6 Fédération des médecins suisses (FMH)

Update, 3ème édition, avril 10

Toutes informations utiles, instructives et d'actualité se trouvent sur le site de la FMH (http://www.fmh.ch). Le texte ci-après se fonde sur l'état de la législation et les dispositions internes de la FMH à fin juin 2004.

Structure

Chambre médicale, Assemblée des délégués, Comité central et Secrétariat général; Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue

La Fédération des médecins suisses (FMH) est l'organisation faîtière du corps médical de notre pays. A l'instar des organes de l'assurance-maladie sociale¹, la FMH est une association dotée – du moins jusqu'à présent – d'un visage à deux faces, ses tâches étant autant privées que publiques. En ce qui concerne les titres de spécialistes harmonisés de l'UE, la FMH travaille sur mandat de la Confédération. Dans ce contexte, elle peut et doit rendre des décisions formelles et des décisions sur opposition. Pour les autres domaines, la FMH est une association professionnelle privée analogue à la Fédération suisse des avocats ou à la SIA. L'abréviation par les trois lettres FMH ne définit plus le titre de spécialiste mais l'appartenance à l'association. (cf. également l'obiter dictum dans l'ATF du 12 janvier 2006 4C.360/2005)

Le pouvoir législatif de la Fédération FMH revient à la Chambre médicale. Elle se compose de délégués des organisations de base, à savoir les sociétés cantonales de médecine en proportion de leur importance (au total 100 délégués), l'Association suisse des médecins-assistants et chefs de clinique ASMAC (40 délégués) ainsi que des délégués des sociétés de discipline médicale (60 délégués, AMDHS inclus). Les facultés de médecine, les médecins cantonaux, la SSMC, la SIM et d'autres sociétés de médecine importantes y ont voix consultative mais non déterminative. Seule la Chambre médicale peut prendre des décisions engageant tous les membres. De telles décisions peuvent être soumises à une votation générale de tous les membres de la FMH.

L'Assemblée des délégués FMH est l'organe de transmission entre le Comité central et les organisations faîtières pour la coordination de la politique de la FMH.

Le pouvoir exécutif revient au Comité central.

Le Comité central bénéficie, pour ses activités, du soutien de la FMH (Tel. 031 359 11 11; fax 031 359 11 12; courriel: fmhinfo@fmh.ch).

Sociétés de discipline médicale, sociétés cantonales de médecine

Depuis que de nombreuses questions conceptuelles ont été centralisées au niveau suisse avant tout par le biais de la LAMal de 1996 et du TARMED , les sociétés de discipline médicale ont acquis une très grande importance pour la politique de la santé et donc pour la FMH; il en a résulté une étroite collaboration.

Les sociétés cantonales de médecine gardent, quant à elles, toute leur importance, d'une part en tant qu'organisations de base et, d'autre part, pour la politique générale cantonale en matière de santé, notamment pour les différentes questions d'application de la loi sur l'assurance-maladie (collaboration entre médecins et assureurs-maladie, rapports avec les hôpitaux, Spitex et les homes, etc.).

Médecins de premier recours, psychiatres, spécialistes prestataires d'actes interventionnels, spécialistes non-interventionnels, médecins-assistants, médecins-chefs, médecins indépendants, femmes médecins

Les organes de formation postgraduée et continue

En 2008/09 a été créé l'Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue ISFM, lequel (à la différence de l'ancienne CFPC), possède également toutes les compétences décisionnelles pour pratiquement toutes les questions relatives à la formation postgraduée et continue dans le cadre de la FMH (cf. BMS 2009;90: 26/27 1029-33). Le président de l'ISFM peut mais ne doit pas forcément être membre du comité central. En principe, toutes les grandes sociétés de médecine, les cinq facultés de médecine, l'ASMAC, l'AMDHS et les autres institutions publiques ainsi que H+ sont représentées dans le comité. Commission de déontologie FMH, Bureau d'expertises extrajudiciaires FMH

Les commissions de déontologie des sociétés cantonales de médecine et de l'ASMAC sont responsables en première instance de la surveillance et de l'application du code de déontologie. L'instance suprême est le Conseil suisse de déontologie.

