Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

Angiologie

Unter Angiologie (Gefässkunde) versteht man die internistische Subspezialität, die sich mit Erkrankungen der Arterien, Venen und Lymphgefässe befasst. Die Angiologie im engeren Sinn ist für den Vertrauensarzt im Allgemeinen unproblematisch, insbesondere was die Arterienleiden betrifft. Hier werden in der Angiologie auch die chirurgischen Aspekte, namentlich die Behandlung der Varikose, subsumiert.

Im medizinischen Alltag wird bisweilen alles, was an den Beinen stört, unter dem Begriff «Beinleiden» zusammengefasst. Zu diesen gehört neben der Varikose und dem Lymphödem auch das Lipödem Bei diesem handelt es sich allerdings nicht um ein Gefässleiden, sondern um eine Störung der Verteilung und der Menge des Unterhaut-Fettgewebes vor allem der unteren Extremitäten bei Frauen, die mit Schmerzen und mechanischen Problemen einhergehen kann (http://dx.doi.org/10.12687/phleb2313-4-2016). Von etwas molligen Beinen zu einem leichteren Lipödem gibt es fliessende Übergänge (cave ästhetische Begehrlichkeiten). Auch kann konkomittierend ein wirkliches Lymphödem vorkommen. Differentialdiagnostisch sind alle Formen des Ödems (phlebogen, renal, kardial) auszuschliessen.

Varikose

Im Bereich der Venenleiden besteht eine Grauzone zwischen pathologischen Zuständen mit Krankheitswert und solchen, die lediglich von ästhetischer Bedeutung sind. Zur Abgrenzung medizinisch indizierter Eingriffe von ästhetisch motivierten Behandlungen kann gemäss Urteil KV.2004.00107 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich die Stellungnahme der Schweizerischen Gesellschaft für Phlebologie und der Union Schweizerischer Gesellschaften für Gefässkrankheiten (Schweiz. Ärztezeitung 2004;85:2070-2071) herangezogen werden. Dieser zufolge ist vor jeder Therapie von Varizen eine vollständige phlebologische Abklärung bestehend aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Doppler- und/oder Duplexsonographie vorzunehmen. Venenabschnitte, die sonographisch einen Reflux aufweisen, können zu medizinischen Störungen führen, weshalb eine medizinische Behandlung grundsätzlich indiziert ist. Die erwähnten Unterlagen sind unbedingt präoperativ dem Vertrauensarzt vorzulegen. Suffiziente Venenabschnitte oder Besenreiser sind demgegenüber höchstens ausnahmsweise für Beschwerden verantwortlich und verursachen keine trophischen Störungen. Ihre Behandlung ist aus streng medizinischer Sicht nicht gerechtfertigt, weshalb es sich dabei normalerweise um ästhetische Behandlungen handeln dürfte.

Varizen mit Krankheitswert werden chirurgisch oder mit Methoden, die durch Applikation von Laserlicht oder Radiowellen zu einer Hitzekoagulation der Varizen führen, angegangen. Die endovenöse Thermo-Ablation von Varizen durch Fachärzte, die über den Fähigkeitsausweis „endovenöse thermische Ablation von Stammvenen bei Varikose“ verfügen, ist Pflichtleistung (Anhang 1 KLV) Sie ist für die Patienten weniger belastend als das konventionelle Stripping, kann fast immer ambulant durchgeführt werden und hat eine geringere postinterventionelle Morbidität.

Die chemische Sklerosierung von Varizen sollte den Verdacht auf eine der Ästhetik dienende Behandlung wecken. Allerdings können - insbesondere mit der Schaumsklerosierung - auch bei Varizen mit Krankheitswert gute Resultate erzielt werden. Auch die Indikationsstellung zur Sklerotherapie im Sinne der Behandlung eines Gesundheitsproblems mit Krankheitswert soll auf einer sonographischen Abklärung beruhen.

In jedem Fall ist eine eindeutige anatomisch-funktionelle Diagnose zu fordern. Meist genügt hierzu die einfache Einteilung nach Hach bei Stammvarizen, eventuell ergänzt durch diejenige nach Widmer bei Chronisch Venöser Insuffizienz (CVI). Präziser ist die neuere CEAP-Nomenklatur (https://link.springer.com/article/10.1007/s10354-016-0466-x). C1 gilt dabei in der Regel als ästhetisches Problem (Besenreiser und retikuläre Varizen), C2 und höher haben meist Krankheitswert. In sehr seltenen Fällen können Besenreiservarizen behandlungsbedürftig sein (Schmerzen, Blutungsneigung).

Eine korrekte Diagnostik umfasst heute mindestens eine Doppleruntersuchung, besser eine Farbduplex-Untersuchung.

Behandlung von Varizen - ambulant oder stationär?

Anhaltspunkte für die angemessene Behandlungsart und Hospitalisierungsdauer können der Tabelle 1 entnommen werden. Es handelt sich um Richtwerte, die durchaus nicht für alle denkbaren Fälle gelten und die auch nicht von allen Behandelnden so akzeptiert werden.

Tabelle 1: Behandlungsart und Verweildauer in der Venenchirurgie

IndikationBehandlungsartVerweildauer
Crossektomietagesstationär
Venenstammligaturentagesstationär
Phlebektomientagesstationär
Parvastripping einfach, einseitigambulant
Sklerotherapietagesstationär
Crossektomie und Magnastripping einseitig bzw. bei Patienten mit gesicherten Rahmenbedingungen (medizinisch und sozial) sowie vertretbarer Distanz zum Wohnorttagesstationär
Crossektomie beidseits kombiniert mit ein- oder beidseitigem Stammstripping und Phlebektomienstationär3–5 Tage
Crosse-Revisionsoperationstationär3–5 Tage
Endovenöse Thermoablationambulant
Parvastripping beidseitsParvastripping beidseits3 Tage
Parva-Crosse-Revisionstationär3 Tage
Therapieresistentes Ulcus crurisstationärvariabel

Reoperationen sind technisch anspruchsvoller als Erstoperationen. Die Präparation im vernarbten Gewebe birgt ein grösseres Risiko von Blutungskomplikationen. In solchen Fällen ist meist ein stationäres Vorgehen indiziert. In zweifelhaften Fällen lohnt sich bisweilen ein Blick auf den Versicherungsstatus der Patientin.

Lymphgefässsystem - Lymphödem

Das Hauptproblem für den Vertrauensarzt im Rahmen der Lymphologie ist das Lymphödem und dessen Behandlung. Meist geht es darum, ob manuelle Lymphdrainage wirklich den Voraussetzungen des Physiotherapie-Tarifs für die Vergütung der Ziffer 7312 entspricht. Ein weiteres häufiges Problem ist die wirklich notwendige Anzahl von Kompressionsstrümpfen. Bei der Behandlung des Lymphödems spielt die konsequente Kompressionstherapie eine Hauptrolle. Konsequent getragene Kompressionsstrümpfe nützen sich ab. Am Abnützungsgrad der Strümpfe lässt sich ablesen, ob diese wirklich regelmässig getragen werden. Gemäss MiGeL 17.04. siehe MiGeL haben die Versicherten «maximal 2 Paar pro Jahr» zugut. Dies ist meist nicht genug bei der Behandlung des Lymphödems. Anfragen nach Vergütung weiterer Strümpfe sollten in der Regel darum zustimmend beantwortet werden.

Operative Massnahmen kommen nur in seltenen Ausnahmefällen in Frage.

Für weitere Informationen zum Lymphödem siehe Link hier.

Lipödem

Januar 2018, Dr. med. Kurt Urfer

Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

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