Underwriting in der beruflichen Vorsorge

Gesetzliche Grundlagen

Die obligatorische berufliche Vorsorge (BVG) sieht eine uneingeschränkte Deckung der ihr unterstellten Versicherten vor, womit ein Underwriting entfällt. Da in den meisten Vorsorgeeinrichtungen die Leistungen bei Invalidität und Tod die gesetzlichen Mindestleistungen erheblich übersteigen (über- oder ausserobligatorische Leistungen), stellt sich dennoch die Frage, wie sich eine Vorsorgeeinrichtung vor einer ungewöhnlichen Schadenshäufung schützen kann. Folgende Bestimmungen umschreiben den möglichen Gestaltungsraum:

Freiwillige berufliche Vorsorge gemäss Art. 45 BVG	Art. 45: Vorbehalt	Abs. 1: Für die Risiken Tod und Invalidität darf ein Vorbehalt aus gesundheitlichen Gründen für höchstens drei Jahre gemacht werden. Abs. 2: Dieser Vorbehalt ist unzulässig, wenn der Selbständigerwerbende mindestens sechs Monate obligatorisch versichert war und sich innert Jahresfrist freiwillig versichert.
Gesundheitliche Vorbehalte in der über- / ausserobligatorische Vorsorge gemäss Art. 331c OR	Art. 331c: IV Gesundheitliche Vorbehalte	Vorsorgeeinrichtungen dürfen für die Risiken Tod und Invalidität einen Vorbehalt aus gesundheitlichen Gründen machen. Dieser darf höchstens fünf Jahre betragen.
Einkauf von Vorsorgeschutz gemäss Art. 12 FZG	Art. 12: Vorsorgeschutz	Abs. 1: Mit dem Eintritt in die Vorsorgeeinrichtung sind die Versicherten zu den Leistungen versichert, die ihnen nach dem Reglement aufgrund der einzubringenden Eintrittsleistung zustehen.
Anrechnung bisheriger Vorbehalte gemäss Art. 14 FZG	Art. 14: Gesundheitliche Vorbehalte	Abs. 1: Der Vorsorgeschutz, der mit den eingebrachten Austrittsleistungen erworben wird, darf nicht durch einen neuen gesundheitlichen Vorbehalt geschmälert werden. Abs. 2: Die bei der früheren Vorsorgeeinrichtung abgelaufene Zeit eines Vorbehalts ist auf die neue Vorbehaltsdauer anzurechnen. Für die Versicherten günstigere Bedingungen der neuen Vorsorgeeinrichtung gehen vor.
Ausdehnung des Geltungsbereichs von Art. 14 FZG und Art. 331 OR gemäss Art. 11 FZV	Art. 11: Gesundheitliche Vorbehalte	Art. 14 FZG und Art. 331c OR gelten sinngemäss für Freizügigkeitspolicen sowie für Freizügigkeitskonten, die mit einer Zusatzversicherung für den Todes- oder Invaliditätsfall ergänzt werden.
Akteneinsicht gemäss Art. 85b Abs. 1 BVG	Art. 85b: Akteneinsicht	Abs. 1: Sofern überwiegende Privatinteressen gewahrt bleiben, steht die Akteneinsicht zu: a. der versicherten Person für die sie betreffenden Daten; b. Personen, die einen Anspruch oder eine Verpflichtung nach diesem Gesetz haben, für diejenigen Daten, die für die Wahrung des Anspruchs oder die Erfüllung der Verpflichtung erforderlich sind; c. Personen und Institutionen, denen ein Rechtsmittel gegen eine auf Grund dieses Gesetzes erlassene Verfügung zusteht, für die zur Ausübung dieses Rechts erforderlichen Daten; d. Behörden, die zuständig sind für Beschwerden gegen auf Grund dieses Gesetzes erlassene Verfügungen, für die zur Erfüllung dieser Aufgabe erforderlichen Daten;e. der haftpflichtigen Person und ihrem Versicherer für die zur Beurteilung eines Rückgriffsanspruchs der beruflichen Vorsorge erforderlichen Daten.
Bekanntgabe sensibler Daten gemäss Art. 85b Abs. 2 BVG		Abs. 2: Handelt es sich um Gesundheitsdaten, deren Bekanntgabe sich für die zur Einsicht berechtigte Person gesundheitlich nachteilig auswirken könnte, so kann von ihr verlangt werden, dass sie einen Arzt oder eine Ärztin bezeichnet, der oder die ihr diese Daten bekannt gibt.
Vorleistungspflicht gemäss Art. 22 Abs. 4 BVG		Abs. 4: Befand sich der Versicherte beim Entstehen des Leistungsanspruchs nicht in der leistungspflichtigen Vorsorgeeinrichtung, so ist jene Vorsorgeeinrichtung vorleistungspflichtig, der er zuletzt angehört hat. Steht die leistungspflichtige Vorsorgeeinrichtung fest, so kann die vorleistungspflichtige Vorsorgeeinrichtung auf diese Rückgriff nehmen.