Pour l'élucidation de questions en rapport avec des erreurs professionnelles, les patients (mais pas les assureurs) peuvent s'adresser au Bureau d'expertises de la FMH à Berne.

Statut juridique de la FMH

Principaux domaines d'activité

Prestations obligatoires

Tarifs

Le Service tarifaire de la FMH est l'organe d'état-major s'occupant, pour le Comité central de la FMH, de tâches relevant de l'AA-AM-AI et de la structure tarifaire LAMal, et collaborant avec la Conférence des sociétés cantonales de médecine (CCM) pour les autres domaines de la LAMal².

La structure de tarif à la prestation TARMED, exigée de manière explicite par la LAMal (et souhaitée par les autres lois d'assurance sociale LAA, LAM et LAI au moyen de dispositions d'harmonisation) est entrée en vigueur en 2003/04. Il est encore incertain qu'une révision essentielle (Projet TARMED 2010) se fasse – il semble e.a. que santésuisse ne voie pas la nécessité d'agir rapidement. Dans le domaine de la LAMal, la FMH estime que des simplifications structurelles et de procédures de révision s'imposent, de même que des améliorations dans la procédure de contrôle de l'économicité dont les bases statistiques ne correspondent pas aux exigences formulées entretemps par le Tribunal Fédéral (arrêt du 9 octobre 2006, K 6/06).

L'introduction de DRG en Suisse constitue un autre grand projet prévu pour ces prochaines années. La FMH est partenaire minoritaire et à ce titre s'implique particulièrement en ce qui concerne la recherche concomitante, afin que nous ne répétions pas les erreurs commises en Allemagne.

Qualité: formation postgraduée, guidelines, evidence-based medicine, experts, infrastructure

Depuis 2002, la FMH règle et décerne les titres de spécialiste sur mandat de la Confédération comme mentionné plus haut. Certaines des questions essentielles de qualité structurelle et de qualité de processus doivent déjà être réglées dans le cadre des négociations tarifaires, car elles ont une influence directe sur la fixation de la valeur relative des prestations (points tarifaires).

A l'art. 77, l'OAMal demande que les partenaires tarifaires concluent entre eux des conventions relatives à la garantie de qualité, ce qui est encore en préparation. Du point de vue de la FMH, il est plus important de maintenir les dépenses dans des limites raisonnables que de faire de l'activisme. Ce qui importe, c'est le résultat final de toute cette série d'interventions. Par contre, la valeur intrinsèque est bien règlementée, voire surréglementée pour certains. Il s'agit notamment de savoir quelle est la formation postgraduée nécessaire pour effectuer un traitement déterminé, ou l'infrastructure (salle d'opération, etc.) dont on doit disposer pour certaines interventions. C'est pourquoi la FMH a mis sur pied à grands frais une banque de données des valeurs intrinsèques. La formation continue exigée pour les positions acquises s'étant révélée invérifiable, TARMED a récemment chargé PaKoDig de chercher une autre solution pour cette question de formation continue. Selon une convention avec la FMH, la CTM peut, dans certains cas particuliers, contrôler les positions inscrites dans les droits acquis de la banque de données des valeurs intrinsèques. La FMH a fait une proposition identique à santésuisse, sans résultat jusqu'à ce jour. La question de savoir si les nombreuses valeurs intrinsèques sont compatibles avec la législation reste ouverte. L'article 43 LAMal précise en effet à ce jour que le tarif peut poser «exceptionnellement» et non pas systématiquement des exigences supplémentaires en matière de formation postgraduée. Contrairement aux années 90, les recommandations de pratique clinique «guidelines» ne font plus les gros titres de la presse, mais elles constituent un instrument important tant pour la formation que pour la prise de décisions du médecin traitant. Cela dit, il serait fatal de caresser l'illusion d'une recette miracle: pour beaucoup d'examens et de traitements, on ne dispose pas de toutes les preuves voulues et cela ne risque pas d'arriver de sitôt.

