswirtschaftlicher Unsinn und daher zu verhindern. Der VA soll sich bei solchen Fragen aber immer auf den medizinischen Aspekt des Problems beschränken (was generell zu gelten hat). Die Frage, ob eine Leistung angemessen oder zweckmässig ist, hängt stets von der klinischen Situation ab. Besondere Aufmerksamkeit ist in jedem Fall der unnötigen Kumulierung aller möglichen Untersuchungen zu schenken, besonders wenn daraus keine diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen hervorgehen. Die wzw-Kriterien sind voneinander gegenseitig abhängig. Aufgrund der Vorschriften des KVG stellen sich nach wie vor die Fragen "wie viel", "wie lange", "bei welchem Sachverhalt" und allenfalls "durch wen". Bei jedem Problem stehen Rationalisierung und Rationierung im Hintergrund.
Weisungsbefugnis des VA	Der VA im KVG hat gegenüber dem Leistungserbringer keine Weisungsbefugnis. Er darf nicht in die Behandlung eingreifen resp. die Behandlung selbst übernehmen (BGE 127 V 43).
Herausgabe von Akten an den VA	Der VA bestimmt, welche Akten ihm zur Verfügung zu stellen sind (BGE 130 V 464). Er muss dies auch nicht begründen (BGE 133 V 359). Der Leistungserbringer ist im Rahmen von Art. 57, Abs. 6 KVG von seiner Geheimhaltungspflicht entbunden. Eine Einwilligung des Patienten ist deshalb auch in der OKP nicht notwendig. Selbstverständlich kann es opportun sein, bei einer Anfrage eine kurze Begründung zu liefern wie sich auch auf das Notwendige zu beschränken. Verweigert ein Versicherter die Herausgabe der Akten an den VA, so riskiert er damit die Zahlungsverweigerung des Versicherers, da dieser die wzw-Kriterien u.U. nicht überprüfen kann.
Beweisrecht und Akteneinsichtsrecht	Vertrauensärztliche Stellungnahmen haben Begutachtungsfunktion. Sie haben den gleichen Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten eines UVG-Versicherers. Ihnen kommt gegenüber den Leistungserbringern ein vergleichsweise stärkeres Gewicht zu. Sie unterliegen dem integralen Akteneinsichtsrecht der Versicherten. Ein Auskunftsrecht seitens des behandelnden Arztes besteht hingegen nicht.\|
Kommunikation zwischen VA und Leistungserbringer	Führt eine Empfehlung des VA zu einem ablehnenden Entscheid des Versicherers, so soll der VA für eine persönliche Kontaktaufnahme zur Verfügung stehen (siehe auch ""KKA/SGV: Empfehlung zur Kommunikation zwischen behandelndem Arzt und Vertrauensarzt").. Wünschbar wäre auch, wenn der Versicherer die Empfehlung des VA einer Ablehnung resp. Verfügung beilegen würde.
Risikobeurteilung	Durch den Aufnahmezwang gibt es in der Krankenpflege-Grundversicherung nach KVG (OKP) keine Risikobeurteilung. Dies im Gegensatz zum Zusatzversicherungsbereich nach VVG. Während die Arbeit im Heilkostenbereich logischerweise vom gleichen VA für beide Versicherungszweige ausgeführt wird, soll die Risikoselektion im Underwriting der ZV personell abgetrennt werden (siehe VA im VVG).
VA im VVG	Durch den Umstand, dass praktisch alle Krankenversicherer auch Zusatzversicherungen (ZV) nach VVG anbieten, ergibt sich, dass die Vertrauensärzte zumeist auch im VVG tätig sind. Aus praktischen Gründen muss dies auch so sein. Gemäss EDÖB ist lediglich im Underwriting (Risikoselektion in der ZV), nicht aber im quasi normalen Tagesgeschäft, eine Trennung zwingend gefordert. Siehe dazu auch insbesondere Exkurs 3 im Kapitel Datenschutz. Wollte man die beiden Bereiche KVG und VVG innerhalb der gleichen Versicherung trennen, ergäbe dies einen unerwünschten Zusatzaufwand, indem z.B. bei einem Gesuch für einen Rehabilitationsaufwand 2 Vertrauensärzte dieselbe Frage zu behandeln hätten.

2. Arzt im Medizinischen Dienst der Suva

Die Prävention von Unfällen und Berufskrankheiten und die Betreuung und teilweise Behandlung verunfallter bzw. erkrankter Versicherter werden in der Suva durch arbeits- und versicherungsmedizinische Dienste sowie die beiden unternehmenseigenen Rehabilitationskliniken unterstützt. Die Mitarbeitenden dieser medizinischen Bereiche (darunter 150 Ärztinnen und Ärzte) arbeiten eng mit den Leistungserbringern zusammen. Als Trägerin der sozialen Unfallversicherung verfügt die Suva seit ihrer Gründung im Jahre 1918 über einen eigenen ärztlichen Dienst. War zunächst die Prüfung der natürlichen Kausalität zwischen einem Unfallereignis und einer gesundheitliche Beeinträchtigung die Hauptaufgabe der Suva-Ärzte, so hat sich deren Tätigkeitsspektrum seither wesentlich erweitert. Heute unterstützen sie das Schaden- und Wiedereingliederungsmanagement umfassend.

