35 Ophthalmologie

Update, 3. Auflage, Dezember 08

Rechtliche Grundlagen

KV

KLV, Anhang 1

Kap. 6: Eine grosse Anzahl Leistungen sind hier aufgelistet, inkl. deren Indikation und quantitativer Beschränkung. Diese werden hier, abgesehen von den folgenden kommentierten, nicht wiedergegeben.

Refraktive Chirurgie

Die refraktive Chirurgie bei Ametropien wird von den Krankenversicherungen in der Regel nicht übernommen. Der Leistungsumfang für Sehhilfen findet sich in der KLV, Anhang 2 (MiGeL), Kap. 25.

Ausnahmen werden im Anhang 1, KLV, aufgeführt. Besonders unglücklich ist die Bestimmung, dass Anisometropien ab 3 Dioptrien übernommen werden, sofern eine Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt. Anisometropien verursachen zum Teil bereits ab 2 Dioptrien Differenz-Symptome, während hohe Anisometropien meist keine Beschwerden verursachen, vor allem wenn der Patient daran gewohnt ist. Eine Kontkatlinsenunverträglichkeit ist schwierig zu belegen und in der Regel muss dabei auf die Anamnese abgestützt werden.

Welche Korrekturmethode gewählt wird, ist nicht entscheidend; die Bestimmungen in der KLV, Anhang 1, müssen jedoch berücksichtigt werden.

Zu beachten ist, dass refraktive Eingriffe meist nicht tarifiert sind. Bei Entscheid zur Kostenübernahme sind deshalb die Kosten vorher abzuklären und schriftlich zu fixieren. Ein vergleichender Blick auf die einschlägigen Internetseiten lässt den marktüblichen Preis feststellen. Dabei müssen die diversen Laserkliniken direkt abgefragt werden, da man bei den Suchmaschinen rasch ins Ausland umgeleitet wird. Eine gute Lasikoperation kostet in der Schweiz ca. Fr. 3500.- pro Auge. Wichtig ist, dass Nachkontrollen und –behandlungen während eines Jahres im Preis eingeschlossen sind.

UV

Keine besonderen Bestimmungen.

IV

GgV, Ziffern 411–428

Die verursachten Kosten bei verschiedenen Leiden werden unter bestimmten Voraussetzungen übernommen (Missbildungen, Strabismus verbunden mit schweren Sehstörungen, Tumoren). Die Bedingungen für eine Kostenübernahme werden dort beschrieben und sind hier nicht wiedergegeben.

Anmerkung: Die IV-Kriterien stützen sich häufig auf die Sehschärfe ab. So wird ein Strabismus von der IV nur übernommen, wenn das schlechtere Auge mit Korrektur 0,2 oder weniger sieht oder beide Augen zusammen 0,4 oder schlechter. Das zum Teil unkritisch praktizierte Anmelden der KV bei der IV verursacht unnötig hohe administrative Kosten.

Medizinische Eingliederungsmassnahmen

Kostenübernahme durch die IV gemäss KSME, Rz 661/861 (vgl. auch Rechtsprechung unten).

Es gibt vielfältige Hilfsmittel (u.a. Brillen) und damit verbundene Auflagen, die nicht dem vertrauensärztlichen Tätigkeitsbereich angehören. Dieser endet, wenn der Vertrauensarzt die Anmeldung bei der IV empfohlen hat.

MV

Keine besonderen Bestimmungen.

Rechtsprechung

Krankheitswert ophthalmologischer Leiden

Anlass für Streitigkeiten gibt immer wieder die Frage, ob das Augenleiden der versicherten Person eine Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG ist oder ob es sich um einen (vorwiegend) ästhetischen Mangel handelt. Natürliche Schönheitsfehler sind nicht Krankheiten im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden und zu erwarten sind. Sie können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist.

