Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

Empfehlungen der Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaften (KKA) und der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) zur Kommunikation zwischen behandelndem Arzt und Vertrauensarzt

Hintergrund

Für Vertrauensarzt und behandelnden Arzt liegt der Fokus auf einer adäquaten ärztlichen Behandlung. Die medizinische Beurteilung, ob eine zu erbringende oder erbrachte Leistung vom Versicherer zu übernehmen ist , entspricht dabei meist der gemeinsamen Interessenlage.

Die behandelnden Ärzte (BAe) bemängeln die oft mangelhafte Qualität ablehnender Entscheide der Versicherer und die schwierige Erreichbarkeit des zuständigen Vertrauensarztes (VA) für einen direkten fachlichen Austausch. Während die Arbeit der Vertrauensärzte (VAe) durch mangelhafte Kostengutsprache-Gesuche der BAe erschwert sein kann, beklagen diese unnötige und zu wenig kompetente Anfragen der Versicherer.

Die Vorstände der SGV und der KKA haben im Februar 2017 als Maßnahme zur Verbesserung der gegenseitigen Verständigung die nachfolgenden Empfehlungen verabschiedet. Sie sollen die Arbeit der VAe und der BAe günstig beeinflussen.

Berichtsanfragen der Versicherer

Die Versicherer fordern in der Regel via ihre Leistungsabteilungen Berichte von behandelnden Ärzten an. Die Versicherer sind darin autonom. Sie entscheiden, in welchen Fällen sie Anfragen lancieren, um so ihre Pflicht zur Leistungsüberprüfung wahrzunehmen. Verlangte Berichte werden vom BA häufig als unnötig oder gar schikanös empfunden.

Berichtsanfragen werden nicht vom VA, sondern üblicherweise von der Leistungsabteilung des Versicherers verfasst und enthalten oft standartisierte Fragestellungen.

Fazit: Falls der behandelnde Arzt der Ansicht ist, die erhaltene Berichtsanfrage sei nicht zielführend, so hat er sich deshalb ausschließlich an die anfragende Stelle der Versicherung und nicht an den vertrauensärztlichen Dienst (VAD) zu wenden.

Ablehnende Leistungsentscheide

Diese erfolgen ausschließlich durch die Leistungsabteilung der Versicherung, teilweise in individueller, teilweise in normierter Korrespondenz. Wieweit ein ablehnender Entscheid auch transparent dargestellt wird und ob daraus ersichtlich ist, ob und in welcher Art und Weise der VA mitbeteiligt war, ist ein weiterer Problemkreis.

Gemäss Art. 57, KVG, berät der VA den Versicherer. Er hat keine Entscheidungskompetenzen. Ein typisches Beispiel im vertrauensärztlichen Alltag ist, den Versicherer bezüglich der Erfüllung einer Limitatio zu beraten. Sind die Limitatio-Kriterien nicht erfüllt, so hat der VA das dem Versicherer aufzuzeigen. Wird in einem solchen Fall in einer Ablehnung erwähnt, diese erfolge „nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt“, so ist das unpräzise. Präzise wäre das Aufzeigen der Limitatio, der Hinweis auf die Beratung des VA und den daraus seitens Leistungsabteilung gefolgerten Entscheid, die Leistungspflicht zu verneinen. Eine Verkürzung auf die Formulierung „Ablehnung erfolgt nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt“ führt zu falschen Schlüssen.

Bevor eine Rücksprache mit dem VA gefordert wird, soll sich der BA zuerst vergewissern, weshalb eine Ablehnung erfolgt ist. Liegen die Ablehnungsgründe auf formaler Ebene, so bringt eine Rücksprache mit dem VA nichts im Hinblick auf eine gewünschte Änderung des Entscheides des Versicherers. Die Ablehnung einer Leistung ist ein formaler Vorgang. Bevor bei Nichteinverständnis oder Nichtverstehen interveniert wird, empfiehlt es sich, sich über die genauen Gründe für die Ablehnung ein Bild zu machen. Hierfür bedarf es primär der transparenten Kommunikation von Seiten der Leistungsabteilung.

