Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

Psychothérapie pratiquée par un médecin (art. 2 et 3 de l’OPAS): Demande de garantie de prise en charge

Données du patient:

Nom:		Prénom:	Né(e) le: date pas valable!
Rue:		Complément d'adresse:	Sexe: ♀ ♂
NPA:	Lieu:

Assurance:

Assurance:		No d'assurance:
Adresse Assureur (service de medecin-conseil ou MC):		Complément d'adresse:
NPA:	Lieu:

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Médecin requérant:

Nom:		Prénom:
Rue:		Complément d'adresse:
NPA:	Lieu:	Tél.:
Adresse e-mail:		Fax:
Exerçant en institution, ajoutez le nom de l’institution:		Département:
Date: date pas valable!

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