Underwriting in der Krankenzusatzversicherung

Der Versicherer versucht im Rahmen des Underwritings (UW) die Aufnahme von Antragstellern so zu regeln, dass er möglichst viele gesunde Versicherte in sein Portfolio aufnehmen kann. Wenn er eine zu grosszügige Aufnahmepraxis fährt, steigert er zwar die Versichertenzahl, erhält aber gleichzeitig übermässig viele kostspielige Versicherte. Die bestehenden Versicherten müssen diese zusätzlichen Kosten finanzieren, wenn der Deckungsbeitrag nicht mehr ausreicht. Dann steigen die Prämien eines Produktes, was immer auch sinkende Wettbewerbsfähigkeit bedeutet. Letztlich ist eine funktionierende Risikoprüfung auch ein Instrument, um das Versicherungsprodukt wettbewerbsfähig zu halten. UW bedeutet also nicht nur eine medizinische Risikoprüfung auf einen Versicherungsantrag. Bereits bei der Produktestrategie und -gestaltung ist es essentiell, Aspekte der Risikoprüfung zu berücksichtigen, um einen Anti-Selektionseffekt zu vermeiden.

Folgende Aspekte sollen im Folgenden näher betrachtet werden:

Die Gesundheitsdeklaration (GD)
Die versicherten Risiken und die Produkte des Versicherers
Die Bedeutung der Kosten der OKP
Das Familienrisiko
Entscheidungsmöglichkeiten
- Annahme
- Ablehnung
- Leistungsausschlüsse
- Prämienzuschläge
- Rückstellungen
Anzeigepflichtverletzung
Zusammenfassung

1. Die Gesundheitsdeklaration (GD)

Das UW für die Krankenzusatzversicherungen (ZV) beginnt immer mit einer Gesundheitsdeklaration des Antragstellers. Dieser ist nur verpflichtet, diejenigen Fragen wahrheitsgemäss zu beantworten, welche ihm gestellt werden. In der Praxis unterscheiden sich die Fragebögen der Unternehmen teilweise massiv: einige stellen die Fragen nach gesundheitlichen Beeinträchtigungen in den letzten 5 Jahren, andere wollen über die ganze Lebenszeit Bescheid wissen. Bagatellen muss der Antragsteller nicht angeben, sonst aber alle Fragen beantworten. Der Versicherer darf sich auf dessen Angaben verlassen, es sei denn, dass der Antragsteller bereits eine Versicherungsdeckung besitzt. In diesen Fällen muss der Versicherer auch seine Versicherungssysteme konsultieren, um allfällige bezahlte Versicherungsleistungen zu identifizieren.

2. Die versicherten Risiken und die Produkte des Versicherers

Das UW bewertet das individuelle Risiko eines Antragstellers auf der Basis der in der Gesundheitsdeklaration gemachten Angaben. Sind die Angaben zu wenig präzise für eine Einschätzung, werden Zusatzinformationen eingefordert. Solche Anfragen benötigen immer eine Vollmacht des Versicherten. Wenn der Versicherte gewisse Erkrankungen nur andeutet, aber das Ausmass offen lässt, dann sind weitere Abklärungen durchführen, da sonstu.U. später keine Sanktionen wegen einer Anzeigepflichtverletzung (AVP) durchgeführt werden können.

Wenn die Angaben des Antragstellers vollständig und eindeutig sind, sind nun die vorhandenen Krankheitsrisiken den beantragten Produkten zuzuordnen und das Risiko einer Beanspruchung von versicherten Leistungen abzuschätzen, d.h. die gesundheitlichen Beeinträchtigungen und deren zukünftige (Kosten-) Entwicklung mit den beantragten Produkten abzugleichen. Wenn es sich z.B. um ein Leiden handelt, welches ausschliesslich ambulant behandelt wird, kann dem Antrag auf eine Spitalzusatzversicherung u.U. stattgegeben werden. Umgekehrt können unklare Symptome dazu führen, dass der Antrag trotz vermeintlich kleinen finanziellen Risikos nicht angenommen werden kann, weil die Auswirkungen nicht abschätzbar sind.

