22 Bewegungsapparat

Update, 3. Auflage, Juni 09

Rechtliche Grundlagen

KV

KLV

Die nachfolgenden Artikel enthalten Bestimmungen zu den Behandlungen nichtärztlicher Therapeuten. Sie umfassen unter anderem Listen der Pflichtleistungen und nähere Angaben zum Recht solcher Therapeuten und zu deren diagnostischen und therapeutischen Leistungen:

Art. 4: von Chiropraktoren verordnete Leistungen

Art. 5: Physiotherapie: die Aufzählung der möglichen Anwendungen ist detailliert, jedoch insofern irrelevant als die Abrechnung gemäss Physiotherapievertrag solche Detaillierung nicht kennt und anderseits die medizinische Entwicklung auch vor der Physiotherapie keinen Halt macht. Ausserdem haben die Physiotherapeuten das Recht, über die angewendete Methode, um ein bestimmtes Ziel erreichen zu können, zu entscheiden. Ausserdem wird hier festgehalten, dass eine Serie verordnete Physiotherapie 9 Sitzungen beinhaltet und jede weitere Serie eine ärztliche Anordnung erfordert. Ebenso ist festgehalten, dass bei mehr als 36 Sitzungen die behandelnde Ärztin oder behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt Bericht erstatten muss. (siehe auch Kapitel 16.4)

Art. 6: Ergotherapie: Die Zielsetzungen, bei welchen die Krankenversicherungen die Kosten für die Ergotherapie übernehmen, sind auf zwei Punkte reduziert: Therapien die

der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen die zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen
im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.

Ansonsten entsprechen die Vorgaben für Leistungsumfang und Leistungskontrolle den Vorgaben der Physiotherapie in Art. 5.

Art. 20: Liste der Mittel und Gegenstände (MiGeL): Hier werden die Grundbestimmungen aufgeführt und es wird auf die abschliessende Liste im Anhang 2 KLV verwiesen, wo detailliert einzelne Leistungen aufgeführt sind:

Kap. 5: Bandagen
Kap. 9: Elektrostimulationsgeräte (TENS)
Kap. 10: Gehhilfen
Kap. 23: Orthesen
Kap. 24: Prothesen
Kap. 30: Therapeutische Bewegungsgeräte (Kinetec-Schiene)

KLV, Anhang 1

Kap. 1.3: Orthopädie: Viskosupplementation zur Arthrosetherapie, extrakorporelle Stosswellentherapie, Hüftprotektor, Knorpeltransplantation
Kap. 2.3: Neurologie: interventionelle Schmerztherapie
Kap. 2.4: Rheumatologie
Kap. 9.0: Radiologie: CT, Knochendensitometrie, MRI
Kap. 10: Komplementärmedizin
Kap. 11: Rehabilitation

UV

Keine besonderen Bestimmungen.

Grundsätzlich spielen hier die Definition der Begriffe „Unfall“ und „unfallähnliche Körperschädigungen“ sowie die Kausalzusammenhänge eine entscheidende Rolle. Mediziner nehmen ausdrücklich nur zur natürlichen Kausalität (Ursächlichkeit) Stellung, da die Beurteilung der adäquaten Kausalität (Angemessenheit) eine juristische Fragestellung ist (vgl. auch Kapitel 7). Kausalitätsfragen stellen sich insbesondere bei nicht objektivierbaren Leiden.

In Art. 9 UVG werden auch die Berufskrankheiten als Pflichtleistung erwähnt. Im UVV Anhang 1 findet sich die Liste der anerkannten schädigenden Stoffe. Für Begriffsdefinitionen allgemein siehe Kapitel UVG und rechtliche Aspekte.

IV

IVG

Hier lassen sich auch nach der letzten IV-Revision keine speziellen Aspekte für die Probleme des Bewegungsapparates ableiten. Bemerkenswert sind allerdings die vermehrten Bemühungen Richtung Arbeitsrehabilitation. Die Hürde für das Zusprechen von Rentenleistungen wurde dagegen deutlich erhöht. Sinngemäss haben auch die Anzahl Begutachtungen und insbesondere die EFL-Untersuchungen (Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit) zugenommen.

Gerichtsurteile

Rehabilitationen

Probleme ergeben sich hier bei der Abgrenzung des im KVG nicht näher definierten Begriffes der Rehabilitation zur Pflege und zur Erholungskur (welche keine Pflichtleistung der OKP ist !) sowie bei der Frage, ob die Rehabilitation stationär oder ambulant durchzuführen ist (vgl. im Detail auch unten, Kap. 16.4).

BGE 126 V 323 – Definition Rehabilitation / Abgrenzung zu Erholungskur

Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.

Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren dagegen dienen ohne besondere Pflege- oder Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten.

Im vorliegenden Fall wurde eine Spitalbedürftigkeit nach Behandlung eines Mammakarzinoms und Durchführung einer Blinddarmoperation verneint, da nur noch eine Erholungsbedürftigkeit gegeben war

BGE 124 V 362 – Abgrenzung Rehabilitation - Pflege

Gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem Akut-Tarif, solange der Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Pflege-Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung.

Aufgund ihres prekären Allgemeinzustandes bedurfte die Versicherte gezielter Massnahmen zur Rekonvaleszenz, verbunden mit einer aktivitätsfördernden Behandlung. Dabei ging es darum, den Gesundheitszustand so weit zu verbessern, dass die Verlegung in ein Chronischkrankenheim umgangen und die Versicherte nach Hause entlassen werden konnte, was in der Folge auch erreicht wurde. Dass die erforderliche Rehabilitationsbehandlung noch unter den spezifischen Betreuungs- und Überwachungsbedingungen eines Akutspitals erfolgte, erscheint unter den besonderen (in der Beurteilung des Sachverhalts durch den Vertrauensarzt unberücksichtigt gebliebenen) medizinischen Umständen des vorliegenden Falles für eine begrenzte Übergangszeit als begründet.

BGE 126 V 323 und BGE 120 V 200 . Abgrenzung stationäre / ambulante Reha

Es muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei sind die Kassen für einen sachlich gerechtfertigten Heilanstaltsaufenthalt auch dann leistungspflichtig, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert. Die Intensität der ärztlichen Behandlung, welche die Krankheit eines Versicherten verlangt, ist dabei nicht alleiniges Entscheidungskriterium, ob sein Zustand eine Hospitalisierung rechtfertigt. Entscheidend ist, ob aufgrund der Schwere des Leidens und der Erfolglosigkeit der während einer längeren Zeit vorgenommenen konsequenten ambulanten Behandlung eine Notwendigkeit zur Hospitalisierung gegeben war.

