38 Chirurgie plastique et reconstructive

Update, 3ème édition, avril 13

Bases juridiques

LPGA

Art. 3 Notion de maladie

Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.

Dans le domaine de la chirurgie plastique et reconstructive, cette définition conduit souvent à des questions de limitation: dans quel cas un défaut (esthétique) a-t-il valeur de maladie et dans quel cas s’agit-il «uniquement» d’une évolution physiologique naturelle ou d’une simple imperfection esthétique? Cette question est d’une importance capitale dans la mesure où seuls les troubles ayant valeur de maladie entraînent une obligation de prestation de la part de l’AOS. Il convient donc de vérifier cette obligation de prestation pour chaque cas particulier, en tenant compte des considérations suivantes.

AOS

Pas de dispositions particulières.

AA

Pas de dispositions particulières.

AI

CMRM, ch. 721/921.1 et en particulier ch. 1027ss:

• Cicatrices gênantes de la peau: l’AI ne peut prendre en charge les frais d’une correction chirurgicale de cicatrices gênantes d’un point de vue esthétique ou fonctionnel que s’il en résulte une amélioration importante et durable de la capacité de gain et dans la mesure où les conditions prévues par le ch. 38ss. sont remplies. Remarque: Depuis la 5e révision, l'AI ne peut en règle générale prendre en charge les frais de traitement que jusqu'à l'âge de 20 ans (art. l2 l'AI).
• Les opérations plastiques destinées à corriger une défiguration grave du visage et du cou qui pourrait provoquer une diminution importante de la capacité de gain peuvent être prises en charge par l’AI en tant que mesures médicales de réadaptation lorsqu’elles suppriment des séquelles relativement stabilisées.
• Les opérations plastiques du sein ne constituent pas des mesures au sens de l’art. 12 LAI.

Jurisprudence

La question de savoir si l’AOS doit prendre en charge des opérations plastiques et reconstructives a été examinée à de nombreuses reprises par le Tribunal fédéral.

K 135/04 résume les principes essentiels et fournit de nombreuses références à la jurisprudence:

Il convient de souligner qu’un défaut exclusivement esthétique ne constitue pas un risque (de maladie) assuré par la LAMal. A certaines conditions, l’assureur-maladie doit toutefois prendre en charge les frais d’interventions chirurgicales servant à la correction d’altérations consécutives à une maladie ou à un accident, notamment les défigurations externes de certaines parties du corps visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique - et tout particulièrement celles qui concernent le visage. Tel est le cas si la défiguration extérieure atteint une certaine importance et peut être supprimée grâce à une opération cosmétique, si l’assureur était également tenu d’accorder des prestations pour les suites primaires de l’accident ou de la maladie et si l’opération cosmétique effectuée reste dans le cadre des limites générales habituelles qui sont imposées par les exigences d'économicité. Dans la mesure où un défaut esthétique provoque des symptômes pouvant être qualifiés de maladie au sens juridique, le traitement médical de ces séquelles par une intervention chirurgicale visant à supprimer le défaut esthétique constitue une prestation obligatoire de l’assurance-maladie. La condition à remplir est que les douleurs soient considérables et que d’autres motifs, et avant tout les motifs esthétiques, soient d’ordre secondaire. Mais les imperfections esthétiques moins importantes peuvent aussi justifier la prise en charge d’un traitement médical dans la mesure où elles provoquent des douleurs ou des pertes de fonctionnalité ayant une nette valeur de maladie. Ceci est aussi valable pour les cicatrices qui entraînent des douleurs importantes ou restreignent considérablement la mobilité.

Nous voulons maintenant expliquer plus précisément les considérations du Tribunal Fédéral et donner quelques détails sur les domaines concernés.

Principes généraux

Le Tribunal constate clairement et régulièrement: un défaut exclusivement esthétique ne constitue pas un risque (de maladie) assuré par la LAMal (K 135/04).

Le présent chapitre traite des exceptions à cette règle de base. Trois raisons peuvent justifier une prise en charge par les assurances-maladie:

Pertes de fonctionnalité ou douleurs

Il peut arriver que les formulations utilisées dans les jugements soient difficiles à comprendre. Mais il est fondamentalement incontestable que le traitement d’altérations extérieures doit être pris en charge par les assurances-maladie, «dans la mesure où ces altérations provoquent des douleurs ou des pertes de fonctionnalité ayant une nette valeur de maladie». La condition à remplir est que les douleurs soient considérables et que d’autres motifs, et avant tout les motifs esthétiques, soient d’ordre secondaire.

