Kardiologie

Der Vertrauensarzt wird mit Fragen zu Abklärung und Therapie von Hypercholesterinämie, Klappenvitien, Rhythmusstörungen, KHK und Herzinsuffizienz angegangen. Die Therapie der Familiären Hypercholesterinämie und die Durchführung endovaskulärer Eingriffe können zu Diskussionen mit den Leistungserbringern führen.

1. Hypercholesterinämie

1.1. Indikation für Abklärung

• Ein generelles Screening ist ab dem 40. Lebensjahr indiziert, früher bei Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren oder bei Vd. auf familiäre Hypercholesterinämie (FH).
• Die Prävalenz der heterozygoten FH für die Schweiz wird auf 1/300-1/200, diejenige der homozygoten (2 Allele mutiert) auf 1/300‘000-1/160‘000 geschätzt. Der klinische Verdacht auf Vorliegen einer FH kann mittels eines Kriterienscores (DLCN, www.agla.ch) errechnet werden. Die Unterscheidung zwischen heterozygoter und homozygoter Form erfolgt ab einem DCLN-Score ≥3 mittels molekulargenetischen Analysen, sog. FH-Panel (NGS 1-10 Gene, davon: LDLR, APOB, PCSK9, APOE). ApoE-Genotyp einzig bei V.a. Dysbetalipoproteinämie –Typ III Hyperlipidämie bestimmen.
• Bei FH oder kombinierten Hyperlipidämie ist Familienabklärung indiziert

1.2.Indikation und Ziele für Lipidsenkende Therapie

• Bei Hypercholesterinämien, kombinierten Hyperlipidämien und moderaten Hypertriglyzeridämien ist die kardiovaskuläre Risikoreduktion das erste Therapieziel.
• Bei schwerer Hypertriglyzeridämie steht das Pankreatitis-Risiko im Vordergrund.
• In der Schweiz ist der AGLA-Score empfohlen, alternativ können die Score-Charts für Länder mit tiefem Risiko verwendet werden (SCORE-Charts, www.escardio.org).
• Patienten mit FH oder familiär kombinierter Hyperlipidämie haben a priori ein hohes bis sehr hohes Risiko. Bei diesen muss eine Primärprophylaxe evaluiert werden. Die angezielten Cholesterinwerte liegen ≤1.8 mmol/l bei stark erhöhtem Risiko (www.agla.ch).
• Die lipidsenkende Therapie besteht aus gesunder Ernährung, regelmässiger Bewegung und Arzneimitteln.

1.3. Ernährungsberatung

Ernährungsberatung auf ärztliche Verordnung (Art. 9b Ziff 1 Bst b KLV).

1.4. Medikamentöse Behandlung

• Statine (Atorvastatine, Rosuvastatine) in der maximal ertragenen Dosisstärke, um den Zielwert zu erreichen.
• PCSK9-Hemmer (Evolocumab Repatha®, Alirocumab Praluent®) und Erfolgskontrolle nach sechs Monaten (einzig nach KoGu gem. SL-Limitatio). Nach Meinung des Autors sollten die 2017 formulierten SL-Limitationes im Rahmen der Verlängerung der Aufnahme auf die SL dem aktuellen medizinischen Wissensstand und den europäischen Richtlinien (Link Pubmed) angepasst werden.

Primärprävention:

• Heterozygote FH : LDL-C unter max. Therapie > 5.0 oder > 4.5 bei RF
• Homozygote FH ab 12. Altersjahr

Sekundärprävention:

• Klinisch manifeste atherosklerotische Erkrankung (KHK, PAVK, CVD) und LDL-Cholesterin unter maximal tolerierter Vortherapie (i.d.R. Statin + Ezetemib –Eze nicht obligat-siehe unten) > 3.5mmol/l
• Klinisch manifeste atherosklerotische Erkrankung und rasche Progression und LDL-Cholesterin unter Maximaltherapie > 2.6mmol/l
• Statin-Unverträglichkeit (Myalgie unter > 2 Statinen, CK-Anstieg > 5 x oberer Grenzwert, Schwere Hepatopathie) d.h. > 3 Monate Ezetimib (Ezetimib®) mit oder ohne weiteren Lipidsenker.

2. Arterielle Hypertonie

2.1. Diagnose

Wiederholte Praxis-BD-Messungen während mehr als einer Konsultation ausser bei schwerer Hypertonie (Grad 3 insbesondere bei Hochrisikopatienten). Während jeder Konsultation mind. 3 Messungen oder ambulante bzw. Home-Monitoring-Messungen.