• K 1/05: beidseitige ambulante Oberlidkorrektur bei der versicherten Person, die infolge einer beidseitigen Dermatochalasis eine vertikale Gesichtsfeldeinschränkung von 40° aufwies. Keine Leistungspflicht der OKP, weil die Gesichtsfeldeinschränkung keine erhebliche Funktionseinschränkung bewirkte und mithin keine erhebliche körperliche Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert zur Folge hatte. Die geltend gemachte Schwere der Lider stellte ebenfalls keine erhebliche Funktionseinschränkung dar.
• K 92/05: Ptosis mit ausgeprägter Blepharochalasis, die zu einer Gesichtsfeldeinschränkung im oberen Drittels des Blickfeldes führte, also denjenigen Bereich, der bei üblichen Tätigkeiten selten intensiv benötigt wird. Eine derartige Beeinträchtigung stellt für sich allein keine Krankheit dar. Im Weiteren Hinweis auf das nicht publizierten Urteil H. vom 27. Januar 1992 (K 44/91), wonach eine Blepharochalasis-Operation nur eine Pflichtleistung darstellt, wenn sie ein pathologisches Ausmass annimmt, beispielsweise zu einer dauernden Entzündung der Augen führt.
• K 62/05: Eine ophtalmologische Gesichtsfeldausmessung ist das diagnostische Mittel der Wahl, um die Krankheitswertigkeit einer Blepharochalasie festzustellen. In casu erfolgte im Vorfeld der Operation keine solche Messung. Der Versicherte unterzog sich auf eigene Initiative der Operation und führte so gerade jenen Beweisverlust herbei, welcher es nachträglich verunmöglichte, den funktionellen Krankheitswert der Blepharochalasie zu überprüfen. Es verstösst gegen Treu und Glauben, ohne medizinische Dringlichkeit die beweisvereitelnde Operation vorzunehmen und nach deren Durchführung die Versicherung zu belangen.

Laserbehandlung nach der LASIK-Methode

K 112/04: LASIK-Methode zur Astigmatismus-Behandlung. Wirksam, aber unzweckmässig und unwirtschaftlich ist die Behandlungsform mittels Excimer-Laser, wenn sie zum Zwecke der Myopie-Korrektur erfolgt, weil es hier zweckmässigere und wirtschaftlichere Alternativen (Korrektur der Kurzsichtigkeit durch Brillengläser oder Kontaktlinsen) gibt. Abgesehen davon sich aber die ELK noch nicht dazu geäussert, ob die LASIK-Methode auch - ausserhalb der Indikation einer Anisometropie bei Kontaktlinsenunverträglichkeit und fehlender Korrigierbarkeit mittels Brille - zur Korrektur einer anderen Fehlsichtigkeit die Leistungsvoraussetzungen des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen könnte. Gehört demnach die Excimer-Laser-Behandlung nach der LASIK-Methode zur Astigmatismus-Behandlung (noch) nicht zu den von der ELK geprüften Massnahmen, greift die gesetzliche Vermutung Platz, wonach die ärztliche Behandlung den gesetzlichen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht. Zur Beantwortung der Frage, ob die am Versicherten applizierte refraktive chirurgische Massnahme nach der LASIK-Methode zur Behandlung des Astigmatismus die Kriterientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt, ist ein fachspezifisches Gutachten einholen.

Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei Staroperationen

Die IV ist nach der 5. IV-Revision für Kataraktoperationen nicht mehr leistungspflichtig. Frühere Rechtssprechung ist diesbezüglich obsolet.

Vorbehalte (bei Taggeldanträgen KVG) und Leistungsausschlüsse (bei Anträgen auf Spitalzusatzversicherungen)

Keine besonderen Bestimmungen.

Wir möchten darauf hinweisen, dass bei Geburtsgebrechen ein Vorbehalt/Ausschluss angebracht werden muss. Dies aufgrund einer eventuellen reglementarischen Bestimmung, nach der die Differenz zwischen Spitalgrundtarif (der von der IV vergütet wird) und Privattarif zurückzuerstatten ist; ein Vorbehalt/Ausschluss ist auch anzubringen, wenn bei einem Geburtsgebrechen nach dem zurückgelegten 20. Altersjahr sicher oder eventuell mit einer Behandlung gerechnet werden muss.

Aufgabe des Vertrauensarztes

Ambulante Behandlung

Die Palette ophthalmologischer Leistungen, die ambulant ausgeführt werden können, hat sich beträchtlich vergrössert. Es gibt Augenärzte, die kostspielige technische Behandlungsmethoden in ihrer ­Praxis anwenden, die früher nur in Spitälern oder Universitätskliniken durchgeführt wurden. Der Vertrauensarzt muss die Wirtschaftlichkeit dieser Behandlungen auch unter diesem Aspekt berücksichtigen.

Die Sehkontrollen bei Kindern gelten nur dann als Pflichtleistung, wenn sie zur Diagnosestellung durchgeführt werden. Ansonsten werden sie als Präventivmassnahme im Rahmen einer Augenkontrolle betrachtet und auch dementsprechend abgerechnet.

Bei Erwachsenen hingegen werden die Sehkontrollen nie als Präventivmassnahmen betrachtet, da sie zwecks Diagnosestellung immer mit einer vollständigen Augenuntersuchung verbunden sind.