K 180 / 00 – Spitalbedürftigkeit

Aufenthalt in einer Klinik nach einer komplikationslosen Hüfttotalendoprothesen-Operation. Der Gesundheitszustand der Versicherten anlässlich des dortigen Eintritts wurde als "schmerzfrei, gutes Befinden" und die anschliessende „Rehabilitation“, deren Massnahmen aus Gelenkmobilisation, Kräftigung sowie Schulung von Koordination und Propriozeption (trocken und im Gehbad) bestanden, als unter guter Kooperation störungsfrei verlaufend umschrieben, der Gang im Zeitpunkt des Klinikaustritts als sicher und unter Teilbelastung flüssig bezeichnet.

Angesichts der medizinischen Aktenlage sowie des Genesungsverlaufs ist davon auszugehen, dass die Versicherte lediglich erholungs-, nicht aber spital- oder rehabilitationsbedürftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d bzw. e KVG sowie der in Erw. 1b-d hiezu dargelegten Grundsätze gewesen ist. Der Heilungserfolg der Behandlung vermag eine nachträgliche Bejahung der Spital- bzw. medizinischen Rehabilitations-bedürftigkeit grundsätzlich nicht zu rechtfertigen.

Diskushernien

116 V 145 – Diskushernie als UKS

Die Lumbago und die Diskushernie lassen sich nicht unter eine unfallähnliche Körperschädigung subsumieren. Der Ausschluss dieser Befunde aus der Liste der unfallähnlichen Körperschädigungen ist gesetz- und verfassungsmässig.

8C_677/2007 (statt vieler): Diskushernie als Unfall

Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten. In solchen Fällen hat die Unfallversicherung praxisgemäss auch für Rezidive und allfällige Operationen aufzukommen.

Ist indessen die Diskushernie bei degenerativem Vorzustand durch den Unfall nur aktiviert, nicht aber verursacht worden, so hat die Unfallversicherung nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Solange der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen. Nach derzeitigem medizinischen Wissensstand kann das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und Lumboischialgien nach drei bis vier Monaten erwartet werden, wogegen eine allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule ist in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten.

Schleudertrauma

Es gibt eine Fülle von Urteilen, die sich jeweils mit der Frage befassen, inwiefern infolge eines Schleudertraumas geltend gemachten Beschwerden in einem kausalen Zusammenhang mit einem Unfallereignis (meistens: Auffahrunfall) stehen.

BGE 134 V 109 – Voraussetzungen der Kostenübernahme durch die UV

Zur Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges ist eine genaue Erstabklärung und bei Chronifizierungstendenzen eine polydisziplinäre Begutachtung notwendig. In einer ersten Phase nach dem Unfall ist zu erwarten, dass dessen Hergang möglichst genau und verifizierbar dokumentiert wird. Der erstbehandelnden Arzt ist gehalten, die versicherte Person sorgfältig abzuklären ((Untersuchung, Befragung nach Vorzuständen, Ausfüllen des Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma). Gelangt er zur Diagnose Schleudertrauma, erbringt der Unfallversicherer vorübergehend Leistungen (Taggelder, Heilungskosten). Sobald Anhaltspunkte für ein längeres Andauern oder gar eine Chronifizierung der Beschwerden bestehen, ist ein polydisziplinären/ interdisziplinären Gutachten vorzunehmen. In der Regel dürfte eine solche Begutachtung nach rund sechs Monaten Beschwerdepersistenz zu veranlassen sein.

Zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - zwischen banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich unterschieden wird. Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne Weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es sind folgende objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen:

besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
erhebliche Beschwerden;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.

Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.

Nur wenn der natürliche und der adäquate Kausalzusammenhang bejaht werden können, sind die Beschwerden in rechtlicher Hinsicht Folge des Unfalles und damit von der Unfallversicherung zu übernehmen.

BGE 124 V 231 – Beweiswert von f MRI bei Schleudetraumata

Hier wird die Aussagekraft der f MRI bei Schleudertrauma vom Bundesgericht als wissenschaftlich zu wenig belegt beurteilt. Es wird auch die Meinung der deutschen Gesellschaft für Neurologie übernommen, wonach „solche Verletzungen nach neueren Erkenntnissen in der Vergangenheit überbewertet worden seien.“

Somatoforme Schmerzstörungen und andere organisch nicht nachweisbare Beschwerden (Fibromyalgie, Schmerzsyndrome etc.)

BGE 130 V 352 – Anspruch auf IV-Rente?

Eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche vermag in der Regel keine lang dauernde, zu einer Invalidität führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im zu bewirken. Ein Abweichen von diesem Grundsatz fällt nur in jenen Fällen in Betracht, in denen die festgestellte somatoforme Schmerzstörung nach Einschätzung des Arztes eine derartige Schwere aufweist, dass der versicherten Person die Verwertung ihrer verbleibenden Arbeitskraft auf dem Arbeitsmarkt bei objektiver Betrachtung - und unter Ausschluss von Einschränkungen der Leistungsfähigkeit, die auf aggravatorisches Verhalten zurückzuführen sind.

Die - nur in Ausnahmefällen anzunehmende - Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess setzt jedenfalls das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllter Kriterien voraus. So sprechen unter Umständen (1) chronische körperliche Begleiterkrankungen und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission, (2) ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, (3) ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn ["Flucht in die Krankheit"] oder schliesslich (4) unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person für die ausnahmsweise Unüberwindlichkeit der somatoformen Schmerzstörung.

Das gesagte gilt auch für sonstige vergleichbare pathogenetisch (ätiologisch) unklare syndromale Zustände

9C_850/2008

Hier werden zusätzlich noch die Fragekomplexe, welche ein ärztliches Gutachten bezüglich der somatoformen Schmerzstörung zu beantworten hat, explizit aufgezählt.

BGE 132 V 65 Fibromyalgie: Anspruch auf Rente?

Die Fibromyalgie weist zahlreiche mit den somatoformen Schmerzstörungen gemeinsame Aspekte auf, sodass es sich beim aktuellen Kenntnisstand aus juristischer Sicht rechtfertigt, die von der Rechtsprechung im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters einer Fibromyalgie analog anzuwenden.