2.2. Indikation für Therapie

• Sofortiger Beginn einer BD-senkenden Behandlung bei Grad 2 oder 3 Hypertonie bei jedem kardiovaskulären Risiko, gleichzeitig Beginn einer Lebensstil-Änderung.
• Bei Patienten mit Grad 1 Hypertonie Lebensstil-Intervention.
• Bei Pat. mit Grad 1 Hypertonie und moderatem Risiko ohne Hinweise auf Zielorganschäden: BD-Senkung, falls Pat. trotz Lebensstil-Intervention hypertensiv bleibt.
• Bei Pat. mit Grad 1 Hypertonie und hohem kardiovask. Risiko oder mit Hinweisen auf Zielorganschäden: sofortiger Beginn einer BD-senkenden Therapie und Lebensstil-Intervention.

2.3. Blutdruck-Zielwerte

• Erstes BD-Ziel < 140/90 mmHg bei allen Pat., vorausgesetzt, dass die Behandlung gut toleriert wird, unter 130/80 mmHg bei den meisten Patienten.
• Bei Patienten < 65 Jahren ist das BD-Ziel bei den meisten Pat. 120-129 mmHg. / nicht unter 120 systolisch.
• Bei den älteren Pat. (> 65 Jahre) ist das BD-Ziel 130-139 mmHg.

2.4. Behandlung mit Devices

• Device-basierte Behandlungen einzig im Rahmen klinischer Studien (keine PL).

3. Check-up Untersuchung (z.B. Risikobeurteilung Einzelleben, BVG)

Kardiovaskuläre Risiko-Abschätzung (ESC Score) aufgrund von Anamnese (inkl. Familienanamnese, Ernährung, Mobilität, Risikoverhalten, Toxine), Körperstatus (inkl. BD, BMI), Lipidstatus (Cholesterin gesamt, HDL, LDL und Triglyceride) und entsprechende Beratung.

Weiterführende Abklärungen

• Verdacht auf kardiale Pathologie (KHK, Herzinsuffizienz, Klappenerkrankung, pulmonale Hypertonie) durch EKG, Echo, ev. Belastungstest.
• Vor Wiederaufnahme eines regelmässigen Ausdauertrainings mit EKG, falls nicht normal Echo und ev. Belastungstest.

4. Zahnärztliche Behandlungen (Art. 19 KLV)

Zahnärztliche Behandlung sind PL bei St. n. Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation und Endokarditis (Link zu Kapitel Zahnmedizin).

5. Klappeninterventionen offen vs. endovaskulär

5.1 Perkutaner Aortenklappen-Einsatz (2.2 Anhang 1 KLV)

Indikation: Schwere Aortenklappenstenose mit intermediärem oder hohem Operationsrisiko.

Voraussetzungen für die Durchführung des TAVI-Verfahrens

• Besprechung im Herzteam „Heart Team“.
• Weiterleitung der Daten ins Swiss-TAVI-Registry.
• Durchführung gemäss den europäischen Leitlinien.

5.2 Perkutaner Mitralklappen-Einsatz (2.2 Anhang 1 KLV)

Indikation: Symptomatische schwere Mitralklappeninsuffizienz bei inoperablen Patienten.

Voraussetzungen:

• echokardiographische Kriterien für erfolgreiche perkutane Behandlungsmöglichkeit erfüllt.
• Besprechung im Herzteam.
• Teilnahme am Swiss Mitra Registry.

6. Herzrhythmus-Störungen

6.1 Implantierbare Ereignisrekorder (Indikation):

• bei Symptomen wie Synkope, bei welchen es im Langzeit-EKG (7 Tage) nicht gelungen ist, eine Korrelation zwischen Symptomen und Rhythmus-Störung herzustellen.

6.2 Genetische Abklärung bei Verdacht auf vererbte Herzrhythmus-Störung mit erhöhtem plötzlichem Herztod-Risiko

Patient nach überlebtem plötzlichem Herzstillstand < 40-jährig und dessen erstgradige Verwandten.

Nach Durchführung von 12-Ableitungs-EKG, Ergometrie, Echokardiographie und Herz-MRI bestehender Verdacht auf

• Katecholaminerge polymorphe Ventrikuläre Tachykardie.
• Long QT-Syndrom.
• Brugada-Syndrom.
• Hypertrophe Kardiomyopathie.
• Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie.