Eigenheiten der beruflichen Vorsorge

Grundsätzlich unterstehen alle 18-jährigen und älteren Arbeitnehmer ab 18j mit einem AHV-Lohn von ¾ der maximalen AHV-Altersrente (CHF 21‘150 – Stand 1.1.2018) und mehr der obligatorischen beruflichen Vorsorge und sind praktisch ausnahmslos zu versichern:. sSchweizweit sind dies über 4 Mio. Die berufliche Vorsorge ist also in den meisten Fällen auch Bestandteil des Arbeitsvertrages. Arbeitsunterbrüche insbesondere bei Stellenwechsel können zu einem temporären , wenn nicht gar partiell bleibenden Verlust des meist erheblichen Versicherungsschutzes aus beruflicher Vorsorge führen. Bei der Aufnahme in die Vorsorgeeinrichtung des neuen Arbeitgebers kann es bei gesundheitlich angeschlagenen Personen zu einer Gesundheitsprüfung kommen, die eine Einschränkung des Versicherungsschutzes für 5 Jahre oder – bei zwischenzeitlichem Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit – für die ganze Zugehörigkeitsdauer zur Folge haben kann.

Vorsorgevertrag

Der Vorsorgevertrag umschreibt die Beziehung zwischen versicherten Personen, Arbeitgeber und Vorsorgeeinrichtung und ist meist im Vorsorgereglement inhaltlich umschrieben. Das sich daraus ergebende Vorsorgeverhältnis geht weiter als der Arbeitsvertrag und kann diesen bei Arbeitsunfähigkeit, Invalidität und Pensionierung überdauern

Nachdeckung

Wie oben dargestellt gilt grundsätzlich für die obligatorische berufliche Vorsorge ein vorbehaltloser und uneingeschränkter Versicherungsschutz im Umfang der gesetzlichen Mindestleistungen. Um im Normalfall beim Stellenwechsel Deckungslücken zu vermeiden, sieht das BVG eine Nachdeckung von einem Monat nach Auflösung des Vorsorgeverhältnisses vor (Art. 10 Abs. 3 BVG). Schliessen nach der Auflösung des Vorsorgeverhältnisses aber längere Arbeitslosigkeit und letztlich Erwerbsunfähigkeit an, reizt gerade diese Nachdeckungsfrist zur Rückdatierung des Beginn der Arbeitsunfähigkeit in diese Zeit, entfallen doch damit zeitnahe Nachweise wie Arztzeugnisse, die bei bestehendem Arbeitsverhältnis üblicherweise innert 3 bis 5 Tagen beizubringen sind. Gerade die in Verbindung mit Arbeitslosigkeit häufig erst Jahre später attestierten psychischen Erkrankungen ergeben eine Leistungspflicht der Vorsorgeeinrichtung des letzten Arbeitgebers, die bei zeitnaher Beurteilung nicht gegeben wäre.

Wiedereingliederung

Die Wiedereingliederung von gesundheitlich angeschlagenen Personen erfolgt in der Praxis unterschiedlich. Der vom Gesetzgeber vorgezeichnete Weg kann dem nachstehenden Art. 46a BVG und den Bestimmungen zur eidgenössischen Invalidenversicherung entnommen werden.

Art. 26a: Provisorische Weiterversicherung und Aufrechterhaltung des Leistungsanspruchs bei Herabsetzung oder Aufhebung der Rente der Invalidenversicherung.

Abs. 1: Wird die Rente der Invalidenversicherung nach Verminderung des Invaliditätsgrades herabgesetzt oder aufgehoben, so bleibt die versicherte Person während drei Jahren zu den gleichen Bedingungen bei der leistungspflichtigen Vorsorgeeinrichtung versichert, sofern sie vor der Herabsetzung oder Aufhebung der Rente an Massnahmen zur Wiedereingliederung nach Artikel 8a IVG teilgenommen hat oder die Rente wegen der Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit oder Erhöhung des Beschäftigungsgrades herabgesetzt oder aufgehoben wurde.

Abs. 2: Der Versicherungsschutz und der Leistungsanspruch bleiben aufrechterhalten, solange die versicherte Person eine Übergangsleistung nach Artikel 32 IVG bezieht.

