Im Rahmen einer stationären Massnahme muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nur stationär durchgeführt werden können.
Die stationäre Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mittels interprofessioneller Maßnahmen ausgerichtet.
Erholungskuren dagegen dienen ohne besondere Pflege- oder Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten.
Gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem Akut-Tarif, solange der Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Pflege-Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Siehe BGE 124 V 362.
Im Rahmen einer stationären Maßnahme muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder eine medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Leistungspflicht für einen sachlich gerechtfertigten Heilanstaltsaufenthalt besteht auch dann, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht nur eine ärztliche Behandlung, sondern auch lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert. Die Intensität der ärztlichen Behandlung, welche die Krankheit eines Versicherten verlangt, ist zur Rechtfertigung einer stationären Rehabilitation nicht alleiniges Entscheidungskriterium. Entscheidend ist, ob aufgrund der Schwere des Leidens und der Erfolglosigkeit trotz weiterhin bestehendem Rehabilitationspotential und -Fähigkeit der während einer längeren Zeit vorgenommenen konsequenten ambulanten Behandlung eine Notwendigkeit zur Hospitalisierung gegeben ist. Siehe BGE 126 323, 120 V 200.
Akutgeriatrie | Geriatrische REHA | Übergangspflege | |
Verbreitung | In vereinzelten Spitälern der Schweiz | Kantonal verschieden: findet sich oft in Kantonen ohne Akutgeriatrie | Ambulant oder in Pflegeheim, um Übergang vom Akut-Spital und Rückkehr nach Hause abzufedern |
Wohnortsnähe | Akutgeriatrie ist Teil der Akutsomatik und i.d.R. wohnortsnahe | Findet sich in Kantonen ohne Akutgeriatrie und oft wohnortsfern | wohnortsnahe |
Eintrittskriterien | via Akutspital, Pflegeheim oder von zuhause | ältere Menschen i.a. 70+ | Multimorbidität, "Gebrechlichkeit" | auch von zuhause | ältere Menschen, i.a. 70+ | Multimorbidität | nur via Akutspital | altersunabhängig | Pflegebedarf |
Finanzierung | OKP | OKP | Patient zahlt Kost und Logis selber! |
Aufenthaltsdauer | gemäss Kostengutsprache | gemäss Kostengutsprache | 2 Wochen |
Infrastruktur | entspricht Akutspital | Infrastruktur REHA-Klinik | Pflege 24/24h |
Zur Rehabilitations-Institution bei Hüft- oder Knieoperationen gibt es Empfehlungen der SGV
in Rehabilitations-Klinik (KVG-Pflichtleistung) | Rehabilitation im Kurhaus oder Badekur (Hotellerie keine Pflichtleistung, evtl. Leistungen aus VVG | ambulante Nachbehandlung (Physiotherapie) |
beidseitiger Eingriff / postoperative Komplikationen (z. B. St. n. Luxation, Trochanter Abriss, Fraktur, Embolie) / Wundheilungs-Störungen / Ko-Morbidität (z. B. schwere Diabetes mellitus, Morbus Parkinson, myfaszinale Schmerz-Syndrome, Polyarthrosen, Wirbelsäulenleiden, Arthritiden) / hohe Sturzgefahr / Alter > 85-80 Jahre (relatives Kriterium) / bei Knieoperationen: verzögerte Kniemobilität | fehlende Selbständigkeit / ungünstige Wohnverhältnisse (z. B. viele Treppen, kein Lift) / alleinstehend / keine Physiotherapie in der Nähe | komplikationsloser Verlauf / keine relevanten Begleiterkrankungen / gute Selbständigkeit / intaktes soziales Umfeld / gute Wohnverhältnisse / Physiotherapie in der Nähe / Alter < 70-75 Jahre (relatives Kriterium) |
Zur Rehabilitations-Institution bei Rückenoperationen gibt es Empfehlungen der SGV (stationär in eine REHA-Klinik, Rehabilitation im Kurhaus bzw. Badekur und ambulant zuhause).