6.3 ICD (Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator)-Indikationen

Primärprophylaxe

• St. n. Myokardinfarkt (> 40 Tage nach Infarkt) und EF ≤ 35% oder ≤ 40% mit anhaltender KT in elektrophysiologischer Untersuchung.
• Dilatative Kardiomyopathie ohne reversible Ursache mit EF ≤ 35%.

Sekundärprophylaxe

• Überlebter Herzstillstand nach Kammertachykardie oder Kammerflimmern ohne reversible Ursache.
• Anhaltende Kammertachykardie (> 30 Sek.) ohne reversible Ursache.
• Synkopen oder anhaltende KT in elektrophysiologischer Untersuchung.

Spezielle Indikationen in gewissen Fällen bei:

• rechtsventrikulärer Dysplasie.
• Ionenkanalmutationen (Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom).
• hypertropher Kardiomyopathie.
• Sarkoidose.

6.4 CRT (Cardiale-Resynchronisations-Therapie) - Indikationen

• Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (LVEF) ≤ 35% bei Sinusrhythmus mit Dyspnoe NYHA > III, Linksschenkelblock mit QRS-Breite >130ms trotz ausgebauter medikamentöser Herzinsuffizienz-Therapie - oder QRS-Breite >150 ms bei anderen Blockbildern mit echokardiografisch nachgewiesener Dyssynchronie.
• Bei Vorhofflimmern, LVEF ≤ 35%, NYHA III, QRS > 130 ms.
• Geplante AV-Knotenablation und linksventrikuläre Funktion ≤ 35%.

6.5 Vorhofflimmern:

Ablationsbehandlung im Prinzip ambulant (AK kaum Problem).

7. Herzinsuffizienz

7.1 CRT siehe Punkt 6.4

7.2 Prä-Transplantation und Post-Transplantation

Indikation für Linksventrikuläres Assist-Device (LVAD):

• End-stage Herzinsuffizienz (HFrEF = Heart Failure with reduced Ejection Fraction) trotz optimaler medikamentöser und Device-Therapie als Überbrückung im Hinblick auf Herz-Transplantation
• oder welche keine Kandidaten sind für Herz-Transplantation zur Verbesserung von Symptomen, Reduktion von Hospitalisationen
• LVEF y 25% und max O2-Aufnahme < 12ml/kg/min
• > 3 Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisationen in letzten 12 Monaten
• Abhängigkeit von iv. inotroper Therapie
• Progediente Endorgandysfunktion (renal u/o hepatisch) bei kardial bedingter Minderperfusion und inadäquatem LV-Füllungsdruck (PCWP > 20mmHg und syst.BD < 80-90mmHg oder CI < 2 l/min/m2)

8. Indikation für perkutanen Verschluss bei offenem Foramen Ovale (nach (mini)Apoplexie, für Tauch-Sporttauglichkeit)

• Erst-Ereignis eines kryptogenen Strokes mit RoPE-Score > 6 Punkte (junges Alter + geringe vaskuläre Risikosituation
• Rezidiv-Stroke (erneut kryptogen)

9. Koronarangiografie und Perkutane Koronarintervention

9.1 Koronarangiografie

9.1.1 Medizinische Sachverhalte und Kriterien, die im Vorhinein eine stationäre Behandlung bei einer Koronarangiografie begründen können (vgl. Kapitel „Spitalbedürftigkeit“)

Schwerwiegende Herz-Kreislauferkrankungen, z. B.:

• ≥ drittgradige Klappenvitien (bei einer 3er oder 4er Graduierung)
• symptomatische oder prognostisch bedeutsame Herzrhythmusstörungen mit anschliessender mindestens 12-stündiger Monitorüberwachung
• Herzinsuffizienz im NYHA Stadium III oder IV, u/o schwer eingeschränkte LV-EF (≤ 35%)
• invasiv bestätigter pulmonaler Hochdruck mit einem mittleren pulmonalarteriellen Druck ≥ 25mmHg, oder echokardiografisch abgeschätzter systolischer pulmonalarterieller Druck > 50mmHg
• Chronische Niereninsuffizienz ab Stadium 3 mit einer kalkulierten GFR < 60 ml/min/1,73 m2 mit dokumentierter i. v. Hydratation (Durchführung der Hydratation 12 Stunden vor und mindestens 12 Stunden nach Kontrastmittelgabe) und Nierenwertkontrolle, letztmalig zumindest am Folgetag
• Ein durch andere Umstände bestehendes hohes Risiko für eine Kontrastmittel-induzierte Nephropathie (z.B. Plasmozytom, Makroalbuminurie) mit dokumentierter i.v. Hydratation 12h vor und mindestens 12h nach Kontrastmittelgabe und Nierenwertkontrolle, letztmalig zumindest am Folgetag
• Dialysepflichtig (PD oder HD)
• Unzureichend kontrollierte arterielle Hypertonie mit wiederholt > 180mmHg syst. u/o diast. > 110mmHg, und mit postinterventionellen BD-Messungen über mindestens 12h, mindestens stündlich bis zur Normalisierung
• Chron. resp. Global- oder Partialinsuffizienz mit chron. Sauerstofftherapie
• Bekannte Kontrastmittelallergie mit einer Indikation für intravenöse Gabe einer entsprechenden Prophylaxe und einer anschliessenden Überwachung
• Zerebrovaskuläres Ereignis (z. B. TIA, Schlaganfall, Embolie, Blutung) ≤30 Tage zurückliegend
• Hyperthyreose mit aktuell erhöhten fT3- und fT4- Werten u/o Einleitung einer Behandlung mit Perchloraten u/o Thyreostatika, wenn die Herzkatheteruntersuchung nicht verschoben werden kann
• Angeborene und dauerhaft erworbene Blutungsdiathesen
• Überwachungsnotwendigkeit bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus mit mindestens 2 Blutzuckermessungen am Aufnahmetag und mindestens 3 Blutzuckermessungen vor und nach der Untersuchung bei a) Hypoglykämien in den letzten 30 Tagen mit neurologischen Auffälligkeiten oder Fremdhilfebedürftigkeit, oder b) Hyperglykämien in den letzten 30 Tagen mit Blutzuckerwerten > 250 mg/dl (14 mmol/l) trotz mehr als 50 IE Insulin täglich
• Komplexe angeborene Herzfehler

9.1.2 Prozedur-assoziierte Sachverhalte, die im Vorhinein eine stationäre Behandlung bei einer Koronarangiografie begründen können

• Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
• Antikoagulation (Vitamin K-Antagonisten, DOACs, intravenöse Heparine), die nicht pausiert werden kann und mehrfache Kontrollen über mindestens 12 Stunden erfordert
• Bekannt erschwerter Gefässzugang (z. B. Zugang durch peripheren Bypass oder Komplikation bei einer Voruntersuchung) ohne alternative Zugangsmöglichkeit, mit mehrfachen klinischen Nachkontrollen über mindestens 12 Stunden
• Hohe Wahrscheinlichkeit einer Ad-hoc PCI bei z.B. bekannter Stenose gemäss Koronar-CT-Untersuchung

9.1.3 Medizinische Sachverhalte, die nach einer Koronarangiografie einen Wechsel von ambulanter zu vollstationärer Behandlung begründen können

• Durchführung einer Koronarintervention in derselben Sitzung
• Schwere Kontrastmittelreaktion
• Dokumentiert komplikativer Gefässzugang auf einer Seite (z.B. Mehrfach- oder Fehlpunktionen, sich entwickelnde Hämatome) oder Punktion beider Leisten, – mit Immobilisation > 6h und klinischen Kontrollen der Punktionsstellen über mindestens 12h
• Neu aufgetretene symptomatische oder prognostisch bedeutsame Rhythmusstörungen mit anschliessender mindestens 12-stündiger Monitor-Überwachung
• Neu aufgetretene neurologische Auffälligkeiten (z.B. Sehstörungen, sensorische oder motorische Defizite), die engmaschige klinische Kontrolle über mindestens 12h erfordern
• Während oder nach der Untersuchung entgleiste arterielle Hypertonie mit mehrfach dokumentierten Werten > 180mmHg syst. oder diast. > 110mmHg, die BD-Überwachung während mindestens 12h erfordert
• Neu aufgetretene akute Myokardischämie (u.a. anhaltende Angina pectoris, ischämietypische EKG-Veränderungen, relevanter Troponinanstieg oberhalb des Grenzwerts)
• Dekompensierte Herzinsuffizienz
• Symptomatische Hypotonie mit mehrfach dokumentierten BD-Werten < 100mmHg systolisch über mehr als 2h, mit i.v. Volumengabe, die BD-Überwachung während mindestens 12h erfordert
• Notwendigkeit einer Katecholamingabe
• Kontrastmittelmenge > 300 ml mit dokumentierter i.v. Hydratation mindestens 12h nach Kontrastmittelgabe und Nierenwertkontrolle am Folgetag
• Komplikationen der Untersuchung (Gefäss-Zugangskomplikation, Verschlechterung der Nierenfunktion)