Un cas typique: les nombreux médicaments enregistrés chez Swissmedic seulement pour une partie des groupes de patients potentiels alors que pour d'autres l'off label use est inévitable. Le recours aux avis des experts reste donc inéluctable, mais il doit être présenté comme tel (et évalué avec prudence tant par le médecin que par l'assureur). Quant aux indications sociales et aux convictions personnelles du patient et du médecin, elles doivent également avoir leur place dans les guidelines et dans leur application. En outre, il ne faut pas oublier que le cliché éculé selon lequel «la médecine est plus un art qu'une science»³ reste porteur de vérité, un avis que partage également Richard Horton, rédacteur en chef de la prestigieuse revue Lancet: «Reading the findings of medical research and combining their deceptively exact numbers with the complexities of a patient’s circumstances is more of an interpretative than an evidence-based process.»⁴ La FMH fait bénéficier les sociétés de discipline médicale de son expérience pour créer par la coordination un équilibre entre les spécialités et veiller à ce que l'on parvienne à un consensus entre le corps médical, les assurances et, le cas échéant, les organisations de patients. La question majeure est de savoir s'il serait plus judicieux de reprendre les guidelines généreuses des sociétés de disciplines médicales étrangères ou au contraire d'adapter celles plus restrictives des assureurs étrangers. Reste également ouverte la question de savoir quelle ligne le Tribunal Fédéral des assurances suivra dans quelques années pour les décisions portant sur des prestations entre assurés et assureurs, et quelles normes il fixera en la matière si la Commission fédérale des prestations et des principes (CFPP) ne dispose pas rapidement d'ici là de ressources beaucoup plus importantes pour pouvoir se prononcer de manière globale sur l'indication de nombreux traitements (conformément à la pratique établie du TFA, la définition des prestations obligatoires ne relève pas du domaine décisionnel des partenaires tarifaires. Les conventions sur les critères EAE et les recommandations de pratique clinique fourniront certes des bases utiles, mais elle ne sont pas formellement contraignantes sur le plan juridique.)

Médecin-conseil

De même que la FMH assume une double fonction (à l'instar des assureurs-maladie) d'association professionnelle et d'organe de la Confédération pour l'attribution des titres européens de spécialiste, les relations qu'elle entretient avec la Société suisse des médecins-conseils (SSMC) sont également d'une double nature. Dans le cadre de la réglementation pour la formation postgraduée de la FMH, la SSMC gère formellement le Certificat de capacité. Ce certificat a néanmoins été créé en vertu d'une disposition de la LAMal, par le biais d'une convention entre la SSMC, santésuisse et la FMH, et les cours de formation postgraduée s'y rapportant sont gérés et financés de façon paritaire.

En ce qui concerne l'exercice de la fonction de médecin-conseil en revanche, la SSMC représente une troisième forme indépendante qui doit garder ses distances face à la FMH et aux assureurs. Le médecin-conseil ne doit accepter de directives professionnelles d'aucune des parties.

Le Health-Info-Net (HIN) der FMH / CPS de la FMH

Depuis des années, HIN permet la transmission électronique fiable de données sensibles (par ex. données des patients) entre les ordinateurs installés en conséquence. La carte de professionnel de santé FMH (CPS), incessamment disponible, permettra le cryptage de courriels sur les PC "étrangers" (sans installation de logiciel particulier). Il est probable que les deux systèmes puissent être utilisés parallèlement.

Les politiques attendent de eHealth un meilleur rapport coûts/profit, bien qu'il n'existe pas de données claires à ce sujet. La CPS de la FMH garantit en tout cas l'interopérabilité avec la future carte d'assuré des patients.

Ethique et code de déontologie

Le code de déontologie de la FMH est entré en vigueur en 1997 et a remplacé les codes de déontologie cantonaux. Cela dit, deux domaines restent de la compétence des cantons: l'exécution (1ère instance, commission cantonale de déontologie – à l'exception des membres FMH, dont leurs organisation ASMAC et AMDHS) et la réglementation de certains détails pratiques importants, par ex. concernant l'information et la publicité (notamment: taille et fréquence des annonces, journaux et annuaires dans lesquels l'annonce ou la mention d'un titre peut être publiée). Le code de déontologie et divers documents sur ce thème peuvent être consultés sur le site de la FMH (cliquer sur droit puis droit professionnel).