in Rehabilitationsklinik (KVG-Pflichtleistung | Rehabiliation im Kurhaus oder Badekur (Hotel keine Pflichtleistung, evtl. Leistungen aus VVG | ambulante interprofessionelle Rehabilitation (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychologie, Neuropsychologie, Sozialdienst oder Ernährungsberatung) | ambulante Nachbehandlung (Physiotherapie, evtl. Ergotherapie) |
Spital-Bedürftigkeit vorliegend | keine Spital-Bedürftigkeit vorliegend (Nachbehandlung mit einfachen Hilfeleistungen notwendig) | interdisziplinäre Nachbehandlung von zu Hause aus | monodisziplinäre Nachbehandlung von zu Hause aus |
aufwändige Eingriffe (Dekompression und Stabilisierung) | mässig aufwändige Eingriffe | Routine-Eingriffe | Routine-Eingriffe |
schwerwiegende peri- oder postoperative Komplikationen / erhebliche Sturzgefahr | einfache postoperative Komplikationen | ||
Wundheilungs-Störungen | geringe Wund-Heilungsstörungen | ||
grössere Defizite in den ADL | kleine Defizite in den ADL | kleine Defizite in den ADL | kleine Defizite in den ADL |
funktionell relevante neurologische oder rheumatologische Defizite | geringe neurologische oder rheumatologische Defizite (funktionell nicht relevant) | geringe neurologische oder rheumatologische Defizite | |
Ko-Morbiditäten +++ | Ko-Morbiditäten ++ | Ko-Morbiditäten + | |
Wohn- und soziale Situation + | Wohn- und soziale Situation ++ | ||
Alter +++ | Alter +++ | ||
Dauer 2-4 Wochen | Dauer 2-3 Wochen | Dauer nach Bedarf | Dauer nach Bedarf |
78j. Patient mit M. Parkinson, Sturzneigung, kognitiven Defiziten und chronischen Rückenschmerzen erleidet eine Schenkelhalsfraktur. Er wird orthopädisch versorgt mit einer Hüft-TP. Erfahrungsgemäß kann dieser multimorbide Patient nicht direkt nach Hause und braucht eine Form von Nachsorge über etliche Wochen.
Was ist die geeignete Einrichtung für ihn?
78j. Patient, ehemals Bergführer, mit medikamentös kontrollierter Hypertonie, beklagt eine zunehmende Einschränkung der Gehstrecke mit Knieschmerzen rechts. Aus der Vorgeschichte ist eine Tibiaplateau-Fraktur (rechts) vor Jahrzehnten bekannt. Der Orthopäde diagnostiziert eine (posttraumatische) Gonarthrose und empfiehlt eine elektive Knie-TP, welche komplikationslos durchgeführt wird. Der Patient wohnt ländlich, d.h. das EFH ist schlecht mit ÖV erschlossen und es gibt viele Treppenstufen zum und im Haus.
Was ist die beste Einrichtung für ihn?
52j. Patient mit Multipler Sklerose (MS) ist knapp noch gehfähig am Rollator. Er beklagt seit 3 Tagen ein dumpfes Schmerzgefühl im Unterbauch, er bekommt Fieber und die Gehfähigkeit nimmt drastisch ab. Er wird wegen einer Peritonitis auf der medizinischen Abteilung des nächsten Bezirksspitals hospitalisiert. Unter Rocephin® klingen die Infekt-Parameter ab, aber die Gehfähigkeit erholt sich nur marginal. Die Familie kann den Patienten noch nicht nach Hause nehmen.
Was ist die geeignete Einrichtung für ihn?
78j. übergewichtige Witwe mit medikamentös kontrolliertem Diabetes mellitus Typ 2 und einer arteriellen Hypertonie war bis jetzt selbständig in ihrem Haushalt. Sie sitzt etwas abrupt ab und verspürt einen "Zwick" im Rücken. Am nächsten und übernächsten Tag sind die Rückenschmerzen stärker und Panadol® hilft nicht mehr. Der Hausarzt macht ein Röntgenbild und sieht eine LWK-3-Kompressionsfraktur, die er als Osteoporose-Folge und Erklärung für die Schmerzen interpretiert. Er macht verschiedene Laboranalysen im Zusammenhang mit Osteoporose und leitet erste vorbeugende Massnahmen ein. Das verschriebene Tramal® hilft ebenfalls ungenügend. Die Patientin ist erheblich beeinträchtigt in der Haushaltführung und muss davon entlastet werden. Der Patientin schwebt eine Behandlung mit Thermalwasser vor, da früher das Thermalwasser bei Rückenschmerzen ihr und ihrem Mann immer gut geholfen habe.
Was ist die beste Einrichtung für sie?
Erweisen sich im Anschluss an den stationären Aufenthalt dahingegen ausschliesslich Leistungen der Übergangspflege als notwendig, ohne aber die Anwesenheit einer Ärztin oder eines Arztes zu erfordern, so ist eine Behandlung ausserhalb des Spitals im Sinne von Art. 25a KVG angezeigt. Der Begriff der Übergangspflege findet an der Schnittstelle von Spital und Spitex bzw. Spital und Pflegeheim seine Anwendung. Die Leistungen der Übergangspflege werden maximal für zwei Wochen nach einem Akutspitalaufenthalt nach den Regeln der Spitalfinanzierung vergütet. Sie müssen im Spital ärztlich verordnet werden.
Der aktuelle gesundheitliche Zustand der Patienten ist somit ausschlaggebend bei der Frage, in welchem Rahmen sie mit welchen Methoden zu behandeln sind. Während die Pflegemethodik bei der Übergangspflege im Setting des Akutspitals oder im Setting des Pflegeheims sehr ähnlich ist, unterscheiden sich die Patienten sehr durch ihren unterschiedlichen medizinischen und therapeutischen Bedarf.
Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte
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