Die meisten ophthalmologischen Operationen können ambulant oder teilstationär (Spitalaufenthalt von weniger als 24 Stunden) durchgeführt werden. Der behandelnde Arzt kann bei Patienten, die initial teilstationär behandelt werden, die Hospitalisation anordnen. Auf Anfrage der Krankenversicherung muss er gemäss Art. 57 KVG dem Vertrauensarzt die nötigen Angaben liefern, damit derselbe die Notwendigkeit eines Spitalaufenthaltes beurteilen kann. Lid-, Strabismus-, Cataract- und Glaucomoperationen sowie kombinierte Operationen sind in den allermeisten Fällen ambulant oder teilstationär durchführbar. Gemäss OECD-Statistik werden in vergleichbaren Ländern (Skandinavien, Niederlande) 96% der Cataractoperationen ambulant durchgeführt .

Die Versicherungskommission der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesellschaft (SOG) hat eine Liste erarbeitet, auf welcher die ­Kriterien für eine Hospitalisation nach einem Punktesystem aufgeführt werden. Die Liste ist auf der homepage der SOG einsehbar. Sie hat absolut keine rechtlich bindende Wirkung und ist so gestaltet, dass fast jeder Patient auf die notwendigen Punkte für eine Hospitalisation kommt. Es sind sogar Punkte aufgeführt, die gegen eine Hospitalisation sprechen müssten (z.B. Demenz gibt 6 von 12 nötigen Punkten). Die Anzahl Punkte soll es gemäss SOG ermöglichen, bei Patienten die Notwendigkeit eines Spitalaufenthaltes zu definieren. Das stationäre Vorgehen bleibt weiterhin zu begründen. Zwei häufig genannte Argumente für eine Hospitalisierung sind die Distanz zum Wohnort und mögliche intraoperative Komplikationen. Wenn ein Patient sich für einen weit entfernten Chirurgen entscheidet, ist dies sein persönlicher Entscheid. Beide Argumente rechtfertigen keine Hospitalisierung. Auch bei teilstationären Eingriffen kann der Patient am selben Abend noch untersucht werden und am nächsten Morgen bei Bedarf wieder ambulant. Auch Eingriffe an Glaskörper und Netzhaut sind rasch zunehmend ambulant durchführbar .

Preis intraokularer Linsen

Die Katarakt ist eine Krankheit, deren Operation von der OKP u.U. übernommen wird. Die Gelegenheit der Operation wird gerne wahrgenommen um andere Probleme als die Linsentrübung auch gleich aus der Welt zu schaffen. Mit speziellen Linsen kann auch das Kontrastsehen optimiert, die Hornhautverkrümmung korrigiert und die Altersichtigkeit gemildert werden. Dies führt zu einem Mehrpreis der Linsen, der nicht kassenpflichtig ist. Aber auch ganz normale Linsen zeigen grosse Preisdifferenzen. Einzelne Krankenversicherer haben deshalb versucht den Linsenpreis zu begrenzen. Der Vertrauensarzt erhält manchmal Rechnungen zur Beurteilung und muss sich dann der Problematik bewusst sein. Immer mehr setzen sich Rechnungen aus einem kassenpflichtigen und einem wellness-Teil zusammen. Für einen Preis von Fr. 450.- (Bruttobetrag auf der Rechnung an den Krankenversicherer) gibt es eine grosse Anzahl qualitativ hervorragender Intraokularlinsen.

Dermatochalasis («Blepharochalasis»)

Vgl. auch Rechtsprechung oben.

Bei der Dermatochalsis (meist ungenau als Blepharochalasis bezeichnet) ist im Bereich der Augenlider zuviel Haut vor­handen. Während die Dermatochalasis der Unterlider praktisch nie Krankheitswert hat, kann die überschüssige Haut im Bereich der Oberlider sehr wohl eine Krankheit sein. Die Abgrenzung zwischen Kosmetik und Pflichtleistung ist schwierig. Patienten klagen über ein Schweregefühl, wenn die Lidhaut von den Wimpern getragen werden muss. Dies genügt nach gängiger Rechtssprechung nicht für eine Kostenübernahme. Ebensowenig interessiert ein Gesichtsfeldaus­fall nach oben, da meist nicht einschränkend im täglichen Leben. Zur Zeit wird die ambulante Oberlidblepharoplastik übernommen, wenn die Cilien auf die Hornhaut gedrückt werden (Trichiasis) und wenn das beidäugige Gesichtsfeld in der Horizontalen unter 140 Grad beträgt. Dieser Wert ist die Grenze der Fahrtauglichkeit. Der Vertrauensarzt entschei­det aufgrund des Gesichtsfeldes (ist sehr beinflussbar!) und einer guten Fotographie, auf der das ganze Mittelgesicht bis zum Haaransatz zu sehen sein muss. Falls der fotografische Aspekt und das reduzierte Gesichtsfeld nicht zusammenpas­sen, muss nachgefragt werden. Wenn die Blepharoplastik noch mit anderen Eingiffen ergänzt wird (Brauenlifting) so ist in der Regel nur der Haupteingriff eine Pflichtleistung. Etwas anderes ist die Ptosis. Dabei handelt es sich um ein Absin­ken des ganzen Lides aufgrund unterschiedlicher Probleme des m. levator palpebrae.. Diese Eingriffe sind immer ambu­lant durchführbar.