Dans les domaines politiques importants, l'éthique biomédicale, tels que la procréation médicalement assistée, la médecine de transplantation, la stérilisation, la recherche, etc., les directives médico-éthiques élaborées traditionnellement par l'Académie suisse des sciences médicales (ASSM) sont peu à peu remplacées par des lois.

L'ASSM continuera cependant à assumer un rôle important dans le domaine de l'éthique médicale. Mentionnons à ce propos les directives concernant les médecins et l'industrie élaborées en 2005 – un sujet traité sans coordination ni pragmatisme par les offices fédéraux compétents, à savoir l'OFAS, Swissmedic et l'Office fédéral de la justice de même que les directeurs des affaires sanitaires.

Droit en matière de responsabilité civile

Les fautes diagnostiques ou thérapeutiques commises par le médecin ou son personnel mettent en cause sa responsabilité civile ou celle de son employeur (hôpital, HMO, etc.) par rapport au patient; autrement dit, il est obligé de réparer le préjudice. A cela s'ajoute, véritable épée de Damoclès, l'éventualité d'un jugement de droit pénal qui, même si cette procédure est fort heureusement rare, risque de toucher tout médecin ou toute personne sous ses ordres.

Comme le médecin et l'hôpital ne peuvent facturer un traitement fautif, un conflit d'intérêts existe pour le médecin-conseil de l'assurance-maladie qui est appelé, le cas échéant, à conseiller un patient par rapport à une faute présumée de diagnostic ou de traitement. Il devrait en être pleinement conscient (c'est du reste la raison pour laquelle seul le patient peut déposer une demande d'expertise auprès du Bureau d'expertises de la FMH, et non l'assureur. Le Bureau d'expertises n'est là que pour élucider la question de la faute en cas de litige effectif entre patient et médecin ou hôpital. Là où il y a divergence de point de vue entre assureurs sociaux et médecin ou hôpital, autrement dit dans des cas de recours, l'affaire doit être réglée entre les assureurs concernés).

Le conflit d'intérêt portant sur la question de la faute médicale peut être important si le médecin-conseil a préalablement refusé des garanties de prise en charge pour des examens et des traitements. En effet, conformément à la volonté du Parlement, la responsabilité générale des médecins en cas de faute médicale s'applique également aux décisions prises par les médecins-conseils des assureurs-maladie en matière de prestations .⁵

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1	Sur le plan jurique, les assureurs-maladie gèrent l'assurance-maladie sociale et l'assurance d'indemnités journalières selon la LAMal en tant qu'organes fédéraux externalisés; ils gèrent en revanche les assurances complémentaires privées et les assurances d'indemnités journalières selon la LCA en tant qu'assureurs privés.
2	La LAMal connaît un niveau fédéral et un niveau cantonal. Le niveau intermédiaire constitué par le G7 est une communauté de travail informelle, comparable à la Conférence des directeurs cantonaux de la santé publique et à d'autres organes de coordination, qui n'est prévue dans aucune loi fédérale mais nécessaire…
3	Voir Mark Hall, professeur américain de droit de la santé aux USA: Making Medical Spending Decisions. New York/Oxford: Oxford University Press; 1997. p. 84.
4	Horton R. Second opinion, doctors, diseases and decisions in modern medicine. London: Granta Books; 2003. p. 360.
5	Pour les médecins-conseils, le Parlement a sciemment prévu la même responsabilité en matière de traitement que pour les médecins traitants. Deux propositions de minorité déposées par Giorgio Morniroli , conseiller aux Etats, ont été "rejetées en arguant que les normes de responsabilité civile et pénale en vigueur s'appliquent également aux médecins-conseils". Voir Brigitte Pfiffner Rauber , juge au tribunal des assurances sociales de Zurich, dans : Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Dissertation 2003, Schulthess Zürich, p. 148, note 50.