A cet effet, il suffit que la présence de douleurs et la relation de causalité soient établies avec le degré de vraisemblance prépondérante en usage dans le droit social. La simple possibilité ne suffit pas, mais il n’est pas nécessaire d’établir un rapport au sens strictement scientifique.

Troubles psychiques dus à des déficits esthétiques

Naturellement, il est très fréquent que l’on invoque un trouble psychique comme indication d’une intervention chirurgicale, en alléguant que le patient / la patiente souffre d’un déficit esthétique. Mais cette situation n’est nullement exceptionnelle car, en règle générale, c’est le poids de la souffrance ressentie subjectivement qui constitue la motivation essentielle et pousse la personne concernée à accepter les difficultés et les dangers d’une intervention cosmétique. Le fait que l’assuré(e) évoque l’énorme poids de la souffrance déclenchée par le défaut esthétique ne suffit donc pas. Les restrictions à accepter dans le domaine des activités sportives et le fait d’avoir honte de se montrer ou de se baigner en public peuvent, mais ne doivent pas forcément, provoquer des troubles psychiques (K 15/04).

Une telle intervention ne peut être prise en charge que si le déficit cosmétique provoque un trouble physique ou psychosomatique ayant valeur de maladie avérée (K 1/05). La condition requise est de prouver un trouble psychique ayant valeur de maladie qui soit provoqué au degré de vraisemblance prépondérante par le défaut esthétique et qui ait une bonne chance d’être sensiblement amélioré grâce une intervention de correction. (cf. ATF K 85/99 consid. 4 et 5).

BDD Body Dysmorphic Disorder

On parle de BDD (Body Dysmorphic Disorder) lors de l’existence d’un trouble psychique ayant valeur de maladie, dont la cause ne peut cependant pas être imputée à l’ampleur du déficit cosmétique (surestimé par la personne concernée). La souffrance engendrée par le défaut esthétique (supposé) n’est pas causée par ce défaut lui-même. Elle est le symptôme d’un trouble psychique plus profond. En règle générale, on ne peut donc pas escompter qu’une intervention chirurgicale visant à une correction puisse apporter une guérison. Au contraire, on peut même redouter que le patient se mette alors à la recherche d’un nouvel objet de projection. La littérature spécialisée recommande de traiter ces troubles par la psychothérapie, et non pas par une «psychothérapie au scalpel».

Conséquences de maladies ou d’accidents

Le traitement chirurgical d’altérations consécutives à une maladie ou à un accident, notamment les défigurations externes de certaines parties du corps visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique - et tout particulièrement celles qui concernent le visage, peuvent constituer une prestation obligatoire. La condition requise est que le défaut soit important au point de défigurer la personne concernée et qu’il puisse être supprimé grâce une opération cosmétique. De plus, l’assureur doit avoir été également tenu d’accorder des prestations pour les suites primaires de l’accident ou de la maladie. La prise en charge de l’opération cosmétique doit rester dans le cadre des limites générales habituelles imposées par les exigences d'économicité (K 15/04 consid. 2.2).

Ces principes constituent une jurisprudence constante du Tribunal fédéral et sont subsumés sous la désignation (qui n’est pas toujours correcte du point de vue médical) de «corrections de cicatrices».

Exemples de problèmes

Hypertrophie mammaire

Les termes d’hypertrophie et d’hyperplasie sont allégrement utilisés l’un pour l’autre, mais il serait plus correct de parler d’hyperplasie. Mais comme «hypertrophie» a tendance à s’imposer de plus en plus, c’est ce terme que nous utiliserons ici.

La poitrine étant une caractéristique essentielle de la féminité, il n’est pas rare que l’on souhaite en améliorer la forme. Bien entendu, de telles interventions ne sont pas du ressort de l’assurance-maladie. Toutefois, une forte hypertrophie mammaire peut provoquer des douleurs considérables qui en font une maladie et justifient ainsi une prise en charge d’une intervention de correction. Dans ce domaine, il n’existe pas de frontière nette et, la plupart du temps, on est également en présence de motifs esthétiques et somatiques. De plus, il est indéniable que des seins lourds et volumineux rendent la vie quotidienne pénible et constituent une gêne pour de nombreuses activités, même s’ils n’entraînent pas de symptômes de maladie. Il convient donc toujours d’évaluer chaque cas individuellement pour décider si une réduction mammaire est nécessaire du point de vue médical et si elle entraîne ainsi une obligation de prestations. A cet effet, on dispose d’une jurisprudence relativement constante qui s’est établie au fil des années et définit les éléments de base nécessaires à une telle évaluation.