Wichtig für den beratenden Arzt: Zwar interessieren den Versicherer die gesundheitlichen Risiken, letztlich ist er aber vor allem an einer finanziellen Einschätzung interessiert. Er möchte insbesondere wissen, welche Kosten aus den beantragten Produkten mit welcher Wahrscheinlichkeit anfallen können. Kostendaten für medizinische Behandlungen sind aber kaum verfügbar. Daher bleibt eine entsprechende Abschätzung ungenau und kann nur in Kategorien wie keine, wenige, mittlere, hohe und sehr hohe Kosten eingeteilt werden. Meist ist eine solche grobe Kategorisierung für eine Risikoabschätzung bereits ausreichend. Versicherer führen zusätzlich Listen von Diagnosen, welche wegen potenziell hoher Behandlungskosten nicht versichert werden.

3. Die Bedeutung der Kosten der OKP

Die Grund- und Zusatzversicherungen (ZV) sind gesetzlich strikte voneinander getrennt. Die Aufsichtsbehörden (BAG für OKP, FINMA für ZV) wachen darüber. Grossmehrheitlich werden Grund- und ZV beim gleichen Versicherer abgeschlossen. Beide Versicherungen können auch bei unterschiedlichen Versicherern geführt werden. Dies kann nachteilig sein, falls sich die beiden Versicherungen die Kostenübernahme gegenseitig zuschieben.

Diese Tatsache führt dazu, dass der Versicherer bei der Prüfung eines Antrags immer auch im Hinterkopf hat, welche Kosten er in der Grundversicherung (OKP) mitübernehmen muss, wenn er einen Versicherungsantrag in der ZV akzeptiert. Aufgrund der Aufnahmepflicht in der OKP gibt es in dieser eo ipso keine Risikoprüfung. Er muss also damit rechnen, dass er bei der Annahme einer ZV auch die Kosten der OKP abdecken muss

Wenn nun ein Antragsteller auf eine ZV ein gesundheitliches Problem hat, für welches hauptsächlich die OKP zuständig ist, wird der Versicherer den Antrag auf eine ZV ev. ablehnen, weil er befürchtet, dass der Antragsteller nach Annahme der ZV auch die OKP zu ihm wechseln wird. Anders ist die Situation für diejenigen Versicherer, welche ausschliesslich VVG-Produkte offerieren. Diese sind bei der Antragsbeurteilung freier. Diese Tatsache führt dazu, dass der Versicherer bei der Prüfung eines Antrags immer auch im Hinterkopf hat, welche Kosten er in der Grundversicherung (OKP) mitübernehmen muss, wenn er einen Versicherungsantrag in der ZV akzeptiert. Aufgrund der Aufnahmepflicht in der OKP gibt es in dieser eo ipso keine Risikoprüfung. Er muss also damit rechnen, dass er bei der Annahme einer ZV auch die Kosten der OKP abdecken muss.

Für den beratenden Arzt und den Underwriter bedeutet dies folgendes:

müssen die Antragsphilosophie und die Produktestrategie des Versicherers kennen
müssen den Versicherer im Hinblick auf das einzugehenden Risiko in den spezifischen Produkten beraten
müssen abschätzen, welche Folgekosten in der OKP entstehen könnten, wenn der Versicherer beide Sparten anbietet.

4. Das Familienrisiko

Familien versichern in der Regel alle Familienmitglieder beim selben Versicherer. Sie erhalten dafür meist einen Familienrabatt. Dies hat zur Folge, dass eine Familie oftmals keine ZV akzeptiert, welche einzelne Familienmitglieder nicht oder nur mit einem Leistungsausschluss aufnimmt.

Familien sind eine attraktive Zielgruppe für alle Versicherer. Aus diesem Grunde versuchen die Versicherer, die Familie als Ganzes zu gewinnen. Sollte ein einzelnes Familienmitglied kein besonders gutes Risiko darstellen, dann versucht der Versicherer die voraussichtlichen Kosten mit den Einnahmen der anderen Familienmitglieder zu kompensieren. Ergibt diese Betrachtung einen positiven Saldo, dann wird die Familie inklusive dem schlechten Risiko aufgenommen. Für einen Versicherer ist dies nicht ohne Risiko, weil nach einer Aufnahme der ganzen Familie die gesunden Familienmitglieder die Versicherung wieder wechseln könnten, während das kranke Familienmitglied beim Versicherer verbleibt.

