Wirtschaftlichkeit

Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit richtet sich gegen die Verschwendung der Mittel der OKP, soll die Verteilungsgerechtigkeit schützen und zum Erhalt der aufgrund des Versicherungsobligatoriums bestehenden Zwangssolidarität bei der Grundversicherung beitragen (Art. 117, Abs. 2 Bundesverfassung). Unnötige oder zu teure Behandlungsalternativen sind von der Vergütungsverpflichtung der OKP auszuschliessen. Dadurch soll der Bevölkerung zu möglichst günstigen Kosten langfristig der Zugang zu einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung ermöglicht werden. Dies bedeutet aber nicht, dass es das Wirtschaftlichkeitsprinzip per se verbietet, auch teure Leistungen zu vergüten.

Relevante gesetzliche Vorgaben

Voraussetzungen Art. 32 KVG, Wirtschaftlichkeit der Leistungen Art. 56 KVG. Sind zwei Massnahmen gleichwertig, so darf wegen des Wirtschaftlichkeitsprinzips nur die kostengünstigere Variante vergütet werden. Besteht keine Alternative, muss die Wirtschaftlichkeit mittels Kosten-Nutzen-Analyse bestimmt werden. Bei Vorliegen eines groben Missverhältnisses kann die Kostenübernahme verweigert werden.

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden prinzipiell Behandlungsalternativen überprüft. Fehlen diese, muss entschieden werden, ob der Nutzen auch einen sehr hohen Preis zu Lasten der Versichertengemeinschaft zu rechtfertigen vermag. Das Wirtschaftlichkeitsprinzip verbietet aber nicht, auch teure Leistungen zu vergüten.

Der Kostenvergleich erfolgt einzig aus der Sicht des Krankenversicherers. Massgebend für den Krankenversicherer sind einzig die direkten Kosten. Indirekte und intangible Kosten sind für den Krankenversicherer nicht relevant (siehe auch Wikipedia, Gesundheitsökonomie).

Merke: Eine unnötige oder unzweckmässige Behandlung kann nie wirtschaftlich sein.

Ausnahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots

Niederkunft: KVG Art. 29, Abs. 2 lit. b nennt für Schwangere die Wahlfreiheit des Geburtsortes: Eine Schwangere darf wählen, ob sie zuhause, in einem Geburtshaus oder im Spital gebären möchte.

Generika: Bei fehlender gesetzlicher Verpflichtung zu deren Bezug geht die Therapiefreiheit der Wirtschaftlichkeit vor (Art. 52 Abs. 1, Bst. b KVG).

Sodann kann eine wirtschaftliche Behandlung für eine versicherte Person aus medizinischen oder anderen Gründen als nicht zumutbar betrachtet werden. Auch hier hat der Krankenversicherer unter Umständen die teurere Leistung zu übernehmen.

Wirtschaftlichkeitsgebot und Therapiefreiheit

Gemäss Art. 56 Abs. 1 und 5 KVG muss der Leistungserbringer seine Leistungen auf das im Interesse des Versicherten und das Ziel der Behandlung erforderliche Mass beschränken.

Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung.

Es muss eine Krankheit im rechtlichen Sinn des Wortes vorliegen (d.h. es muss eine echte Pathologie vorliegen, es muss ein Krankheitswert bestehen) und die Behandlung selber muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Selbst wenn also eine vom Arzt angeordnete stationäre Behandlung als wirksam und zweckmässig anzusehen ist, kann es sein, dass der Versicherer allein die ebenfalls wirksame und zweckmässige ambulante Behandlung vergütet, da Letztere die kostengünstigere Variante darstellt.

Der Leistungserbringer darf den Patienten nach entsprechender Aufklärung und dessen Einverständnis mit Methoden behandeln, die nicht wzw konform sind. Er darf diese Methoden aber nicht über die Sozialversicherung abrechnen.

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