Abs. 3: Während der Weiterversicherung und Aufrechterhaltung des Leistungsanspruchs kann die Vorsorgeeinrichtung die Invalidenrente entsprechend dem verminderten Invaliditätsgrad der versicherten Person kürzen, jedoch nur soweit, wie die Kürzung durch ein Zusatzeinkommen der versicherten Personen ausgeglichen wird.

Zwei weitere Formen der Wiedereingliederung sind der informelle Arbeitsversuch und die Befreiung von Sozialhilfe durch Anstellung. Diese zwei Formen der Wiedereingliederung dienen der Wiederherstellung eines Versicherungsschutzes mit der Anwartschaft auf Invalidenleistungen. Sie sind zum Teil Ursache dafür, dass die Gesundheitsprüfung bei Vorsorgeeinrichtungen wieder eingeführt oder verschärft wurde. Der informelle Arbeitsversuch ist bei Personen anzutreffen, die in den vorangegangenen Monaten und Jahren häufig die Stelle wechselten, aufgaben oder verloren. Bei näherer Betrachtung standen nicht krankheitsbedingte Abwesenheiten im Vordergrund sondern eine ungenügende Arbeitsleistung (Rendement). In solchen Fällen gilt die Aufmerksamkeit einer möglicherweise permanent bestehenden geringen bis mittleren Arbeitsunfähigkeit. Auch wenn eine Gemeinde Sozialhilfebezüger anstellt und diese nach relativ kurzer Zeit Anspruch auf Invaliditätsleistungen erlangen, gilt es das Vorliegen einer vorbestandenen Arbeitsunfähigkeit zu prüfen.

Kollektive Finanzierung

Während der in der beruflichen Vorsorge tätige Versicherer aufgrund seiner Umsatzbeteiligung einem Prämienwachstum nicht abgeneigt ist und einen schlechten Schadenverlauf unmittelbar über eine Erhöhung der Prämien dem entsprechenden Anschluss (Arbeitgeber und Versicherten) belastet, zwingt ein ungünstiger Schadensverlauf autonome Vorsorgeeinrichtungen aufgrund ihrer meist einheitlichen und kollektiven Beitragserhebung allen Anschlüssen mehr zu verlangen. So sind letztere oft stärker an einer Schadensvermeidung interessiert und betreiben deshalb eine Gesundheitsprüfung zum Teil ohne Summenfreigrenzen. Die Versicherer wiederum beschränken die Gesundheitsprüfung meist auf Spitzenrisiken bei Neuaufnahmen und Lohnerhöhungen (Nachversicherung).

Gesundheitsprüfung

Datenschutz

Zur Wahrung des Datenschutzes teilen gewisse Vorsorgeeinrichtungen die Anmeldung einer neu zu versicherten Person in zwei Formulare auf. Während der Arbeitgeber die klassischen Angaben wie AHV-Nummer, Name, Vorname, Geburtsdatum, Beginn des Arbeitsverhältnisses und anrechenbarer Lohn meldet, obliegt der zu versichernden Person Angaben zu den persönlichen Verhältnissen und ihrem Gesundheitszustand zu machen.

Mitwirkungsbereitschaft, allgemeiner Vorbehalt

Die Mitwirkungsbereitschaft der versicherten Person hängt nicht zuletzt von der Unternehmenskultur des Arbeitgebers ab. Auch die Erfahrung, dass bei fehlenden Angaben ein allgemeiner gesundheitlicher Vorbehalt resultiert, motiviert meist schon von Anbeginn, den Mitwirkungspflichten Folge zu leisten.

Gesundheitsfragen

Die in der Eintrittsmeldung des Arbeitnehmers gestellten Fragen zielen darauf, bekannte gesundheitliche Störungen in Erfahrung zu bringen, z.B.:

Hatten Sie in den letzten 5 Jahren gesundheitliche Störungen, die zu einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 3 Wochen führten?
Müssen Sie aus gesundheitlichen Gründen ganz oder teilweise der Arbeit fernbleiben?
Sind Sie aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr entsprechend Ihrer Ausbildung und Fähigkeiten tätig?
Sind Sie zum Bezug von Leistungen angemeldet oder erhalten Sie Leistungen von Krankentaggeld-, Unfall- oder Invalidenversicherung oder einer Vorsorgeeinrichtung?