ATF 130V299 résume de la manière suivante les critères devant être remplis pour une prise en charge par l’AOS:

1. Réduction des tissus mammaires de 500g des deux côtés

Il s’agit là d’une valeur indicative, et non pas d’une limite fixe. Si cette limite n’est nettement pas atteinte, seules des circonstances très particulières permettent de considérer, selon la règle du degré de vraisemblance prépondérante, que les troubles physiques et psychiques ont valeur de maladie et sont provoqués par l’hypertrophie mammaire.

2. Allégations de douleurs imputables à une hypertrophie mammaire

Ce sont principalement des douleurs et des tensions au niveau de la nuque, mais aussi des déformations de la colonne vertébrale, des douleurs des épaules provoquées par les bretelles de soutien-gorge et un intertrigo des plis sous-mammaires.

3. Absence d’adiposité

Une personne présente une adiposité lorsque son IMC est supérieur à 25.

Plus l’IMC d’une assurée est élevé, plus on doit mettre en doute l’existence d’un lien de causalité entre son hypertrophie mammaire et les douleurs dont elle se plaint, ce qui ne signifie cependant pas que toute prise en charge soit exclue en cas de surcharge pondérale (K 147/05 consid. 6.1). D’une part, le poids de la poitrine ne constitue qu’un aspect partiel de l’adiposité générale, d’autre part le désir de parvenir à un poids normal n’est généralement qu’une illusion. Une décision doit être prise en tenant compte de tous les facteurs, notamment des efforts effectués préalablement pour parvenir à une perte de poids.

S’il y a de bonnes chances que le volume des seins et les douleurs soient influencés positivement par une perte de poids générale, c’est cette solution qui est la plus appropriée et c’est pour cette thérapie qu’il faut opter. Une réduction pondérale a également l’avantage d’avoir un effet positif sur le risque opératoire et sur le résultat cosmétique à attendre de l’intervention.

La jurisprudence du Tribunal Fédéral concernant l’hypertrophie mammaire en présence de surcharge pondérale manque d’homogénéité et ses argumentations ne sont pas toujours convaincantes (K 171/00; K 69/01; K 147/05). Il est donc très important de vérifier chaque cas particulier avec le plus grand soin.

4. Efficacité et adéquation de l’intervention chirurgicale

En ce qui concerne l’efficacité, il s’agit de déterminer si le procédé envisagé permet objectivement d’atteindre le but du traitement (absence de douleurs). Toutefois, l’absence de douleurs constatée après une intervention chirurgicale ne permet pas d’en conclure quelle est /quelles sont la cause /les causes de ces douleurs. Il convient d’émettre un pronostic quant à l’efficacité d’une prestation prévue à l’art. 25 LAMal, pour avoir un critère permettant de décider la prise en charge dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (Art. 32, par. 1 LAMal). Inversement, l’absence du succès escompté ne permet pas de conclure à l’absence d’un lien de causalité.

En ce qui concerne l’adéquation, il faut se poser la question de savoir si des mesures conservatrices, notamment une physiothérapie en cas de douleurs du dos, constituent ou auraient constitué une possibilité de traitement alternative. Si tel est le cas, il convient de vérifier laquelle des prestations est la plus adéquate. En d’autres termes, on doit se demander si l’objectif thérapeutique ne pourrait pas être atteint par un traitement plus simple, moins invasif et plus économique. On peut ainsi envisager des séances de physiothérapie et de gymnastique pour combattre les douleurs dorsales, des mesures d’hygiène contre l’intrigo, mais aussi l’usage de soutiens-gorge adaptés ou le renoncement à certaines activités, comme p.ex. certains sports inappropriés.

Le rôle du médecin-conseil est de s’efforcer de fournir une appréciation plus globale et de tenir compte de tous les facteurs pertinents en les intégrant dans la recommandation qu’il rédige pour l’assurance. Il est très important qu’il fournisse une évaluation rigoureuse et individuelle. Ce n’est pas sans raison que les tribunaux critiquent régulièrement le fait que de telles évaluations restent souvent schématiques et ne tiennent pas assez compte de la situation individuelle du patient concerné.

