Evaluation du bénéfice selon art. 71 a/b OAMal

Situation initiale

Selon les art. 71a et b, la question de l'évaluation du bénéfice thérapeutique échoit au médecin-conseil. En cas de bénéfice (bénéfice important) et si les autres conditions de l'art. 71 sont remplies, le rapport entre la somme à rembourser et le bénéfice thérapeutique doit être adéquat. Le médecin-conseil est tenu d'évaluer le bénéfice, il n'a évidemment pas à s'exprimer sur le montant du remboursement (prix) qui est du ressort de l'assureur.

Il s'avère utile que les médecins-conseils évaluent selon un modèle unique. Il faut cependant aussi tenir compte du fait que le médecin est légalement indépendant et non soumis à des instructions.

C'est dans ce contexte qu'à l'automne 2012, les médecins-conseils de Helsana, Sanitas et Visana se sont penchés sérieusement sur la question d'une évaluation du bénéfice unique et ont opté pour un modèle à deux niveaux. Cette idée s'est présentée alors que les trois services MC utilisaient déjà des modèles connus. Le résultat se présente ainsi:

Modèle à 9 champs

Legende

Explications du modèle à 9 champs

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Si un approfondissement devait s'avérer nécessaire, par exemple lors de demandes de précisions, un autre modèle d'évaluation des bénéfices est à disposition, le MediScore.

Le modèle à 9 champs correspond au remaniement et à la fusion des modèles utilisés précédemment par Sanitas et Visana.

• Glossaire des notions primordiales pour les études oncologiques

MediScore

MediScore Oncologie

Rating MediScore Oncologie

Explications du Rating MediScore Oncologie

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• Glossaire des notions primordiales pour les études oncologiques

MediScore hors oncologie

Rating MediScore hors oncologie

Explications du Rating MediScore hors oncologie

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Conclusion: le modèle MediScore a aussi une structure mince, mais évalue des critères plus nuancés que le modèle à 9 champs. Il est cependant rapide à mettre en pratique, à reproduire et est transparent.

Le modèle MediScore (oncologie et hors oncologie) correspond au modèle Helsana déjà testé et régulièrement amélioré dans la pratique.

Développement

Les comparaisons préalables (Visana, Sanitas und Helsana) montrent que malgré la différence des modèles, en termes d'évaluation des bénéfices, les résultats obtenus sont en majeure partie concordants. Comme les modèles développés diffèrent les uns des autres, leur combinaison présente un certain intérêt.

Dans la pratique, si une évaluation du bénéfice est faite d'après le modèle à 9 champs et qu'en raison d'incertitudes une réflexion plus approfondie est nécessaire, on dispose du modèle MediScore (oncologie et hors oncologie) qui fournit plus d'arguments. Il n'est bien entendu pas impératif de faire l'évaluation avec le modèle à 9 champs et de n'avoir recours au modèle MediScore que lors d'incertitudes/demandes de précisions. Si l'utilisateur emploie le MediScore dès le début, il peut s'avérer utile, en raison des critères différents, d'avoir également recours au modèle à 9 champs. Il ne s'agit donc pas de choisir entre l'un et l'autre mais plutôt de les associer.

Les services de médecins-conseils (SMC) de Helsana, Sanitas et Visana, qui ont élaboré le modèle et en font usage, ont contacté les services de médecins-conseils des grandes compagnies d'assurance et les ont invités à procéder avec ce modèle, ce qui a été reçu positivement par les SMC de Assura, CSS, Groupe Mutuel, KPT, ÖKK, RVK et SWICA. Les SMC des autres assureurs sont également invités à utiliser ce modèle.

Dans tous les cas, il faut bien évidemment tenir compte de l'indépendance et la non soumission à des instructions des services de médecins-conseils comme à celle des médecins-conseils.

Application

L'évaluation se fait toujours au cas par cas, comme dans le quotidien du médecin traitant qui n'a que des cas particuliers. Le modèle à 9 champs et le MediScore sont un outil d'aide à la disposition des services de médecin- conseil pour une évaluation rapide des cas selon l'art. 71 a et b OAMal. Dans un premier temps, les modèles permettent une évaluation standard, dans un Deuterium temps une comparaison avec le cas particulier. Si le cas particulier comprend des motifs pour une évaluation divergente de l'évaluation du modèle standard, il appartient au médecin-conseil d'en tenir compte dans son évaluataion (par ex. pédiatrie).

Etapes à remplir par le médecin-conseil lors de l'évaluation du bénéfice

Commission et développement des modèles

Une commission accompagne l'initation et la mise en application. La commission, composée de médecins-conseils, a recours à des conseillers et spécialistes lorsque cela s'avère utile. Un accompagnement et une évaluation de la mise en application sont garantis par la SSMC. La commission prend des décisions à la majorité. Le comité prépare les thèmes à l'intention de la commission. La commission et le comité sont épaulés par le Bureau pour les questions administratives.

Les modèles d'évaluation ne sont pas statiques mais en constant développement. Les discussions ne doivent pas seulement avoir lieu entre médecins-conseils. Nous invitons les acteurs concernés (par ex. sociétés spécialisées, associations pharmaceutiques ou de l'industrie hospitalière ainsi que les assureurs, organisation des patients ou autres instances publiques ou privées) à soumettre des suggestions à la commission.

Envoyez vos suggestion au Bureau, de préférence sous forme électronique.

• Membres du comité

Formulaire de demande de garantie de prise en charge – Oncologie

Nous mettons à votre disposition un formulaire de demande de garantie de prise en charge que vous pouvez remplir en ligne, télécharger, sauvegarder pour votre dossier et, pour autant que le destinataire soit connu, l'envoyer par mail. Bien entendu, vous pouvez aussi l'imprimer et l'envoyer par fax ou par courrier postal. Ce formulaire est à utiliser pour les demandes off-label-use dans le domaine de l'oncologie. Il ne peut être utilisé pour des demandes qui ne concernent pas l'oncologie. Quant à ces dernières, nous y travaillons également.

Le formulaire contient des cases "obligatoires" et "non obligatoires". Les cases "obligatoires" sont marquées en caractères gras et doivent être obligatoirement remplies. Si elles sont vides, le système informatique réclame en les entourant de rouge. Par contre, le système accepte les cases "non obligatoires" laissées vides.

Le formulaire peut être rempli en ligne. Après avoir fini de le compléter, appuyez sur "valider". Vous obtenez ainsi le formulaire sous forme d'un PDF qui, par les fonctions normales du navigateur, peut être téléchargé ou également imprimé.

• Formulaire de demande de garantie de prise en charge - Oncologie

Janvier 2013
(Update July 13 / Sep 15)

• SÄZ No. 09/2013 Kostenübernahme nicht gelisteter Arzneimittel (seulement en allemand)