Ergänzungsfragen

Sind in der jüngeren Vergangenheit gesundheitliche Störungen aufgetreten oder bestehen Einschränkungen, die zu Leistungen berechtigen oder berechtigen können, so werden in der Regel ergänzende Angaben einverlangt. Alter und Geschlecht der versicherten Person ergeben sich aus der ursprünglichen Anmeldung zur Aufnahme. Im folgenden Beispiel werden zusätzlich Angaben zu Grösse und Gewicht sowie Alkohol-, Nikotin-, Drogen- und Medikamentenkonsum einverlangt und Details zu den im Anmeldeformular deklarierten gesundheitlichen Störungen erfragt:

Bestand bei einer früheren Vorsorgeeinrichtung (Pensionskasse) ein gesundheitlicher Vorbehalt?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren gesundheitliche Beeinträchtigungen und falls ja aus welchem Grund?
Waren Sie deswegen in Behandlung und falls ja bei wem?
Nehmen Sie aufgrund dieser Beeinträchtigungen Medikamente und falls ja welche?

Um die zum Teil rudimentären und volkstümlichen Antworten der versicherten Person richtig einzuordnen, bedarf es manchmal näherer Angaben. So sind Rückfragen beim behandelnden Arzt oder bei der eidgenössischen Invalidenversicherung angezeigt.

Vollmacht

Mit der Unterzeichnung des Formulars „Ergänzende Angaben“ autorisiert die versicherte Person zugleich die Vorsorgeeinrichtung, Angaben und Daten bei Dritten einzuholen:

Hiermit ermächtige ich die PK XY, beziehungsweise deren Vertrauensarzt, die zur Risikobeurteilung notwendigen Angaben und Daten bei Dritten (bisherige Vorsorgeeinrichtung, Versicherer, Medizinalpersonen, Ärzte, Spitäler, Sozialversicherer und andere Fachpersonen) über meinen Gesundheitszustand und den bisherigen Vorsorgeschutz einzuholen.

Dies bildet die Basis für eine zielgerichtete und meist rasche Klärung des Gesundheitszustandes der versicherten Person.

Abklärung zur Person und beruflichen Tätigkeit

Selbst wenn Diagnose und gesundheitliche Beeinträchtigung geklärt sind, bedarf es nicht selten der Rückfrage bei der versicherten Person, um die tatsächliche Tragweite abschätzen zu können. Je nach den in der neuen Anstellung auszuführenden Arbeiten und den gestellten Anforderungen erscheint eine Arbeitsunfähigkeit in den nächsten 5 Jahren mehr oder weniger wahrscheinlich.

In dubio pro....

Versicherte Person

Es ist nachvollziehbar, dass Versicherte einen vorbehaltlosen Versicherungsschutz wünschen und nähere Abklärungen ihres Gesundheitszustandes als unangenehm oder gar peinlich empfinden. Daher ist es in der beruflichen Vorsorge wichtig, nur jenen gesundheitlichen Einschränkungen nachzugehen, die mit einiger Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten 5 Jahre zu einer dauernden Arbeitsunfähigkeit oder zum Tod führen könnten.

Arbeitgeber

Fällt ein ungünstiger Schadensverlauf via Prämienerhöhung unmittelbar auf den Arbeitgeber zurück, so hat er ein unmittelbares Interesse an einer Gesundheitsprüfung. Besteht hingegen kein direkter Zusammenhang zwischen Risikobeitrag und Schäden, wird sich der Arbeitgeber tendenziell auf die Seite der Versicherten schlagen oder das Fehlen einer Gesundheitsprüfung zu seinen Gunsten nutzen wollen.

Vorsorgeeinrichtung

Für die Vorsorgeeinrichtung ist die Gesundheitsprüfung ein erheblicher Aufwand und eine unerfreuliche und rückblickend meist unnötige Auseinandersetzung mit der versicherten Person. Ist sie hingegen an einer fairen Behandlung aller Versicherten interessiert und scheut sie allfällige Mühen nicht, so sollte sie auf eine Gesundheitsprüfung nicht verzichten. Denn nur mittels Vorbehalt ist sie in der Lage, Leistungsfälle abzuwehren, die nicht in ihre Zuständigkeit fallen.

Rechtsmittel

In der beruflichen Vorsorge - im Gegensatz zu Bereichen der Sozialversicherung (AHV, IV, UVG) - werden keine rekursfähigen Verfügungen erlassen. Gegen einen unberechtigt empfundenen Vorbehalt kann deshalb nur derart vorgegangen werden, als die Regeln der Vorsorgeeinrichtung dies überhaupt vorsehen. Ansonsten findet die Auseinandersetzung über die Gültigkeit eines Vorbehaltes erst anlässlich des Verfahrens über den Leistungsanspruch (Leistungsklage) statt. Womit man zu einem mehr oder weniger provokativen Schluss gelangen könnte, dass nämlich Vorbehalte, falls unberechtigt, in Ermangelung eines Leistungsfalles nicht zu beurteilen sind, und berechtigte durch das Eintreten des Leistungsfalles legitimiert werden.