Jeder Versicherer legt selber fest, welche Risiken er in einer solchen Situation eingehen möchte. Sog. nichtversicherbare Risiken werden aber auch in einer Familienkonstellation nicht versichert, weil die Kosten in keinem Verhältnis zu den zu erwartenden Prämieneinnahmen stehen.

5. Entscheidungsmöglichkeiten

In der Kranken-ZV gibt es im UW folgende Entscheidungsmöglichkeiten:

Annahme des Antrages
Ablehnung des Antrages
Annahme mit Leistungsausschluss
Annahme mit Prämienzuschlag
Rückstellung des Antrages

a) Annahme des Versicherungsantrages

Bei Annahme des Antrages sind alle Parteien zufrieden: kein Diskussionsbedarf.

b) Ablehnung des Antrages

Ablehnungen sind bei einem schlechten Gesundheitszustand des Antragstellers unabwendbar. Vor allem bei der Prüfung von Spitalzusatzversicherungen (Halbprivat, Privat) sind die Versicherer gezwungen, Anträge abzulehnen, wenn der Gesundheitszustand nicht gut ist. Die Kosten von Spitalbehandlungen sind derart hoch, dass selbst jahrelange Prämienzahlungen nicht ausreichen, um bei einer schlechten Gesundheit einen positiven Deckungsbeitrag auch nur annähernd zu erreichen. Selbst Anträge mit einem mittleren Risiko müssen deshalb abgelehnt werden. Vorgaben für eine Ablehnungsquote helfen dabei nicht weiter und sind immer von der Qualität der eingereichten Anträge abhängig. Werden schlechte Risiken bereits im Rahmen eines Verkaufsgesprächs gefiltert, ist die Quote natürlich viel tiefer als in Fällen, bei welchen der Verkauf alle Anträge in der Hoffnung einreicht, dass diese vielleicht doch angenommen werden.

c) Leistungsausschlüsse

Die ZV ist geprägt vom privatrechtlichen Prinzip der Vertragsfreiheit. Dies bedeutet die Freiheit der Parteien, den Vertragsgegenstand frei festzulegen und die Vertragspartner frei auszuwählen. Die Risikoprüfung ist Ausdruck dieser Vertragsfreiheit. Der Versicherer entscheidet aufgrund der medizinischen Angaben des Antragstellers, ob er ihm einen Versicherungsschutz anbietet. Dabei können die Vertragspartner auch darüber befinden, die Versicherungsdeckung einzuschränken oder allenfalls Prämienzuschläge zu erheben (siehe unten).

Der Versicherer hat die Möglichkeit, Einschränkungen der Versicherungsdeckung individuell mit dem Versicherten zu vereinbaren. Zu diesem Zweck formuliert er einen sog. Leistungsausschluss. Dieser wird als besondere Versicherungsbedingung formuliert und benötigt das Einverständnis des Antragstellers. Im Unterschied zu einem Vorbehalt in der Taggeldversicherung bleibt ein Leistungsausschluss während der gesamten Vertragsdauer bestehen. Später kann er auf Antrag des Versicherten (und nicht automatisch) aufgehoben werden.

Weil unklare Formulierungen von Leistungsausschlüssen im Schadenfall zulasten desjenigen ausgelegt werden, der die Bedingung formuliert hat (in dubio contra stipulatorem), müssen Leistungsausschlüsse unmissverständlich formuliert sein. Wenig Probleme bereiten solche z.B. in der Orthopädie, weil der betroffene Körperteil resp. die Erkrankung meist präzise beschrieben werden können. Schwieriger sind Ausschlüsse im Bereiche der inneren Medizin. Hier sind die Auswirkungen einer Erkrankung häufig vielschichtig und nicht eindeutig zuzuordnen.

Ein Leistungsausschluss für „degenerative Erkrankungen am rechten Knie und Folgen“ ist präzise und umfasst beispielsweise eine Arthrose, nicht aber eine Arthritis. Die Anwendung dieses Ausschlusses ist also klar abgrenzbar und problemlos umsetzbar.