U 435/06 – Leistungspflicht der UV

Die Rechtsprechung betrachtet Fibromyalgie nicht als Teil des typischen bunten Beschwerdebildes eines HWS-Traumas, sondern ausgehend von Art und Pathogenese der Störung sowie unter Berücksichtigung der jeweiligen konkreten unfallfremden Faktoren als selbstständige sekundäre Gesundheitsschädigung. Die Adäquanzprüfung hat bei solchen Schädigungen nicht nach den für ein Schleudertrauma oder eine schleudertraumaähnliche Verletzung geltenden Kriterien zu erfolgen, sondern es ist nach den in BGE 115 V 133 für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Kriterien vorzugehen.

Unfallähnliche Körperschädigungen (UKS)

BGE 129 V 466, mit Kasuistik

Nebst der Diagnose einer Listenverletzung (Art. 9 Abs. 2 UVV) braucht es zur Bejahung einer UKS ein objektiv feststellbares, sinnfälliges Ereignis. Es braucht ein Geschehen, dem ein gewisses gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnt. Das ist zu bejahen, wenn die zur UKS-Diagnose führende Tätigkeit im Rahmen einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen wird, wie dies etwa für viele sportliche Betätigungen zutreffen kann. Der äussere Faktor mit erheblichem Schädigungspotenzial ist sodann auch zu bejahen, wenn die in Frage stehende Lebensverrichtung einer mehr als physiologisch normalen und psychologisch beherrschten Beanspruchung des Körpers, insbesondere seiner Gliedmassen, gleichkommt. Deswegen fallen einschiessende Schmerzen als Symptome einer Schädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV ausser Betracht, wenn sie allein bei der Vornahme einer alltäglichen Lebensverrichtung auftreten, ohne dass hiezu ein davon unterscheidbares äusseres Moment hineinspielt. Wer also lediglich beim Aufstehen, Absitzen, Abliegen, der Bewegung im Raum, Handreichungen usw. einen einschiessenden Schmerz erleidet, welcher sich als Symptom einer Schädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV herausstellt, kann sich nicht auf das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung berufen. Die physiologische Beanspruchung des Skelettes, der Gelenke, Muskeln, Sehnen und Bänder stellt keinen äusseren Faktor dar, dem ein zwar nicht ungewöhnliches, jedoch gegenüber dem normalen Gebrauch der Körperteile gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnen muss.

In nachfolgenden Urteilen hat das Bundesgericht bei sportlichen Tätigkeiten, im Rahmen welcher sich SportlerInnen UKS-Verletzungen zugezogen habe, durchwegs eine UKS bejaht (Carving in U 223/05, Ausfallschritt beim Tennis in U 368/05, Spurt im Tennis in U 398/06, Schussabgabe beim Fussball in U 611/06)

Vorbehalte / Risikobeurteilung

Bei der Risikoprüfung stellt sich grundsätzlich die primäre Frage, ob diese Beurteilung für KVG Taggeld-Versicherung oder für Zusatzversicherungen gelten soll. Die bisherigen juristischen Vorgaben gelten grundsätzlich für Formulierungen im KVG Taggeldbereich (RSKV 1972 Nr. 149, S. 248). Demnach ist ein Vorbehalt welcher generell auf alle Leiden eines bestimmten Organs oder dessen sekundären Folgen formuliert wurde, nicht zulässig. Somit genügen in diesem Bereich Formulierungen wie „Knieleiden rechts“ oder „Depression“ dem Erfordernis der genauen Bezeichnung eines Versicherungsvorbehaltes nicht. Naturgemäss muss bei paarigen Organen auch die Seitenbezeichnung aufgeführt werden.

Im Zusatzversicherungsbereich gilt das Prinzip des KVG, nämlich die Verhältnismässigkeit, nicht mehr. Hier darf der Versicherer ein Aufnahmegesuch auch ablehnen und Leistungsausschlüsse frei definieren – ein Vertragsabschluss bedarf der Zustimmung beider Seiten. Allerdings ist damit zu rechnen, dass bei gerichtlichen Auseinandersetzungen die Unklarheiten der Formulierungen grundsätzlich gegen die Versicherung ausgelegt werden und es ist auch anzunehmen, dass Gerichte versuchen sich der KVG-Praxis anzunähern.

Grundsätzlich hat jede Versicherung ihre eigenen Richtlinien. Die nachfolgenden Angaben gelten somit keinesfalls als verbindlich. Orthopädische Probleme sind bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen prognostisch nicht selten schwer einschätzbar. Zu dieser Kategorie gehören Knorpelerkrankungen, oberschenkel- und kniescheibenbezogene Syndrome. Dauern diese Probleme über ein Jahr an oder sind aktuell vorhanden, drängen sich Vorbehalte auf. Wiederholte Tendinopathien können frühe Anzeichen von systemischer Erkrankungen (wie M. Bechterew, rheumatoide Arthritis) sein.

Menikusschäden können langfristig zur Gonarthrose führen. Dagegen sollten ausgeheilte OSG-Bandläsionen, stabilisierte Schultern bei St. n. habitueller Schulterluxation, ausgeheilte und nicht intraartikuläre Frakturen eigentlich keinen Anlass für Vorbehalte geben.

Ein spezielles Kapitel bilden die Rückenprobleme. Ein erster Schub von unspezifischen Rückenschmerzen sollte kein Grund für Vorbehalte sein. Insbesondere wenn der Antragsteller innerhalb von einem Monat auf die Therapie angesprochen hat. Ansonsten sollten die Leistungsausschlüsse möglichst präzis formuliert sein (Krankheitsbild, Lokalisation)

Aufgaben des Vertrauensarztes

a) Ambulante Behandlung

Radiologie

Die Vielfalt der Methoden und klinischen Situationen verunmöglicht konkrete Kriterien hinsichtlich der Übernahme dieser Untersuchungen. Es sind die ohne therapeutische Konsequenzen veranlassten oder wiederholten Untersuchungen und Behandlungen, welche zu verhindern sind.

