Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

31 Kardiologie

Neu, 3. Auflage, November 09

Rechtsgrundlagen

KV

KLV, Anhang 1

Kap. 1.1

Massnahmen bei Herzoperationen und Stabilisierungssystem für Bypassoperationen am schlagenden Herzen

Kap. 1.2

Transplantationschirurgie

Kap. 2.1

LDL-Apherese

Kap. 2.2

Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin

Kap. 9.2

MRI und PET

Kap. 11

Rehabilitation

UV

Keine besonderen Bestimmungen

IV

GgV

Ziff. 311-314, Missbildungen

KSME

Rz. 313 und 682.1 ff

Gerichtsurteile

  • RKUV 1999/2, S. 182: Herzoperation bestehend aus der Revaskularisation des Herzmuskels und dem Ersatz der Aortenklappe. Angesichts der schwerwiegend eingeschränkten Ventrikelfunktion links und des Alters der Patientin wäre nur eine erhaltende Therapie in Betracht gekommen, weshalb die Behandlung nicht zweckmässig war.
  • BGE 126 V 103: Leistungspflicht der OKP bei einem angeborenen Herzleiden eines Kindes (GgV 313), welches die versicherungsmässigen Voraussetzungen der IV nicht erfüllt. Die OKP hat auf Basis von Art. 27 KVG zu intervenieren.
  • 9C_675/2007 und K 64/04 zu Art. 19 KLV: Zahnärztliche Versorgung als notwendiger Bestandteil der Behandlung u.a. bei Endokarditis. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahnärztliche Versorgung sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale Krankenversicherung nicht als gesichert, könnte die sofortige medizinische Behandlung der Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht gar das Leben, gefährdet sein. Daraus ergibt sich, dass für die ausnahmsweise vorgesehene Übernahme der Kosten einer zahnärztlichen Behandlung eine zu behandelnde Endokarditis vorliegen oder sich zumindest in Form erster Anzeichen konkret anbahnen, nicht erst drohen oder vermutet werden muss.
  • Rechtsprechung zur kardialen Reha (Abgrenzung stationär – ambulant): vgl. Kapitel 16

Kardiale Rehabilitation

Die kardiovaskuläre Rehabilitation und Sekundärprävention spielt sich grundsätzlich in drei Phasen ab. Die erste Phase beginnt im Spital nach dem Akutereignis (Phase I); nach dem Spitalaustritt erfolgt der Übertritt in eine spezialisierte Institution mit einem strukturierten ambulanten oder stationären Intensivprogramm (Phase II); der Langzeiteffekt resp. die Nachhaltigkeit der in der Phase II erzielten Ergebnisse wird gesichert durch die Langzeitrehabilitation z.B. in Herzgruppen (Phase III). Die Phase III (siehe www.swissheart.ch ) fällt in die Eigenverantwortung des Patienten. Aus Zusatzversicherungen leisten verschiedene Krankenversicherungen Beiträge an die Kosten für die Teilnahme an Herzgruppenprogrammen.

Gemäss Anhang 1, KLV, gelten seit 1.7.2009 die folgenden Voraussetzungen für die Leistungspflicht:

  • St. n. Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA
  • St. n. Bypassoperation
  • St. n. anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen
  • Nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren
  • chronische Herzkrankheit und multiple therapierefraktäre Risikofaktoren und sonst gute Lebenserwartung
  • Chronische Herzkrankheit und schlechte Ventrikelfunktion
  • Symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine
  • Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren)

Die kardiale Rehabilitation erfolgt primär ambulant. In folgenden Situationen kann sie stationär durchgeführt werden:

  • erhöhtes kardiales Risiko
  • verminderte Leistung des Myokards
  • Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD)

Eine stationäre Rehabilitation ist dann begründet, wenn eine permanente ärztliche/medizinische Überwachung mit entsprechenden Kontrollen nötig ist oder wenn Komorbiditäten vorliegen, die ambulant nicht behandelt werden können. Im Weiteren können postoperative Komplikationen, die eine stationäre Weiterbehandlung nötig machen, ausnahmsweise auch bei fehlender Betreuung zu Hause einen stationären Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik rechtfertigen.

Pflegerische Massnahmen wie beispielsweise Wundverbandpflege, Einbinden der Beine oder Injektionen können auch durch die Spitex durchgeführt werden und rechtfertigen allein keinen stationären Aufenthalt.

Nicht gerechtfertigt ist eine stationäre kardiale Rehabilitation mit der Begründung der frühpostoperativen Verlegung von der Herzchirurgie in eine Rehabilitationsklinik. Die Verkürzung des akutstationären Aufenthalts führt zwar zu einer Kostenersparnis der herzchirurgischen Abteilung, aber mit der Konsequenz vermehrter an sich unnötiger stationärer Rehabilitationsaufenthalte und damit insgesamt zu höheren Kosten.

Dauer

Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt in der Regel 8 bis 12 Wochen

Die Dauer der stationären kardialen Rehabilitation beträgt in der Regel 4 Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf 2 -3 Wochen verkürzt werden

Institutionen für kardiale Rehabilitation

Zur Durchführung der Rehabilitation (ambulant und stationär) sind diejenigen Institutionen ermächtigt, welche die Kriterien der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR) erfüllen. Diese Institutionen werden von der SAKR laufend evaluiert und in einem Verzeichnis geführt (www.sakr.ch )

Körperliche und psychische Voraussetzungen für eine kardiale Rehabilitation

Vor Beginn eines strukturierten Programms muss nochmals ein Belastungs-EKG durchgeführt werden, um die körperliche Leistungsfähigkeit zur Einteilung in die adäquate Leistungsklasse abzuklären sowie zur Risikostratifizierung (Erkennung von Myokardischämien oder höhergradigen ventrikulären Extrasystolen). Die wichtigsten Voraussetzungen für eine kardiovaskuläre Rehabilitation sind die Motivation des Patienten zur Teilnahme am Programm, seine Möglichkeiten die Informationsangebote zur verstehen und auch die Möglichkeit zur Teilnahme an einem angepassten körperlichen Aktivitätsprogramm, respektive das Fehlen von Kontraindikationen. Insbesondere bei älteren Koronarpatienten kann es angebracht sein, dass der Vertrauensarzt die körperlichen und psychischen Voraussetzungen für eine kardiale Rehabilitation kritisch hinterfragt.

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