9.2 Indikation für Akut-PCI (perkutane koronare Intervention) bei akutem Myokardinfarkt der „culprit lesion“ und verzögert (nach 2-3 Wochen) erneute PCI der Zweit-/Drittläsionen

• Kardiogener Schock
• Komorbidität (relevante Niereninsuffizienz), komplexe Koronaranatomie (Verkalkungsgrad, Bifurkationsläsion, langstreckige Läsion)

10. LifeWest-Indikationen mit Defibrillator inkl. Schulung, 24-h-Notfall-Service, Wiederaufbereitung

Unmittelbar nach der Explantation eines ICD/CRT-Systems, sofern eine so­fortige Reimplantation eines ICD/CRT-Systems nicht möglich ist.

Patienten auf der Warteliste für eine Herztransplantation ohne ICD.

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) noch nicht abschließend beurteilbar, Herz­insuffizienz mit LVEF von ≤35%, wenn noch kein permanentes Risiko für den plötzlichen Herztod festgestellt wur­de

• mit zu erwartender Verbesserung der linksventrikulären Funktion bei Myo­karditis (bzw. Verdacht auf Myokar­ditis) oder bei Erstdiagnose einer di­latativen Kardiomyopathie (DCM) oder bei vermuteter Tachymyopathie, wenn die Rhythmusstörung beseitigt werden kann
• mit erwarteter Besserung als Folge einer Schwangerschaftskardiomyopa­thie
• innerhalb von 4 Wochen nach Revas­kularisation durch perkutane Koro­narintervention (PCI) und innerhalb von 90 Tagen nach Revaskularisation mittels aorto-koronarem venösem By­pass (ACVB)
• sekundärprophylaktische ICD-Indi­kation bei noch nicht abgeschlossener Diagnostik
• Patienten mit kurz (<40 Tage) zu­rückliegendem grossem Myokardinfarkt (Vorderwand/inferior) mit LVEF < 35%

11. Indikationen für stationäre kardiale/kardiovaskuläre Rehabilitation (siehe Kapitel kardiale Rehabilitation)

12. Angeborene Herzfehler im Erwachsenen-Alter (GUCH=grown up congenital Heart disease) gemäss ESC-Guidelines 2010

(Link Pubmed)

Die Transition vom im Kindes-/Jugendalter verantwortlichen Therapeuten zum Kardiologen muss nahtlos erfolgen, u.a. auch betreffend Kostenübernahme allfälliger Arzneimittel.

13. Pulmonale Hypertonie (PH) gemäss ESC Guidelines 2015

(Link Pubmed)

Die PH ist definiert als Anstieg des mittleren pulmonal arteriellen Drucks (PAPm) auf ≥ 25mmHg in Ruhe, invasiv gemessen mittels Rechtsherzkatheter (RHK).

Die Behandlung von Patienten mit PH erfordert eine komplexe Strategie, die eine detaillierte Diagnostik inklusive Herzkatheteruntersuchung und die anschließende Bewertung des Ansprechens auf die Behandlung umfasst. Die Behandlungsstrategie kann in drei Schritte eingeteilt werden:

1. Allgemeinmaßnahmen und bei selektionierten Patienten eine akute Vasoreagibilitätstestung, um die (seltene) Indikation für eine Therapie mit Kalziumkanalblockern (CCB) zu klären.
2. Einleitung einer spezifischen PH-Therapie, die bei „Respondern“ mit hochdosierten CCB und bei allen anderen Patienten mit PH-Arzneimitteln (SL) erfolgt. Die Therapieentscheidung richtet sich nach dem prognostischen Risiko der Patienten sowie dem Empfehlungs- und Evidenzgrad eines jeden einzelnen Präparats oder der Kombination von Präparaten.

+ Behandlungsstrategien im Fall eines unzureichenden Ansprechens auf die Therapie: Kombination Arzneimittel (ggf. OLU), intensivmedizinische Behandlung, Ballon-Atrioseptostomie und Lungentransplantation. Bei Patienten mit chronischer thromboembolischer PH muss die Option einer pulmonalen Thrombendarteriektomie geprüft werden; bei inoperablen Patienten kann in ausgewählten Fällen die Ballon-Angioplastie der Pulmonalarterien erwogen werden.

Juli 2019
Prof. Dr. med. Hans Rickli