Physiotherapie

(Tarifvertrag siehe auch www.physiosuisse.ch und www.vertrauensaerzte.ch, Nachschlagewerke)

Ziele:

Verbesserung oder Erhaltung der muskuloskelettalen Funktionalität
Steigerung der kardio-pulmonalen Belastbarkeit
Schmerztherapie
ergonomisches Training

Grundsätzlich stehen eine Vielzahl verschiedener sich stetig weiterentwickelnde aktive und passive Therapiemethoden zur Wahl. Nach heutigem Verständnis soll die Methode jeweils vom Physiotherapeuten gewählt werden entsprechend der ärztlichen Zielsetzung. Grundsätzlich dienen passive Therapien der Lockerung und primären Schmerzbekämpfung und sinngemäss sind sie als Langzeitmassnahme kaum als wirksam und zweckmässig zu betrachten. Die aktiven Therapien dienen dagegen der Wiederherstellung des Muskelmantels (Kraftbalance und Belastbarkeit) und damit verbessern sie die Funktionalität. Das Schwergewicht der therapeutischen Bemühungen liegt im aktiven Bereich. Ausnahmsweise können bei chronischen Schmerzproblemen, wie zum Beispiel bei Fibromyalgie (siehe weiter unten), passive Massnahmen Vorrang haben.

Die Regelung betreffend Kostengutsprache ist in den KLV-Bestimmungen und im Physiotherapievertrag festgehalten. Nur eine ernsthafte Erkrankung oder eine Komplikation rechtfertigt eine Verlängerung der Behandlung über das Übliche hinaus. Langzeittherapien sind z. B. bei Polyarthritis, MS oder anderen neurologischen Krankheitsbildern mit Spastizität und Kontrakturgefahr sinnvoll. Chronische Rückenprobleme bedürfen ausserhalb der Exazerbationsphase eher einer Trainingstherapie mit einer Einführungsphase mittels MTT und anschliessend Übergang zu selbständigem Training.

Die einzelnen Tarifpositionen der Physiotherapie sind im Physiotherapievertrag definiert und teilweise durch PVK Entscheide präzisiert. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass diese Positionen keine Zeittarife sind, sondern der Schweregrad der Krankheit, die Verknüpfung der Pathologien und das Alter der Patienten berücksichtigen. Als komplexe Therapie (Pos. 7311) ist eine HWS Problematik kombiniert mit PHS und „Tennisellbogen“ zu nennen. Dagegen wird ein Panvertebralsyndrom (BWS- und LWS-Problematik) mit der einfacheren Tarifposition 7301 vergütet. Als Entscheidungsgrundlage gilt die Frage, ob es sich um einen kombinierbaren, sich ergänzenden Therapieansatz handelt oder um zwei verschiedene Therapieansätze. Bei primär komplexen Therapien wie z.B. motorische Entwicklungsprobleme kann in der ersten Therapieserie die aufwendige Therapie verrechnet werden, während Folgeserien dann als einfache Therapie verrechnet werden müssen. (Entscheid paritätische Kommission). Langzeittherapien im Sinne von 1 oder 2 wöchentlichen Sitzungen sind kritisch zu hinterfragen betreffend ihrer Evidenz. Bei chronischen Problemen dürften einzelne Sitzungsserien als „Therapiestoss“ im Jahr sinnvoller sein.

Spezielle Therapieformen in der Physiotherapie

Die muskuläre Elektrostimulation (Medicompex) hat meist die Wiederherstellung der Muskelkraft zum Ziel und die Anwendungsfreudigkeit variiert je nach Schule. Der dazu benötigte Apparat ist in der MiGeL nicht enthalten und somit auch keine Pflichleistung. Allerdings bezahlen die UVG-Versicherungen diese Therapie. Grosser Vorteil ist, dass die Compliance des Patienten jeweils genau dokumentiert werden kann. Zum Teil erfüllen kombinierte TENS-Geräte auch diesen Zweck.

Med-X und ähnliche Geräte gelten nicht als Pflichtleistungen (allerdings können diese Therapien innerhalb der normalen Pauschale gemacht werden).

Inkontinenztherapie ist eine Pflichtleistung, aber nicht im Rahmen der aufwendigen Therapieposition (siehe Kapitel „Gynäkologie“). Das Feedback-Stimulationsgerät ist in der MiGeL nicht enthalten und damit auch keine Pflichtleistung.

Lymphdrainage: Dies setzt eine Lymphpathologie voraus, wobei hier z.B. eine postoperative Schwellung nicht ausreicht. Diesbezüglich siehe auch Beitrag der Fachkommission der SGV unter www.vertrauensaerzte.ch (Empfehlungen unter „Fachkommission“)

Ergotherapie

(Verträge und weitere Informationen siehe www.ergotherapie.ch)

Es hat in der letzten Zeit kaum ein Therapiezweig eine derart rasante Entwicklung und so eine breite Anwendung gefunden wie die Ergotherapie. Grundsätzlich gelten als Kriterium für die Kostenübernahme die im KLV Abschnitt 2 unter Artikel 6.1 formulierten Zielsetzungen im Bereiche der Aktivitäten des täglichen Lebens und im Rahmen der psychiatrischen Behandlung. Zu Lasten der Physiotherapie hat sich die Ergotherapie unbestreitbar im Bereich Handrehabilitation etabliert – dies nicht zuletzt dadurch, dass häufig individuelle Schienen respektive Funktionsschienen zur Behandlung notwendig sind, welche die Ergotherapeuten selber herstellen können. Die Anpassung von Hilfsmitteln ist eine weitere Domäne der Ergotherapie. Allerdings sind für Orthesen und Prothesen die Orthopädisten zuständig. Ebenso gilt zu beachten, dass viele Hilfsmittel bereits konfektioniert erhältlich sind und Einzelanfertigungen teilweise wesentlich teurer sind.

Die Ergotherapie ist grundsätzlich kein Ersatz für Physiotherapie. Insbesondere können keine ergotherapeutischen Behandlungen mit physiotherapeutischen Methoden in Wirbelsäule- und oberen Extremitätenbereich akzeptiert werden. Als Beispiel mögen Epikondylopathien dienen, bei welchen sowohl die Therapie wie auch die Anpassung von konfektionierten Schienen oder Manschetten durch die Physiotherapie erfolgt. Domizilbehandlungen im Sinne von Hausabklärungen werden von der Krankenversicherung mit wenigen Sitzungen jedoch nicht für ganze Serien übernommen. Allgemein gilt das neuropsychologische Training nicht als Pflichtleistung der Krankenversicherer.

