SGV Manual

Reviewer: Dr. med. Ursula Schafroth

Generell: Die durchgeführten Therapien sollten im Gesamtkontext betrachtet werden: Welche Behandlung wird von welcher Berufsgruppe durchgeführt? Sind nicht gerechtfertigte Überschneidungen vorhanden? Im Folgenden dazu eine kleine Checkliste mit relevanten Fragen:

a) Ist ein Rehabilitationspotential vorhanden?

Für Physiotherapie: Im Sinne einerim Sinne einer (motorischen) Funktionsverbesserung.

Für Ergotherapie: Im Sinne einer Verbesserung der Funktionalität, z.B. Einüben von umschriebenen ADL-Tätigkeiten.

Ergotherapie: Mit ganz wenigen Ausnahmen (zum Beispiel Handergotherapie bei gewissen Sklerodermieformen ist die Ergotherapie keine Pflichtleistung, wenn es um das Erhalten des Status quo geht (KLV 6, Abs 1a). Eine begrenzte Anzahl Behandlungen im Sinne eines "Wiederholungskurses" kann eine Pflichtleistung sein, um definierte Ziele zu erreichen.

b) Kann ein Heimprogramm durchgeführt werden?

Werden, soweit möglich und zumutbar, Heimprogramme im Sinner einer Übernahme von Eigenverantwortung instruiert und durchgeführt? Erlauben diese eine Ausdünnung der Behandlungskadenz? Je nachdem ist mit dem verordnenden Arzt Kontakt aufzunehmen, damit die WZWkonformität der Behandlung korrekt respektiert wird.

c) Führt eine geringere Therapiefrequenz oder ein zeitweiser Therapieunterbruch zu einer Verschlechterung des Zustands?

Ist diese Begründung mit objektiv messbare Verlaufskriterien belegt oder handelt es sich um eine Hypothese des Leistungserbringers? Je nachdem kann eine Kostengutsprache begründet limitiert oder an Bedingungen geknüpft werden. 

d) Ist eine Erhöhung der Therapiefrequenz bei bestehender Kostengutsprache WZWkonform?

Ein Gesuch um Erhöhung der Therapiefrequenz sollte objektive Verlaufskriterien enthalten. Die Verschlechterung muss medizinisch nachvollziehbar eine Folge der zu geringen Therapiefrequenz sein.

e) Es ist kein Rehabilitationspotential vorhanden, jedoch Ziel ist der Erhalt des Status quo:

Physiotherapie: Dauerkostengutsprachen sind in dieser Situation meistens nicht als WZW-konform erkennbar. Für Versicherte in Institutionen kann die Situation individuell anders sein, je nach Diagnose und Symptomatik. Wertvoll ist, wenn die Übernahme von gewissen Therapieinhalten durch das Pflegepersonal möglicht ist.

Ergotherapie: selten indiziert, eine gute ärztliche Begründung ist hierzu nötig.