Adcetris® (Brentuximab Vedotin) ist in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt und verfügt über eine Limitatio, welche eine vorgängige Kostengutsprache durch den Krankenversicherer vorsieht nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.
Zur administrativen Vereinfachung stellen wir Ihnen nachfolgend Kostengutsprache-Gesuchsformulare zur Verfügung, welche ausgefüllt dem jeweiligen Vertrauensarzt übermittelt werden können.
Indikation | Kostengutsprachegesuchs-Formulare | Indikationscodes |
CD30+ Hodgkin-Lymphom, HL (Stadium IV), Kombinationstherapie | Formular | 19989.01 |
CD30+ Hodgkin-Lymphom, rezidiviertes oder refraktäres HL, Monotherapie | Formular | 19989.02 |
CD30+ Peripheres T-Zell-Lymphom, Kombinationstherapie | Formular | 19989.03 |
CD30+ systemischen, anaplastischen grosszelligen Lymphom, rezidivieren oder refraktär, Monotherapie | Formular | 19989.04 |
CD30+ kutanes T-Zell-Lymphom, Monotherapie | Formular | 19989.05 |
Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte
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