Xeljanz® (Tofacitinibum)

Xeljanz® (Tofacitinibum) ist in der Spezialitätliste (SL) aufgeführt und verfügt über eine Limitatio. Diese sieht in zwei Indikationen eine vorgängige Kostengutsprache durch den Krankenversicherer vor nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes. Zur administrativen Vereinbarung stellen wir Ihnen nachfolgend für diese beiden Indikationen Kostengutsprachegesuchs-Formulare zur Verfügung.

Rheumatoide Arthritis

Kostengutsprache-Gesuchsformular

Colitis Ulcerosa

Kostengutsprache-Gesuchsformular

Rheumatoide Arthritis - Psoriasis-Arthritis - Ankylkosierende Spondylitis (Morbus Bechterew)

Kostengutsprache-Gesuchsformular