Therapiefrequenz und Therapieverordnungsmodalitäten wurden schon früher weitgehend dem Physiotherapievertrag angepasst (siehe oben). Abweichend bei den Ergotherapeuten ist allerdings, dass sie Leistungen auch ohne Anwesenheit des Patienten abrechnen dürfen. Ein weiterer grundsätzlicher Unterschied zur Physiotherapie ist, dass Ergotherapeuten nach Zeittarif abrechnen. Im Weitern können sie Hilfsmittelanfertigungen (Pauschal bis CHF 250.--) und auch Berichte verrechnen. Ergotherapeutische Massnahmen sind im Gegensatz zur Physiotherapie grundsätzlich mindestens 2-3 mal teurer. Damit sind dort wo auch eine physiotherapeutische Behandlung möglich ist, diese günstigeren Therapieformen zu fordern.

Ergotherapie bei Kindern bei motorischen Entwicklungsstörungen siehe unter Kapitel Pädiatrie.

Chiropraktik

Der Chiropraktor ist in der Schweiz ein unabhängiger Therapeut, welcher als Zugehöriger der medizinischen Berufe selbständig arbeitet. Versicherungsrechtliche Aspekte und Kompetenzen siehe unter Art. 44 KVV und Art. 4 KLV. Er ist auch befugt AUF-Zeugnisse auszustellen. Seine Tätigkeit unterliegt jedoch ebenfalls den Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit.

Somit gelten als Indikation für chiropraktische Therapie Beschwerden des Bewegungsapparates, sofern diesen Krankheitswert zukommt. Allerdings wird die Wirksamkeit der manipulativen Therapieformen kritischer als auch schon diskutiert (siehe z.B. Assendelft W. et al.: Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain. A Metaanalysis of Effectiveness Relative to Other Therapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871-881).

Für irgendwelche prophylaktischen oder wachstumbeeinflussende Therapieformen gibt es keinerlei Evidenz. Damit sollen solche Therapien auch nicht als PL übernommen werden.

Ausser der klinischen Untersuchung und Therapie kann der Chiropraktor diagnostische Massnahmen wie Röntgen und Laboranalysen anordnen, ebenso Physiotherapie.

b) Spitalbehandlung

Akute Fälle

Spitalbedürftigkeit: Die zunehmende Verbreitung von minimalinvasiven Techniken würde theoretisch dazu beitragen, dass die ambulanten Eingriffe vermehrt Verbreitung finden. Aus tarifarisch bedingten monetären Gründen werden gewisse Eingriffe, vor allem in Privatspitälern, grundsätzlich stationär gemacht. Dazu gehören z.B. die arthroskopische Meniskuschirurgie, Zehenkorrekturen und einfache handchirurgische Eingriffe. Hier sind in nächster Zeit juristische Auseinandersetzungen mit entsprechenden Gerichtsurteilen und Kriterien zu erwarten.

Die Dauer der Akuthospitalisation (eventuelle Rehabilitation, siehe weiter unten) muss auch bei anderen Behandlungen bei betagten Patienten gelegentlich hinterfragt werden. So stellt sich z.B. die Frage, ob ein mit Fixateur externe versorgter Patient ohne komplexe Komorbidität oder Komplikationen stationär behandelt werden muss.

Mit zunehmender Verbreitung von Fallpauschal-Modellen (DRG) werden uns weniger die Hospitalisationszeiten beschäftigen, sondern die nachgelagerten Behandlungen und eventuelle Fallsplittungen.

Rehabilitation

Allgemeines

„Zu der präventiven und kurativen Medizin ist als dritte Dimension die Rehabilitation, d.h. die Eingliederung bzw. Wiedereingliederung Rekonvaleszenter und Behinderter in die Gesellschaft und ins Erwerbsleben einzureihen“ so F. Gutzwiller in seinem Standardwerk „Sozial- und Präventivmedizin / public health“. In den letzten Jahren erfolgte in der Rehabilitation ein tiefer Struktur- und Verständniswandel. Um die Jahrtausendwende vollzog sich dies als Folge der Einführung und Umsetzung des KVG (Spitallisten): Hier vor allem Umwandlung von Akutbetten in Rehabilitationsbetten, was natürlich in der Rehabilitation zu einer massiven Kapazitätszunahme geführt hat. Die Notwendigkeit der ambulanten und stationären Rehabilitationsformen inkl. Definition der Rehabilitation wird heute noch intensiv und kontrovers diskutiert. Es liegt in der Natur der Sache, dass die gelebte Praxis im medizinischen Alltag jener der Vorstellungen der Krankenversicherer und auch der Juristen weit vorauseilt. Dies führt natürlich zur Verschärfung des Konfliktes. Die neueste Entwicklung zeigt, dass auch im ambulanten Bereich zunehmend muskuloskelettale Rehabilitationsprogramme angeboten werden. Dies allerdings in erster Linie als Anschlussprogramm zur stationären Rehabilitation. Hier sind in erster Linie die Versicherungen gefordert im Sinne von Tarifverträgen, denn die Einzelpositionsabrechnung ergibt für solche Programme enorm hohe Kosten, die dem WZW-Prinzip kaum zu genügen vermögen.

Die sogenannten Kurkliniken spielen zunehmend eine marginale Rolle respektive werden immer mehr als „Wellnesscenter“ betrachtet. Zur Abgrenzung von Rehabilitation zu Kur vgl. vorne, 16.2.1).

Wirksamkeit und Evidenz der Rehabilitation:

Diesbezügliche Arbeiten aus Schweizer Rehabilitationskliniken sind nur spärlich erhältlich. Insbesondere lässt sich kaum eine Arbeit finden welche ambulante und stationäre Rehabilitationsformen vergleicht. Anderseits sind doch einige Therapiemethoden genauer angeschaut worden.

Einzelbeiträge und Metaanalysen sind am ehesten über Rückenprobleme zu finden. So z.B. aus der Klinik Valens u.a. die Arbeit von Kool et al., Exercise reduces sick leave in patients with non-acute low back pain, 2004 in J Rehab Med erschienen. Anderseits hat eine in Cochrane Library erschienene Arbeit gezeigt, dass sogar bei Arbeitstätigen die Wirtschaftlichkeit einer multidisziplinären Rehabilitation als nicht sicher nachgewiesen gelten kann. (Karjalainen et al.: Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults. Art. No.: CD002193. DOI: 10.1002/14651858.CD002193).

