29 Hämatologie

Update, 3. Auflage, Dezember 08

Rechtliche Grundlagen

KVG

KLV, Anhang 1

Pflichtleistungen

Kap. 1

• Eigenbluttransfusion

Kap. 2.1

• Plasmapherese
• Transplantation autologer und allogener hämatopoietischer Stammzellen. Eine Erstattung der Kosten ist nur garantiert, wenn die Transplantation in durch die Zertifizierungsstelle der Swiss Transplant Arbeitsgruppe für Blood and Marrow Transplantation (STABMT) qualifizierten Zentren durchgeführt wird.

Kap. 2.5

• Chemotherapie mittels Infusionspumpen
• Laser bei palliativer minimaler Chirurgie
• Isolierte Extremitäten-Perfusion in Hyperthermie mit Tumor-Necrosis-Factor (TNF)

IVG

Keine besonderen Bestimmungen.

GgV

Ziff. 321–333.

Gerichtsurteile

Leidet eine Person mit angeborener Leukopenie (GgV Ziff. 322) an einer Gingivitis, so ist die IV auch für dieses sekundäre Leiden zuständig. Infektionen der Schleimhäute stellen unmittelbare Folgen der Leukopenie dar und können mittelbar zu Zahnfleischentzündungen führen, welche wiederum Parodontose verursachen können. Aufgrund dieser Verkettung ist das Risiko von weiteren Folgen des Grundleidens derart immanent zu diesem selbst, dass die IV auch für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem sekundären Leiden aufkommen muss (I 801/04)

Vorbehalte

Keine nennenswerten Vorbehalte.

Spezifische Funktionsstörungen

Anämien

Die Stimulierung des Knochenmarks zur Bildung der roten Blutkörperchen durch Erythropoetin stellt nur bei nephrogener Anämie, bestimmten Autotransfusionen und der Behandlung der symptomatischen Anämie bei erwachsenen Tumorpatienten mit einem Hämoglobinwert von < 10.5 g/dl, nach der SL eine Pflichtleistung dar.

Leukopenien

Medikamente zur Stimulierung der Bildung von Granulozyten sind in der SL aufgeführt. Sie spielen beim Einsatz intensiver Chemotherapien – mit oder ohne Knochenmarktransplantation oder Reinfusion von Stammzellen – eine entscheidende Rolle.

Koagulationsstörungen

Da immer wieder neue Koagulationsfaktoren gefunden werden, deren Zusammensetzung sich ständig ändert und die zudem teuer sind, lässt sich die Wirtschaftlichkeit solcher Behandlungen nur schwer beurteilen. Diejenigen Koagulationsfaktoren, die von den Versicherern übernommen werden, finden sich in Kapitel 6 der SL.

Immunstörungen

Massgebend sind die Bestimmungen der KLV und der SL. Die Richtlinien für die Diagnosestellung müssen in den Arztberichten genau angegeben werden. Grundsätzlich muss es sich um Mehrfachsymptome handeln. Ein oder mehrere Labor-Parameter müssen sich auf die Pathologie beziehen. Dies ist vor allem bei Kindern der Fall, denn für sie gelten andere Normen als für Erwachsene. In Zweifelsfällen muss vorher beim Krankenversicherer angefragt werden, ob die Kosten übernommen werden.

Probleme, die im Zusammenhang mit Aids entstehen können, werden im Kapitel «Infektionskrankheiten» behandelt.

Aufgaben des Vertrauensarztes

Ambulante Behandlung

Betreffend die Kostenübernahme von Hors-liste-Präparaten halten sich die Krankenversicherer an die Bestimmungen der SL und die ­Reglemente der verschiedenen Versicherungsabteilungen.

Bereits gibt es in einigen Kantonen Vereinbarungen über die Betreuung von Patienten in Tageskliniken. Bisher gab es für bestimmte Behandlungen entweder Verträge zur Regelung stationärer Spitalaufenthalte oder zur Festsetzung von Bestimmungen für ambulante Behandlungen. Massgebend für die Kostenübernahme von tageszeitlich begrenzten Behandlungen, die bisher stationär oder ambulant durchgeführt wurden, werden die erwähnten Tagesklinik-Verträge sein.

Spitalbehandlung

Es gibt Therapieprogramme für die Transplantation von autologen oder allogenen hämatopoietischen Stammzellen, die nicht in der KLV aufgeführt sind. In diesen Fällen hat der Leistungserbringer im Rahmen seiner wirtschaftlichen Aufklärungspflicht auf die fehlende Versicherungsdeckung im Bereich der Grundversicherung hinzuweisen. Allenfalls kann eine Rückerstattung der Kosten über eine Zusatzversicherung erfolgen, sofern die Ausrichtung solcher Leistungen in den Versicherungsbedingungen der betreffenden Zusatzversicherungen vorgesehen ist. Vor Beginn der Therapie soll mit dem Krankenversicherer Rücksprache genommen werden. Auch betreffend die Vergütung von Medikamenten für Patienten auf der Privatabteilung sollte vorgängig eine Anfrage an den Versicherer gerichtet werden. Dabei gelten dieselben Bestimmungen wie für ambulante Behandlungen (siehe oben).

Arbeitsunterbrüche

Keine besonderen Bestimmungen.

Invalidität

Keine besonderen Bestimmungen.

Risikobeurteilung

Keine besonderen Bestimmungen.