Umgekehrt ist ein Leistungsausschluss wie „Adipositas und Folgen“ in vielerlei Hinsicht nicht möglich. Sind nun Knieschmerzen bei einer Gonarthrose Folge des Übergewichtes? Ist ein Hirnschlag die Folge des Übergewichts? Wie steht es mit einer depressiven Episode? Weil solche medizinischen Fragen kaum eindeutig beantwortet werden können, kommt die sog. Unklarheitenregel zu tragen: Diese besagt, dass die Folgen von unklaren Formulierungen und Bedingungen (z. B. die AVB des Versicherers, zu denen im weiteren Sinne auch ein Leistungsausschluss gehört) von demjenigen zu tragen sind, der sie formuliert hat. Und das ist in unserem Beispiel natürlich immer der Versicherer. Faktisch dürfte also ein entsprechender Leistungsausschluss vor Gericht nicht standhalten.

Gewisse Versicherer verwenden trotz der gemachten Einwände dennoch interpretationsbedürfte Leistungsausschlüsse, obwohl diese vor Gericht nicht durchsetzbar wären. Sie spekulieren darauf, dass ein Versicherter aufgrund der Formulierung eine bestimmte Leistung nicht bezieht, auf eine Kostenübernahme verzichtet oder eine Ablehnung nicht anfechten würde. Die drohenden hohen Kosten im Falle einer gerichtlichen Niederlage in Kombination mit dem zeitlichen Druck der Behandlung führen dazu, dass die meisten Versicherten die Interpretation des Versicherers zähneknirschend akzeptieren. Dennoch kann dieses Vorgehen den Versicherer im Einzelfall teuer zu stehen kommen.

Wichtig für den beratenden Arzt: Er muss bei seinen Empfehlungen wissen, welche Strategie ein Versicherer verfolgt. Will ein Versicherer auf der sicheren Seite sein, dann dürfen nur präzise Leistungsausschlüsse formuliert werden. Alle Fälle mit unklaren Folgen und Leistungsausschlüssen müssen dann abgelehnt werden. Falls der Versicherer hier etwas risikoreicher vorgehen möchte, dann können auch weitergehende Leistungsausschlüsse formuliert werden.

d) Prämienzuschläge

Neben Leistungsausschlüssen und Vorbehalten gibt es eine weitere Möglichkeit, vorbestehende Erkrankungen dennoch zu versichern, indem diese mit einem Prämienzuschlag akzeptiert werden.

Im Gegensatz zur deutschen privaten Vollkrankenversicherung wird diese Möglichkeit noch von keinem Schweizer Versicherer verwendet. Der Grund hierfür liegt in der Tatsache, dass die meisten Versicherten die OKP und ZV beim gleichen Versicherer führen. Damit müssten bei der Berechnung eines Prämienzuschlages für ein Zusatzversicherungsprodukt auch die Kosten der OKP mitberücksichtigt werden. Dies führt dann zu derart hohen Zuschlägen, dass diese kaum mehr verkauft werden können. Es ist auch offen, inwieweit die FINMA solche Prämienzuschläge im jetzigen Marktumfeld akzeptiert. Es gibt neue Versicherungsmodelle von Versicherern, welche nur die ZV anbieten. Es ist wohl nur eine Frage der Zeit, bis auch mit Risikozuschlägen gearbeitet wird.

e) Rückstellungen

Bei einer Rückstellung trifft der Versicherer keinen Entscheid, weil der Versicherte sich noch in Behandlung befindet und zum Antragszeitpunkt nicht klar ist, welche Resultate die Behandlung hat und ob dabei Restrisiken berücksichtigt werden müssen.

Ein Rückstellungsentscheid ist für den Antragsteller unbefriedigend und führt meistens dazu, dass der Antrag zurückgezogen wird. Um dies zu vermeiden, besteht als Alternative zum Rückstellungsentscheid auch die Möglichkeit, einen Leistungsausschluss zu vereinbaren mit der Option, dass der Versicherte nach einer bestimmten Frist die Aufhebung beantragen kann. Diese Entscheidungsvariante besteht aber nur dann, wenn die laufende Behandlung eindeutig ist und deren Risiken bekannt sind. Findet eine Behandlung mit einem unklaren Ergebnis statt, dann kann der Versicherer nicht auf die Möglichkeit eines Leistungsausschlusses greifen, ohne ein grosses Risiko einzugehen.