In die gleiche Richtung zeigt die Zusammenstellung von Flothrow (2004) als Übersicht über 17 randomisierte kontrollierte Studien zur Beurteilung der Rückenschulen (Trainingstherapie und edukative Massnahmen): 9 davon zeigten positive Wirksamkeit, 2 waren unentschlossen und 6 konnten die Wirksamkeit nicht belegen. (Zusammengefasst bei Deimel et al. / Neue aktive Wege in Prävention und Rehabilitation) Diese Erfahrungen scheinen doch wichtig zu sein bei der Beurteilung der zunehmend angebotenen Rehabilitationsprogramme.

Grundsätzlich fehlen weitgehend Kosten-Nutzen-Analysen, obwohl solche für eine Verbesserung der Effizienz und Effektivität im Gesundheitswesen eminent wichtig wären. Die oben kurz erwähnten Beispiele lassen doch die Hypothese zu, dass bei der Indikation zur stationären muskuloskeletalen Rehabilitation nicht nur medizinische, sondern wohl auch lokale Gewohnheiten und soziokulturelle Faktoren eine wichtige Rolle spielen dürften. Es wäre daher dringend notwendig, die Zugangskriterien zu vereinheitlichen. In dieser Richtung gehen die SGV-Bemühungen; auf der Homepage finden sich dazu Grundsatzarbeiten der Expertenkommissionen (www.vertrauensaerzte.ch/expertcom/):

Rehabilitation nach Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen
Rehabilitation nach Operationen an der Wirbelsäule

Medizinische Indikation für die ambulante, teilstationäre oder stationäre Rehabilitation

Vgl. zum ganzen auch vorne, 16.2.1

Die sozialmedizinische Entscheidung des Vertrauensarztes, ob eine Rehabilitation indiziert ist, muss an die folgenden Punkte geknüpft sein:

Diagnosen
Funktionsdefizite gemäss ICF
Sind die ambulanten Massnahmen ausgeschöpft?
Ist die Akutbehandlung an sich abgeschlossen?
Rehabilitationsbedürftigkeit?
Positive Prognose hinsichtlich Rehabilitationsziel
ADL-Defizite
Rehabilitationsfähigkeit
Rehabilitationspotential

Aus Rehabilitationsbedürftigkeit und aus Rehabilitationsprognose können weitere Kriterien abgeleitet werden, welche die Rehablitationsdauer mitbestimmen:

Ausmass der Schädigung (Impairment) eines Organs / Organsystems in Funktion und Struktur: somatischer, kognitiver und psychosozialer Bereich.
Ausmass der funktionellen Einschränkung (Dysability) einer Person in ihren Fähigkeiten; Behinderung in Beruf und Alltag.
Ausmass der sozialen Beeinträchtigung (Handicap) aus Krankheitsfolgen: Arbeitsplatzverlust, Frühberentung, soziale Isolierung, Verlust sozialer Unterstützung.

Für eine diesbezügliche seriöse Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit sind Informationen zu folgenden Bereichen erforderlich:

Behinderung im täglichen Leben, Selbständigkeit (ADL)
Symptome und Beschwerden, Verlauf, Chronifizierung
objektive Funktionseinbussen, Risikofaktoren
Motivation, Einsichtsfähigkeit, Krankheitsverarbeitung
Grad der Information, Schulung und Sprachkompetenz
Berufliche Belastung und Alltagsbewältigung, Dauer Arbeitsunfähigkeit, drohender Arbeitsplatzverlust, IV-Antrag, laufende Rechtsstreitigkeiten
Soziale Unterstützung, Rentenbezug
Handelt es sich beim postoperativen Antrag nicht primär um eine Nachbehandlung?

Die bisher beschriebenen Grundlagen stehen leider selten vollumfänglich zur Verfügung, müssen jedoch mindestens zum Teil vorliegen, um seriös entscheiden zu können. Die Rehabilitationsfähigkeit muss bei wiederholten Rehabilitationsaufenthalten speziell durchleuchtet werden.

Betreffend Rehabilitationsprognose ist zu fordern, dass das Erreichen des Rehabilitationsziels mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfolgen soll. Rehabilitationsziele werden häufig bei chronisch Kranken kontrovers diskutiert. Hier geht es häufig um Erhaltung und allenfalls um Verbesserung des noch verbliebenen Funktionsvermögens und stehen somit nicht selten die Erarbeitung von Coping-Strategien im Vordergrund. Wo die medizinische Rehabilitation praktisch keine nennenswerten Verbesserungen der beeinträchtigten Funktionen mehr verspricht, ist das Stadium des Pflegefalles erreicht.

Für die Entscheidung des Vertrauensarztes ergibt sich aus dem Gesagten folgende Entscheidungsmatrix:

		Spitalbedürfigkeit
		Ja	nein
Rehabilitationsbedürftigkeit	ja	stat. Rehabilitation	amb. Rehabilitation
Rehabilitationsbedürftigkeit	Nein	Übergangspflege, Pflegeheim	übrige Leistungserbringer

Betreffend Definition der Rehabilitation scheint diejenige der WHO aus vertrauensärztlicher Sicht kaum hilfreich zu sein. In dieser Hinsicht dürfte der Definition der Deutschen Bundesversicherungsanstalt für Angestellte eher praktische Bedeutung zukommen (naturgemäss sind da Patienten im Rentenalter ausgeschlossen, wobei sinngemäss Erwerbsfähigkeit mit Bedürfnis nach Selbstständigkeit des älteren Patienten gleichgesetzt werden kann)

„Medizinische Leistungen zur Rehabilitation können Versicherte der Rentenversicherung erhalten, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und bei denen durch die Leistung voraussichtlich die Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet oder bei bereits geminderter Erwerbsfähigkeit diese wesentlich gebessert werden kann“

In der nicht immer einfachen Abgrenzung zwischen Erholungskur (oder Rekonvaleszenz) und medizinischer Rehabilitation geht es an sich darum, das angestrebte Ziel zu berücksichtigen. Die erwähnten Kuren sind indiziert für Patienten, welche keine speziellen Bedürfnisse in Bezug auf Pflege oder medizinische Behandlung haben. Diese Aufenthalte sind keine Pflichtleistung der Grundversicherung. Allerdings werden die notwendigen ärztlichen und therapeutischen Zuwendungen als übliche ambulante Leistungen vergütet.