Mais il n’est pas rare que cette absence de détails s’explique par l’insuffisance des documents fournis par le médecin requérant. Le médecin-conseil n’a pas seulement le droit, mais aussi le devoir, d’exiger un dossier complet. Celui-ci doit contenir des photos de qualité représentant l’assurée de face et de profil et indiquer le poids et la taille de cette assurée, ainsi que les mesures thérapeutiques ayant été prises jusque là et les résultats qu’elles ont donnés.

En fin de compte, il est toujours capital de savoir si les douleurs dont se plaint la personne concernée sont «considérables», si elles sont très probablement provoquées par l’hypertrophie mammaire et si d’autres mesures thérapeutiques sont restées sans effet ou ne sont pas envisageables.

Hypoplasie mammaire et malformations (seins tubéreux)

Pour cette pathologie, il n’y a guère de problèmes somatiques à éliminer. Il s’agit plutôt d’indications psychiatriques conformément à ch. 27.3.3. Dans certains cas exceptionnels, une augmentation mammaire et/ou une correction de forme peuvent être prises en charge. La condition requise est qu’il s’agisse «d’un défaut esthétique particulièrement grave et anormal totalement en dehors du cadre général (défaut esthétique tout à fait hors du commun)», ce qui lui donne valeur de maladie (K 4/04 consid. 2.3 et 5.1). Il est intéressant de remarquer que le jugement cité s’oppose à la jurisprudence antérieure et utilise le fait que l’on puisse voir apparaître des troubles psychiques en l’absence d’une opération corrective comme argument pour justifier une prise en charge par la caisse-maladie.

Asymétrie des seins

La situation est fondamentalement la même qu’au chapitre précédent. Une prise en charge ne peut être accordée que si un trouble psychique ayant valeur de maladie est principalement imputable à l’asymétrie et si l’on est en droit d’escompter qu’une symétrisation aboutira à une sensible amélioration. Il n’est pas nécessaire de savoir si la souffrance psychique non contestée sera soulagée ou non grâce à l’intervention (K 85/99 consid. 5b). Il est indispensable de demander l’avis d’un psychiatre et d’évaluer soigneusement les résultats des examens – éventuellement en examinant personnellement la patiente concernée.

Il faut tenir également compte du fait qu’une asymétrie provoquée par une hyperplasie mammaire ayant valeur de maladie peut constituer une prestation prise en charge sur indication somatique.

Reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire après une ablatio mammae sur indication médicale est une prestation à la charge des caisses-maladie. Ceci est également valable quand une réopération est rendue nécessaire par l’apparition de complications (p.ex. une formation de capsule). Le remplacement de la prothèse reste à la charge de la caisse-maladie.

Mais, dans le cas d’une résection seulement partielle, le défaut cosmétique doit atteindre «une certaine étendue».

Jusqu’à récemment, l’opération de symétrisation après une construction mammaire unilatérale n’était pas prise en charge tant que l’on n’était pas en présence d’un trouble somatique ou psychique ayant valeur de maladie (K 80/00 consid. 4a). Mais la justification n’était pas convaincante: elle affirmait que le sein devant être corrigé était en bonne santé et que la situation était donc comparable à celle d’une asymétrie congénitale.

En 2008, le Tribunal, appelé à juger une situation médicalement identique, a rendu un arrêt contradictoire, en s’appuyant sur une argumentation tout aussi peu convaincante (K 143/06 consid. 4.3). Le Tribunal fédéral n’ayant pas encore réussi à mettre sur pied une jurisprudence cohérente, il est d’autant plus important que les évaluations des médecins-conseils soient rédigées avec le plus grand soin. Toujours est-il que la nouvelle jurisprudence, même si ses argumentations sont parfois insuffisantes, s’est nettement rapprochée de l’avis des médecins, qui estiment qu’après une reconstruction mammaire unilatérale une différence sensible dans la forme de la poitrine ne respecte pas le principe toujours proclamé par le Tribunal selon lequel on doit s’efforcer le plus possible de rétablir l’intégrité corporelle.

