Darzalex / Darzalex SC
Darzalex®/Darzalex SC® (Daratumumab) ist in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt und verfügt über eine Limitatio, welche eine vorgängige Kostengutsprache durch den Krankenversicherer vorsieht nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.
Zur administrativen Vereinfachung stellen wir Ihnen nachfolgend Kostengutsprache-Gesuchsformulare zur Verfügung, welche ausgefüllt dem jeweiligen Vertrauensarzt übermittelt werden können.
| Darzalex/Darzalex SC | |||
| Indikation | Kostengutsprachegesuchs-Formular | Indikationscode | |
| Multiples Myelom | Monotherapie (4L+) | Formular | 20589.01/21150.01 |
| Multiples Myelom | In Kombination mit Lenalidomid und Dexamethason (2L+) | Formular | 20589.02/21150.02 |
| Multiples Myelom | In Kombination mit Bortezomib, Melphalan, und Prednison (1L) | Formular | 20589.03/21150.03 |
| Multiples Myelom | In Kombination mit Bortezomib und Dexamethason (2L+) | Formular | 20589.05/21150.05 |
| Multiples Myelom | In Kombination mit Carfilzomib und Dexamethason (2L+) | Formular | 20589.07/21150.07 |
| Multiples Myelom | In Kombination mit Lenalidomid und Dexamethason (1L) | Formular | 20589.08/21150.08 |
| Darzalex SC | |||
| Indikation | Kostengutsprachegesuchs-Formular | Indikationscode | |
| AL-Amyloidose | In Kombination mit Bortezomib, Cyclophosphamid und Dexamethason (1L) | Formular | 21150.04 |
| Multiples Myelom | In Kombination mit Pomalidomid und Dexamethason (2L+) | Formular | 21150.06 |
Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte
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