Besonders erwähnenswerte Pathologien / Therapieformen

Fibromyalgie

Die Ursachen des Fibromyalgie-Syndroms gelten nach wie vor als unbekannt. Die Erkrankung wird durch chronische Schmerzen mit typischen Tender points charakterisiert inkl. einer erniedrigten Schmerzschwellengrenze, Hyperästhesie und Allodynie. Damit assoziiert sind häufig Müdigkeit, Depression, Angstsymptome, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Migräne und Abdominalbeschwerden.

Nach heutiger Ansicht benötigt die Behandlung einen multidisziplinären Zugang mit einer Kombination von nicht pharmakologischen und pharmakologischen Konzepten, je nach Schmerzintensität und assoziierten Symptomen im obigen Sinne. Individuelle Trainingsprogramme, aerobes Training und Krafttraining können bei einigen Patienten zu Verbesserungen führen. Thermalbadanwendungen scheinen von den nicht pharmakologischen Therapien den grössten Effekt zu haben. Die Evidenz von kognitiven Verhaltenstherapien, Entspannungstherapie, rehabilitativen Massnahmen, sonstige Physiotherapie und psychologischer Unterstützung ist bereits weniger vorhanden. In medikamentöser Hinsicht werden Tramadol und einfache Analgetika (z.B. Paracetamol) empfohlen. Dagegen gelten Steroide und stärkere Opiate nicht als State of the art der medikamentösen Therapie.

Die Wirksamkeit der Antidepressiva wurde auch getestet, allerdings offenbar nie länger als zwölf Wochen. Gänzlich abzulehnen sind operative Therapien (wie wiederkehrend von Prof. Bauer propagiert wird). Die häufig anzutreffenden komplementärmedizinischen Behandlungen sind eine Domäne für Zusatzversicherungen.

Osteoporose

Die Osteoporose ist eine multifaktorielle und pathogenetisch wahrscheinlich heterogene Erkrankungsgruppe. Sie zeichnet sich durch eine kritische Verminderung der Knochenmasse und Störung der knöchernen Mikroarchitektur aus, welche zu einer verminderten Bruchfestigkeit des Knochens führt. Klinische Manifestationsformen sind die Wirbelkörperfrakturen und die meist durch einen Sturz resp. inadäquates Trauma ausgelöste periphere Fraktur. Als Risikofaktoren gelten frühe Menopause, Untergewichtigkeit und familiäre Belastung, Hypogonadismus (dies auch beim Mann), Aethylismus, Nikotinabusus, Malnutrition, Malabsorption und Hyperthyreose, Steroiddauertherapie.

In KLV Anhang1 Pt. 9.1 Röntgendiagnostik sind die Kriterien für die Kostenübernahme für Knochendensiometrie definiert. Wichtig ist, dass diese Untersuchung nur in einer Körperregion übernommen wird, und Untersuchungswiederholungen frühestens nach zwei Jahren und nur im Falle von medikamentöser Therapie übernommen werden. Andere Methoden wie z.B. Ganzkörperscanner, periphere quantitative CT, Ultraschall-messungen des Knochens oder knochenanalytische Methoden werden im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung nicht übernommen.

Die Kriterien der WHO bezüglich Osteoporosedefinition:

	Knochendichteverlust	T-Score (DEXA)	Massnahme
Normal	< 10%	Bis –1 SD	Prävention
Osteopenie	10 – 25%	-1 bis –2.5 SD	Med. Prophylaxe
Osteoporose	> 25%	< -2.5 SD	Therapie
Schwere Osteoporose	Osteoporotische Fraktur		Therapie

Die Knochendichte wird nicht absolut, sondern in Abweichungen vom Normalen als eine Standardabweichung (SD als sogenannter T-Wert, engl. t-score, dimensionslose Größe) angegeben. Nach der WHO-Definition liegt eine Osteoporose vor, wenn der Messwert der Knochendichtemessung mindestens 2,5 Standardabweichungen unter dem Durchschnitt der gleichgeschlechtlichen 30j Gesunden liegt, somit ein T-Wert von ≤ -2,5 vorliegt. Zwischen -1 und -2,5 Standardabweichungen wird von einer Osteopenie gesprochen. Bei 30j liegt das „peak bone mass“ vor und ein Bezug auf diese Grösse bringt das Problem, dass mit zunehmendem Alter immer mehr Gesunde als „Kranke“ diagnostiziert werden. Der sogenannte Z-Wert bezieht sich dagegen auf gleichaltrige ( und gleichgeschlechtliche) Gesunde.

Nachfolgende Tabelle zeigt die T-Werte in Abhängigkeit von Lebensalter und Geschlecht:, die im Mittel mit einem 30%igen Frakturrisiko für WS und proximale Femurfraktur in 10 Jahren assoziiert sind:

Lebensalter in Jahren		T-Wert
Frau	Mann	T-Wert
50 – 60	60 – 70	-4.0
60 – 65	70 – 75	-3.5
65 – 70	75 – 80	-3.0
70 – 75	80 – 85	-2.5
> 75	> 85	-2.0

In therapeutischer Hinsicht gelten als Basismassnahmen in der Osteoporose-Therapie die Erhöhung der Muskelkraft und Verbesserung der Koordination im Sinne von Sturzprophylaxe. Ebenso die Umstellung der Ernährung und des Lebensstils. Insbesondere ist auch auf Medikamente zu achten, die eine Osteoporose bzw. Stürze begünstigen. Gemäss Konsens der Deutschen Osteoporose-Gesellschaft entfalten diesbezügliche Massnahmen ihre Wirkung innerhalb von wenigen Monaten, so dass sie auch im höheren Alter wirksam sind.

Als medikamentöse Prophylaxe gelten die Therapien mit Kalzium, Vitamin D3 als Standard und damit auch als Pflichtleistung. Allerdings gibt es doch Hinweise, dass die Wirkung dieser Medikation überschätzt wird (Jackson RD. et al. Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures. NEJM 2006; 354: 669-83). Ähnliches lässt sich bei der postmenopausalen Hormonsubstitution bei gesunden Frauen vermuten (Cauley JA et al: Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA. 2003 Oct 1;290(13):1729-38). Für sekundäre Osteoporoseprophylaxe gelten Anabolika und Fluoride als obsolet. Calcitonin ist für akute Osteoporose-bedingte Beschwerden zugelassen. Für medikamentöse Behandlungen sind grundsätzlich die Vorgaben der SL zu konsultieren!