Primärer Ansprechpartner ist der Versicherer, da dieser den Leistungsentscheid trifft.

Falls sich hingegen eine Ablehnung einer Leistung resp. eines Kostengutsprache-Gesuches aus Gründen der WZW-Beurteilung (Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit im therapeutischen Quervergleich) transparent auf eine VA-Beurteilung stützt, so empfehlen wir, dass eine Rücksprache mit dem zuständigen VA ermöglicht wird. Die Erreichbarkeit innert nützlicher Frist von VA wie auch BA soll gewährleistet sein.

Fazit: eine beidseitige Rücksprache soll ermöglicht werden, sofern der Entscheid seine Ursache in einer ablehnenden Empfehlung des VA hat. Falls hingegen eine übergeordnete Leistungsnorm der Ablehnungsgrund ist, so macht eine Rücksprache mit dem VA keinen Sinn, da der Versicherer in diesem Fall aus formalen Gründen keine Leistung ausrichten kann. Der Versicherer soll dann die formalen Gründe transparent aufführen.

Auskunftsrecht seitens des behandelnden Arztes

Ein solches besteht nicht, weder gegenüber der Versicherungsadministration, noch gegenüber dem VA, ausgenommen, wenn eine persönliche vertrauensärztliche Untersuchung der versicherten Person erfolgt (Art. 57, Abs. 6 KVG).

Die versicherte Person selbst hat hingegen das Recht auf Auskunft bzw. Akteneinsicht. Nur sie ist auch beschwerdelegitimiert. Der behandelnde Arzt kann sich von der versicherten Person ermächtigen lassen, direkt Auskünfte beim Versicherer einzuholen.

Fazit: der BA hat kein Recht auf Auskunft resp. das Einholen einer beschwerdefähigen Verfügung, es sei denn, die versicherte Person bevollmächtigt ihn dazu.

Die wichtigsten Punkte im Überblick

  • Berichte werden in aller Regel von der Versicherungsadministration eingeholt. Allfällige Rückfragen sind an diese Stelle zu richten.
  • Bei einer Leistungsablehnung ist zuerst festzustellen, aus welchen Gründen diese erfolgt ist, damit bei Rückfragen gezielter vorgegangen werden kann. Hierfür sollen Ablehnungen transparent begründet werden. Eine Rücksprache mit dem VA macht keinen Sinn, wenn eine Ablehnung ihren Grund in einer Verordnung oder einem Gesetz hat.
  • Der VA berät den Versicherer, er hat keine Entscheidungskompetenz. Bestimmt eine Norm wie z.B. eine Limitatio oder ein fehlender Tarif eine Ablehnung, so hat der VA selbst bei medizinischer Nachvollziehbarkeit nicht die Kompetenz, der Kassenadministration die Kostenübernahme zu befehlen. Die Behandlung ist eine Frage der Medizin, die Leistungsübernahme eine solche des geltenden Rechts.
  • Der BA hat keinen gesetzlichen Anspruch auf Rücksprache mit dem VA. Hingegen empfehlen wir, dass im Bedarfsfall dann eine Rücksprache ermöglicht wird, wenn eine Ablehnung nachvollziehbar aufgrund einer vertrauensärztlichen Beurteilung erfolgt ist.
  • Bei Berichtsanfragen seitens der Versicherer wird meist ein Retourcouvert an den vertrauensärztlichen Dienst beigelegt. Der Bericht gelangt so zu diesem.
  • Kostengutsprache-Gesuche sind konzis und vollständig zu formulieren. Rückfragen oder auch unnötige Ablehnungen können so reduziert werden. Sie sind generell mit direkter Tel-Nr und Mail-Adresse des beantragenden Arztes zu versehen. Kostengutsprache-Formulare, wie sie für die verschiedensten Leistungen auf der Website der SGV zu finden sind, erleichtern dem BA wie dem VA die Arbeit.

Siehe auch Begleittext für SÄZ

Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 2017/1516

Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

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