Corneal cross linking

Diese Behandlung der Hornhaut bei Keratokonus wird häufiger und scheint hilfreich zu sein. Sie ist aber immer noch in der Evaluationsphase, Langzeitresultate fehlen noch, sie ist nirgends in den Reglementen aufgeführt und nicht tarifiert.

Optical coherence tomography (OCT)

Es handelt sich dabei um eine medizinisch etablierte apparative Untersuchungstechnik des Augenhintergrundes. Abgerechnet wir als scanning-laser-ophthalmoskopie Pos. 08.1080. OCT und SLO sind zwar beides Untersuchungsgeräte, die den Augenhintergrund mit reflektiertem Licht untersuchen aber nicht dasselbe. Da Analogpositionen im TARMED verboten sind, müsste diese Art der Abrechnung abgelehnt werden. Erschwerend kommt hinzu, dass für die Position SLO Limitationen vorhanden sind, die etwas praxisfremd wirken. Eine klare Limitation besteht aber darin, dass die Untersuchung vor retinalen Eingriffen durchgeführt werden darf. De facto wird das OCT meist zur Abklärung der Frage verwendet, ob eine Injektion mit Avastin oder Lucentis in den Glaskörper erfolgen soll. Das Argument der meisten Opththalmolgen, eine intravitreale Injektion sei ein retinaler Eingriff, muss hinterfragt werden. Die Situation ist unbefriedigend und eine konsequente Ablehnung dieser sehr fragwürdigen Abrechnungspraxis würde vielleicht eine brauchbare Lösung erzwingen. Das OCT kann zudem häufig durch eine einfache klinische Untersuchung ersetzt werden. In zahlreichen Studien werden OCT’s als Routinetest verwendet, weil nur so genaue klinische Daten zu Studienzwecken erhoben werden können. Das heisst nicht automatisch, dass der gleiche routinemässige Einsatz in Praxis und Spital zweckmässig und wirtschaftlich ist.

Prismenfolien

Zur temporären oder probatorischen Korrektur eines Schielwinkels werden Folien mit prismatischer Wirkung auf Brillengläser geklebt. Diese Behandlungs- oder Testmöglichkeit ist medizinisch notwendig und es können nicht immer teure geschliffene Gläser für einen jeweils kurzen Einsatz verordnet werden. Die KV lehnen zum Teil die Kostenübernahme ab, da die Folien nicht in der MiGel aufgeführt sind. Bei den Prismenfolien handelt es sich aber um in der Praxis verwendetes Verbrauchsmaterial und sie müssen deshalb von der KV bezahlt werden.

Künstliche Tränen

Die Verordnung künstlicher Tränen ist sehr häufig. Diese werden nur übernommen, wenn es sich beim angewandten Präparat um ein Medikament handelt, das in der Spezialitätenliste aufgeführt ist. Allerdings fehlt es dort an hochviskösen Substanzen ohne Konservierungsmittel, was therapeutisch ein Problem sein kann.

Spitalbehandlung

Keine besonderen Bestimmungen.

Arbeitsunfähigkeit

Diese wird von Fall zu Fall beurteilt. Die Praxis der SUVA kann zur Festlegung der Arbeitsfähigkeit bei häufig vertretenen Berufen, die auch mit Sehstörungen ausgeübt werden können, hilfreich sein.

Invalidität

Keine besonderen Bestimmungen.

Risikobeurteilung

Keine besonderen Bestimmungen. Ausnahmen: siehe oben.

Nicht ärztliche Therapeuten

Die Leistungen der Orthoptistinnen (Sehschule) sind Pflichtleistungen, sofern sie in einer Arztpraxis und unter Aufsicht des Arztes durchgeführt werden.