Dans le même jugement K 143/06 (consid. 4.4), la définition valable jusqu’ici des parties visibles du corps particulièrement sensibles sur le plan esthétique – a été explicitement étendue à la poitrine féminine (jusqu’ici, elle comprenait seulement le visage et le cou).

Fibrose de la capsule après une reconstruction ou une augmentation mammaire

Si des interventions effectuées pour des raisons cosmétiques sont suivies de complications que l’on ne pouvait guère prévoir, les mesures de traitement nécessaires doivent être prises en charge par les caisses-maladie. Jusqu’ici, la jurisprudence n’a pas encore fixé d’éventuelles limites. Les thérapies visant à maintenir la santé ou même à sauver une vie sont de toute façon hors de discussion. D’un autre côté, les corrections de cicatrices ne sont pas prises en charge, car elles ne remplissent pas la condition selon laquelle le traitement initial doit avoir été une prestation obligatoirement à la charge de l’assurance.

Après une augmentation mammaire pour des motifs esthétiques, le retrait de prothèses endommagées ou de contractures capsulaires sont ainsi prises en charge, mais pas l’implantation de nouvelles prothèses (K 50/99 consid. 4). Comme le risque de voir apparaître de nouvelles contractures capsulaires est alors très élevé, on peut se poser la question de savoir si l’assurance sociale doit continuer à prendre en charge les complications qui surviendraient après la pose de nouvelles prothèses. La raison s’y oppose, mais il n’existe pas encore de jurisprudence à ce sujet.

Chirurgie plastique après une réduction de poids massive

L’abdominoplastie – la résection des replis adipeux «vidés» - est l’opération de correction la plus fréquemment souhaitée après une réduction de poids massive et volontaire. Généralement, elle s’effectue après une intervention de chirurgie bariatrique. Mais le Tribunal a une position restrictive en ce qui concerne la prise en charge de cet acte médical (K 135/04 consid. 2.2 et 2.3; K 50/05 consid. 2.3 et 3). Une prise en charge n’est obligatoire qu’en cas d’indication somatique, de handicaps fonctionnels ou de douleurs au niveau des cicatrices. L’intertrigo n’est pas reconnu comme indication, car, dans la plupart des cas, il peut être traité de façon adéquate par de simples mesures hygiéniques et dermatologiques. L’intervention chirurgicale n’est donc pas sensiblement plus utile que le traitement conservateur que l’on considère comme efficace. Un trouble psychique existant ou pouvant se déclarer dans le futur en raison de l’atteinte à l’aspect extérieur de la personne ne peut pas non plus être évoqué pour justifier une demande de prise en charge. Le ventre n’étant pas reconnu comme une région particulièrement sensible sur le plan esthétique, on ne peut pas prétendre qu’une personne souffrant d’un défaut esthétique situé dans cette zone est défigurée.

Au-delà de ces principes de base, il convient toujours d’examiner chaque cas en particulier et de tenir compte des relations. La présence de plis de la peau très prononcés peut amener le médecin-conseil à tirer des conclusions différentes. Mais, dans tous les cas, il faut absolument que les replis adipeux soient pratiquement «vidés» et que le poids atteint soit déjà stable.

Il arrive fréquemment que des assurés déposent des demandes de garantie de paiement concernant la correction d’une ptose mammaire (K 15/04), d’«ailes de chauve-souris» aux avant-bras ou d’un cutis laxa situé au niveau des cuisses. A part de rares exceptions pour les cuisses, il s’agit généralement de défauts esthétiques qui, ne provoquant pas de troubles ayant valeur de maladie, ne concernent pas l’assurance sociale.

Plastie abdominale et diastasis des muscles grands droits

Pour appuyer une demande de garantie de paiement pour une plastie abdominale, il arrive souvent que l’on invoque un diastasis des muscles grands droits. Il convient d’accueillir ce genre d’argumentation avec un certain scepticisme. Car si le diastasis des muscles grands droits est assez fréquent, il est rare qu’il soit symptomatique. Or, telle serait la condition à remplir pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge. Il est également recommandé de vérifier ou de faire vérifier le diagnostic.

Chirurgie plastique après un changement de sexe

Depuis 1988, le changement de sexe par intervention chirurgicale fait partie des actes médicaux pris en charge à certaines conditions, comme nous en discutons ailleurs. En 1994, il a été décidé que les actes de chirurgie plastique visant à adapter les caractéristiques sexuelles secondaires feraient également partie des prestations obligatoires. Depuis, leur liste n’a cessé de croître. Mais, en règle générale, ces mesures ne peuvent être prises en charge par l’assurance sociale qu’après le changement de sexe proprement dit (K 142/03 consid. 2.4).