6. Anzeigepflichtverletzung

Wenn ein Antragsteller eine Frage unrichtig beantwortet oder eine bestehende Krankheit verschweigt, dann hat der Versicherer die Möglichkeit, die Leistungen zu verweigern, bereits bezahlte zurückzufordern und vom Vertrag zurückzutreten. Diese einschneidenden Massnahmen können nur unter bestimmten Voraussetzungen angewandt werden:

Der Antragsteller hat die verschwiegenen Tatsachen zum Zeitpunkt des Antrages gekannt oder kennen müssen und eine entsprechende Frage in der Gesundheitsdeklaration unrichtig beantwortet.
Steht fest, dass der Antragsteller seine Anzeigepflicht verletzt hat, dann muss der Versicherer innerhalb 4 Wochen seit Kenntnisnahme vom Vertrag zurücktreten. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, in welchem er sichere Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung hat. Eine erste Vermutung auf eine APV reicht dazu nicht aus.
Wenn der Versicherer die verschwiegene Tatsache bereits gekannt hat oder hätte kennen müssen, dann ist ein Vertragsrücktritt nicht mehr möglich. Dieses interne Wissen in den Systemen wird dem Versicherer angerechnet, obwohl die Frage vom Antragsteller unrichtig beantwortet wurde. Solche Fälle kommen aber nur bei Erhöhungen oder Neuabschlüssen von bestehenden Versicherungen in Frage. Strittig ist die Frage, ob auch Grundversicherungsleistungen dem Versicherer als Wissen angerechnet werden können. Bei der Risikoprüfung wird deshalb immer zuerst geschaut, ob der Antragsteller schon eine Deckung hat, denn dann müssen auch die Leistungen der Grundversicherung für die Risikoprüfung in Betracht gezogen werden. Die meisten Versicherer prüfen neben Leistungsbezügen in der ZV auch die Leistungen in der Grundversicherung. Hier besteht im Grunde genommen ein Widerspruch zwischen Datenschutz und VVG. Das VVG legt Sanktionen fest, wenn der versicherer keine Abklärungen in seinen Systemen durchführt. Die bezahlten leistungen in der OKP werden ihm angerechnet und er kann ev. keine APV durchführen, wenn er dies unterlässt. Deshalb wird in den Systemen gesucht, trotzdem dies gemäss EDÖP unzulässig ist.
Die verschwiegene Tatsache muss für den eingetretenen Schaden relevant und kausal gewesen sein. Wird im Rahmen einer APV eine andere Erkrankung entdeckt, welche für das bestehende Schadenereignis nicht relevant ist, dann kann darauf gestützt der Vertrag nicht aufgehoben werden.

7. Zusammenfassung:

Die wichtigsten Elemente für den beratenden Arzt und das UW:

Eine Risikoprüfung erfolgt immer in Bezug auf die bestehenden Produkte und deren Leistungen. Kenntnis über die Produkteleistungen sind für die Risikoabschätzung unabdingbar, Einschätzungen über Behandlungsmöglichkeiten, die medizinische Entwicklung und deren Kosten sind dabei essentiell.
Eine Risikoeinschätzung kann entweder nur auf die Produkteleistungen der Zusatzversicherungsprodukte oder aber auch unter Einbezug der Grundversicherungsleistungen gemacht werden. Der beratende Arzt und das UW müssen wissen, welche Philosophie der Versicherer hier fahren möchte. Wichtig ist neben der allgemeinen medizinischen auch eine finanzielle Einschätzung. Es ist für den Versicherer wesentlich zu wissen, welche Kosten auf ihn zukommen und ob eher ambulant oder stationär.
Leistungsausschlüsse müssen präzise und eindeutig formuliert sein, damit der Versicherte genau einschätzen kann, welche Behandlungen von der Deckung ausgeschlossen sind. Allfällige andere Philosophien können zu einem späteren Zeitpunkt zu Abgrenzungsfragen im Leistungsbezug führen. Unter Umständen wird das Problem damit einfach in die Leistungsabwicklung verlagert.
Bei einer vermuteten Anzeigepflichtverletzung (APV) muss der beratende Arzt einschätzen, ob der Versicherte zum Zeitpunkt des Antrages Kenntnis von der Krankheit hatte und ob der Versicherer in Kenntnis dieser Tatsache anders entschieden hätte. Der konkrete Entscheid und damit die fristgerechte Aufhebung des Vertrages ist dann Sache der Versicherungsadministration.