Die Kreisärzte des Agenturärztlichen Dienstes der Versicherungsmedizin untersuchen Patienten und beurteilen deren funktionelle Fähigkeiten. Sie beraten Case Manager und Sachbearbeitende in medizinischen Belangen und wirken bei der Koordination medizinischer Massnahmen mit. Die dem Versicherungspsychiatrischen Dienst zugehörigen Fachärzte führen Patientenexplorationen durch und unterstützen die Reintegration von Patienten mit psychischen Problemen. Im Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin werden spezielle medizinische Fragestellungen durch Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen wie Orthopädie, Chirurgie, Neurologie, Ophthalmologie und ORL vertieft und wenn nötig interdisziplinär bearbeitet. Seit der Integration der Militärversicherung (MV) in die Suva steht innerhalb der Versicherungsmedizin eine spezielle Medizinische Fachstelle der MV für Fragen im Zusammenhang mit Gesundheitsschäden, die gemäss dieser Sozialversicherung abgewickelt werden, zur Verfügung. Die Ärzte der Suva-Versicherungsmedizin sind in der Regel vollamtlich angestellt. Neben einem Facharzttitel in einer klinischen Disziplin verfügen sie über eine fundierte Weiterbildung auf dem Gebiet der Versicherungsmedizin. Die Suva-Ärzte üben im Rahmen ihrer Tätigkeit für Sozialversicherungen eine amtsärztliche Funktion aus. Ihre Glaubwürdigkeit basiert auf ihrer hohen Fachkompetenz sowie ihrer Unabhängigkeit und Unparteilichkeit. Ihre medizinische Expertenfunktion üben sie ohne fachbezogene Instruktionen aus.

Die Ärzte des Arbeitsmedizinischen Dienstes bearbeiten hauptsächlich Fragen im Zusammenhang mit der Verhütung und Abklärung von Berufskrankheiten. Sie untersuchen, beurteilen und beraten Arbeitnehmer und führen im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge Betriebsbesuche durch.

3. Beratender Arzt der Privatversicherer

Die Tätigkeit als Beratender Arzt beim Privatversicherer kann nicht global abgehandelt werden, zumal auch keine klare Definition besteht.

Das konkrete Arbeitsfeld ergibt sich aus den unterschiedlichen Branchen der Versicherungen:

Sozialversicherungsbereich:

Unfallversicherung (UVG)
Pensionskasse (BVG)

Privatversicherungsbereich (VVG):

Krankentaggeld
Haftpflichtversicherung (z.B. Motorfahrzeug-, Produkte- und Arzthaftpflicht)
Todesfallrisiko- und Erwerbsunfähigkeitsversicherungen (sog. Lebensversicherung)
Unfallversicherung

Bei den verschiedenen Bereichen gilt es zudem zu unterscheiden zwischen Risikoprüfung (Underwriting) und Schadensbearbeitung (Claims).

Das Anforderungsprofil unterscheidet sich nicht grundsätzlich von demjenigen des VA im KVG.

Aufgaben der beratenden Ärzte (unterschiedlich je nach Versicherung), die aufgrund ärztlicher Berichte oder medizinischer Gutachten erfolgen

Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit
Beurteilung der Leistungspflicht
Beurteilung der natürlichen Kausalität
Beurteilung des Integritätsschadens
Beurteilung des Versicherungsrisikos

Oftmals werden die Ärzte von den Versicherern auch mit der Optimierung interner Schadensprozesse beauftragt (Priorisierung, Fallsteuerung), sie können dort auch im Rahmen des internen Case Management eine Rolle spielen. Im reinen UVG-Geschäft unterscheidet sich die Tätigkeit kaum von derjenigen eines Suva-Kreisarztes. Die Gesetzlichen Grundlagen sind dieselben. Die gesetzlichen Vorschriften bezüglich Datenschutz unterscheiden sich in den verschiedenen Branchen sehr: Dies gilt insbesondere im VVG und UVG. Der beratende Arzt muss die Unterschiede kennen und im Kontakt nach aussen (Leistungserbringer, Versicherte) berücksichtigen. Wesentlich ist, dass er nicht den gleichen Regeln unterstellt ist wie der VA im KVG, was insbesondere dem durchschnittlichen Leistungserbringer im Allgemeinen nicht bekannt ist.

4. RAD – Arzt

Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) ist das medizinische Kompetenzzentrum der IV-Stelle. RAD-Ärzte verfügen neben ihrer fachärztlichen Kompetenz über vertiefte Kenntnisse im Bereich der schweizerischen Sozialversicherung und der sich dazu fortlaufend entwickelnden Rechtsprechung. Sie geben ihre Beurteilungen zuhanden der IV-Stelle ab, primär unter dem Aspekt der beruflichen (Wieder-) Eingliederung. Dabei achten sie sowohl auf die noch vorhandenen Ressourcen einer versicherten Person als auch auf deren gesundheitliche Einschränkungen. Aus der Abklärung wird die Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit und in angepassten Verweistätigkeiten abgeleitet.