Die Limitatio der SL-Präparate nimmt keine Rücksicht auf das Alter. Die für eine Fraktursenkung am besten belegten Präparate sind nachfolgend inklusive der als Limitatio definierten T-Wert aufgeführt (beachte: bei osteoporotischen Frakturen gelten die nachfolgenden Medikamente auch ohne Densitometrie als Pflichtleistung):

Präparat	Wirkstoff	Limitatio (T-Wert)
Fosamax® & Generika	Alendronat	> -2.5
Evista®//Conbriza®	Raloxifen/Bazedoxifen	> -1.0
Actonel®	Risedronat	> -2.5
Forsteo®	Teriparatid	(nur second line-Th)
Bonviva	Ibandronsäure	> -2.5
Prolia	Denosumab	> -2.5

Chondroprotektiva

Chondroitinsulfat:

Deren Wirksamkeit wird in mehreren Studien bestritten (z.B.: Clegg D.: Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808) Trotzdem sind gemäss SL Structum® und Condrosulf® weiterhin als Pflichtleistung deklariert.

Viskosupplementation:

Diese Therapieform mit den in der Schweiz erhältlichen Mitteln wie Synvisc®, Ostenil® oder Orthovisc® finden wellenförmig immer wieder Anhänger. Die nun veröffentlichte SVISCOT-Studie (Viskosupplementation of the osteoarthritis of the knee) hat allerdings klar die fehlende Wirksamkeit gezeigt, so dass diese Mittel von den Versicherungen nicht mehr übernommen werden (die Präparate gelten allerdings auch als Medizinalprodukte und nicht als Medikamente).

Knorpeltransplantation

Es gibt verschiedene Formen wie die osteochondrale Mosaikplastik oder autologe Chondrozyten-Transplantation, allesamt gelten nicht als Pflichtleistung gemäss Anhang 1, KLV. Im UVG-Bereich wurden diese Methoden mit viel Enthusiasmus gefördert und bezahlt, wobei die heutigen Arbeiten die Grenzen der Methoden insbesondere der mittel- bis langfristigen Belastbarkeit des Knorpels bereits erahnen lassen. Abschliessend können die Methoden allerdings noch nicht beurteilt werden.

Meniskusläsionen

Die minimalinvasive arthroskopische Meniskuschirurgie wird heute zunehmend unter stationären Bedingungen durchgeführt – allerdings aus rein monetären Gründen. Hier rächt sich leider auf besondere Weise die UVG-Praxis, die Heilungskosten kaum zu kontrollieren, da mindestens 2/3 der Schadensumme auf Taggelder und Renten entfällt. Diese Praxis wird fortgeführt trotz der Tatsache, dass gute Publikationen auch aus der Schweiz vorliegen, z.B.: Dubs L, Mitscherlich F., Die ambulante arthroskopische Meniskusteilentfernung im Praxisoperationssaal: wirksam – zweckmässig – wirtschaftlich? SAeZ 2003; 84:538-40.

Häufig wird mit der Einlage von Redondrainagen die Hospitalisation begründet. Nebst anderen Arbeiten hat vor Jahren die orthopädische Klinik Balgrist nachgewiesen, dass sogar bei Arthroplastiken von grossen Gelenken die Einlage von Redondrainagen keine Vorteile bezüglich Nachblutung, Infekt und Thrombose bringt. Wesentlich kleinere und praktisch unblutige Eingriffe dürften sich kaum anders verhalten.

Zur Frage, wann eine Meniskusläsion eine UKS darstellt: Vgl. vorne, 16.2.5). Zu bemerken ist, dass ein nachgewiesenes Meniskusganglion als Grundlage für eine Meniskuspathologie als Krankheit gilt. Anderseits sind traumatische Meniskusläsionen auch bei leichten oder mässigen gonarthrotischen Veränderungen möglich.

Endoprothetik

Hier beschäftigt den Vertrauensarzt meist die postoperative Nachbehandlung, siehe dazu auch http://www.vertrauensaerzte.ch/expertcom/; Rehabilitation nach Hüft- und Kniegelenkersatzoperation! Als sogenanntes „Einetagenproblem“ ist sie die Domäne der ambulanten Therapie. Gewisse Komorbiditäten können den behandelnden Arzt durchaus zum Verordnen einer stationären Rehabilitation veranlassen. Dazu können eine zur Zeit relevante Panvertebralproblematik, Schulter oder Armpathologie (Stockentlastung!) und auch neurologische Störungsbilder mit Koordinationsproblemen gehören. Sogenannte Mehretagenprobleme können somit durchaus eine Indikation für stationäre Rehabilitation darstellen. Das Alter selber ist nur bedingt ein Grund für die stationäre Therapie.

Rückenprobleme

Als semantische Präzisierung sei vermerkt, dass damit allgemein Schmerzen im Wirbelsäulenbereich gemeint sind. Versicherungsmedizinisch ist wichtig zu betonen, dass bei sogenannten unspezifischen Rückenschmerzen die psychosozialen Faktoren eine wichtige Rolle spielen, was zahlreiche Publikationen belegen. Die versicherungsmedizinische Mitberücksichtigung dieser Faktoren ist allerdings äusserst schwierig. Wie soll man Unzufriedenheit am Arbeitsplatz messen? Anderseits gibt es Faktoren, die eine prädiktive Aussage zulassen: laufende juristische Auseinandersetzung wegen Versicherungsleistungen lassen sich mit einem positiven Rehabilitations-Outcom nicht vereinbaren.

Im Rahmen von Taggeldversicherungen stellt sich die Frage der Arbeitsfähigkeit und zumutbarer Arbeitsbelastung. Falls hier kein Konsens mit dem Patienten zu erreichen ist, empfiehlt es sich, eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durchführen zu lassen. Die Erkenntnisse daraus liefern doch wesentlich objektivere Grundlagen als die ärztliche Schätzung der Arbeitsfähigkeit (siehe auch Kapitel „Arbeitsunfähigkeit“).

Immer wieder geben Langzeittherapien bei Wirbelsäulenpatienten Anlass zu Diskussionen über Art und Intensität. Hier sind insbesondere niederfrequente und auf Passivtherapie betonte Formen zu hinterfragen (siehe auch unter Physiotherapie weiter oben). Medizinische Trainingstherapie (MTT) kann in etwa drei Monaten den Patienten soweit bringen, dass er anschliessend selbständig trainieren kann.