Die Abklärungswege des RAD-Arztes dazu sind primär das Aktenstudium der bereits eingeholten medizinischen Berichte, im Weiteren die Mitwirkung bei Eingliederungsbesprechungen, telefonische oder schriftliche Rückfragen bei den behandelnden Ärzten, interdisziplinäre Fallbesprechungen, eigene RAD-Untersuchungen oder externe Gutachten.

Weitere Aufgaben der RAD-Ärzte sind die Beurteilungen des Anspruchs auf Hilfsmittel und die Beurteilung der Hilflosigkeit. Bei Kindern und Jugendlichen gehört auch die Abklärung von Geburtsgebrechen und Leistungen der IV für medizinische Massnahmen dazu.

Die RAD-Ärztinnen und -Ärzte stehen einerseits in engem Kontakt zu verschiedenen Abteilungen der IV-Stelle, inklusive Juristinnen und Juristen, mit dem Ziel, nachvollziehbar die medizinischen Gegebenheiten in eine versicherungsmedizinisch korrekte und für den medizinischen Laien verständliche Darstellung zu bringen. Andererseits sind sie Ansprechpartner für die behandelnden Ärzte, die aus ihrer Sicht manchmal Beurteilungen der RAD und Entscheide der IV nicht nachvollziehen können. Dieses Spannungsfeld und diese vielseitigen Kontakte machen die Tätigkeit in einem RAD interessant.

Wichtig: Der RAD legt keine Renten oder andere Leistungen der IV fest. Er beurteilt primär das Ressourcenprofil, die Arbeitsfähigkeit und die medizinische Prognose. Die resultierenden Leistungen werden von der IV-Stelle festgelegt. Sie sind neben den gesundheitlichen Aspekten von zahlreichen nicht-medizinischen Faktoren abhängig.

5. Arzt einer polydisziplinären medizinischen Gutachterstelle

Polydisziplinäre Gutachten für IV-Stellen dürfen nur an Institute vergeben werden, die mit dem Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) eine Vereinbarung eingegangen sind (Art. 72bis IVV). An einer polydisziplinären Gutachterstelle werden Abklärungen in mindestens drei verschiedenen Fachdisziplinen durch Fachärzte durchgeführt. Diese haben sich darauf zu einigen, welche Tätigkeiten der betroffenen Person unter Berücksichtigung aller Einschränkungen in welchem Ausmass zumutbar sind. Das Gutachterteam ist keiner Weise fachlichen Weisungen des BSV unterworfen und erstattet seine Gutachten nach bestem Wissen und Gewissen. Die Institutionen können ausserhalb der Vereinbarung mit dem BSV ihre Dienstleistungen auch anderen Auftraggebern (z.B. privaten Versicherungen, Suva, Gerichten) anbieten.

6. Beratender Arzt im Underwriting der Lebensversicherer (VVG)

Die Tätigkeit als Arzt im Underwriting für Todesfallrisiko- und Erwerbunfähigkeitsversicherungen (sog. Lebensversicherungen) unterscheidet sich grundsätzlich von derjenigen des VA im KVG. Der beratende Arzt amtet in aller Regel als medizinscher Dolmetscher für den Underwriter hat. Der Antragsteller entbindet mit dem Antrag alle bisherigen behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber der Versicherung. In aller Regel stehen deshalb alle -allenfalls auch explizit an den beratenden Arzt gerichteten - Informationen, selbst wenn sie als besonders heikel bezeichnet werden müssen, auch dem Underwriter zur Verfügung.

7. Vertrauensarzt für Firmen

Es handelt sich zumeist um Funktionen im Taggeldbereich, d.h. vorwiegend Beurteilung von AUF-Zeugnissen. Gesetzliche Regeln oder Verordnungen existieren bisher nicht. Firmen, die einen eigenen VA bestimmen, sollten in den Arbeitsverträgen ihrer Angestellten die Funktion des Vertrauensarztes, die Auskunftspflicht ihm gegenüber und insbesondere die Behandlung von sensiblen Akten regeln. Bewährt hat sich die Abmachung, dass sich der VA einerseits verpflichtet, absolut keine vertraulichen resp. sensiblen Daten an den Auftraggeber weiterzugeben und sich andererseits nur zur Berechtigung der AUF (Umfang, Dauer) äussert. Auf der andern Seite soll der Arbeitnehmer bereits im Arbeitsvertrag verpflichtet werden, sich im Fall von AUF vom VA der Firma beurteilen zu lassen und dafür seine behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht ausschliesslich gegenüber dem VA zu entbinden. So gesehen hat ein VA einer Firma noch eine strengere Filterfunktion als z.B. ein VA im KVG. Häufig hat er eine eigentliche Mediator-Funktion.

Dr. med. Jürg Zollikofer
April 2019