L’ablation de la pomme d’Adam et la dermabrasion des contours de la bouche sont fondamentalement reconnues comme des prestations obligatoires (ATF 120 V 471 de 1994).

La question de l’épilation du visage au laser a reçu une réponse fondamentalement positive en 2004, mais les détails n’ont pas encore fait l’objet d’une décision (K 142/03 consid. 2.7).

En 2006, l’implantation d’une prothèse pénienne gonflable a été reconnue comme prestation prise en charge, cette décision contredisant le rejet de ces prothèses exprimé à l’Annexe 1, ch. 1.4 de l’OPAS. Le Tribunal est d’avis que la situation d’un homme souffrant de troubles de l’érection et celle d’un transsexuel ne sont nullement identiques. Cette argumentation est loin d’être convaincante et l’on est en droit de se demander combien de temps ce jugement pourra se maintenir face à l’évolution que connaît l’assurance-maladie. Pour soutenir cette argumentation, il est évoqué une pompe à vide permettant de combattre les troubles de l’érection. Mais, entre-temps, cette pompe a été retirée de la LiMA.

Cicatrices

Si des cicatrices provoquent des douleurs ou des handicaps fonctionnels (symptômes ayant valeur de maladie), le traitement doit bien entendu être pris en charge. La condition à remplir est que les symptômes soient considérables et que d’autres motifs, et avant tout les motifs esthétiques soient d'ordre secondaire.

Par contre, les défauts exclusivement esthétiques ne constituent pas un risque (de maladie) assuré par la LAMal. A certaines conditions, l’assureur-maladie doit toutefois prendre en charge les frais d’une intervention chirurgicale visant à corriger des altérations cosmétiques résultant d’une maladie ou d’un accident (ATF 9C_126/2008 consid. 4.1):

• L’assureur doit avoir été également tenu d’accorder des prestations pour les suites primaires de la maladie ou de l’accident.
• La défiguration doit être visible et concerner une partie visible du corps particulièrement sensible sur le plan esthétique – notamment le visage et le cou. Un décolleté ne constitue pas une «partie du corps particulièrement sensible» (mais cf. 27.4.4, dernier paragraphe!).
• La défiguration doit avoir une certaine importance et pouvoir être supprimée grâce une opération cosmétique.
• L’opération cosmétique doit rester dans le cadre des limites générales habituelles qui sont imposées par les exigences d'économicité.

Naevi et tumeurs de la peau bénignes

Leur ablation n’est une prestation obligatoire que lorsqu’ils peuvent provoquer des irritations mécaniques (dues p.ex. à leur emplacement), qu’ils constituent un défaut esthétique majeur (voir chap. 27.4.8) ou si l’on soupçonne qu’ils constituent des tumeurs malignes. Dans ce dernier cas, il est nécessaire de procéder à une excision suivie d’un examen histologique, car sinon il est difficile de faire croire que l’on soupçonne la présence d’un mélanome malin.

Oreilles décollées

Il est fréquent que la présence d’oreilles décollées chez les enfants provoque des demandes de garantie de paiement. Mais il s’agit là d’un problème cosmétique qui n’entraîne donc aucune obligation de prestation pour l’assurance-maladie (K 132/04 consid. 2.2), sauf si un psychiatre peut prouver que ce défaut provoque un trouble psychique pouvant être traité par une intervention chirurgicale. Heureusement, il est rare de se trouver face à un tel cas de figure. Toutefois, la plupart des caisses prévoient pour ces indications des prestations facultatives financées par le biais d’une assurance complémentaire permettant d’intervenir dans les cas les plus graves. Il est cependant recommandé de vérifier chaque cas à l’aide d’une photo, car les critères d’évaluation utilisés peuvent être très différents.

Chirurgie plastique vulvaire et vaginale

C’est un problème qui devient de plus en plus fréquent et dont l’arrière-plan est plus culturel que médical. Pour ce genre d’interventions «life style», il ne peut guère y avoir d’indication médicale, car une telle indication ne saurait être suffisamment justifiée ni par des sentiments de honte ni par les désagréments souvent évoqués qui seraient éprouvés lors de la pratique du vélo.

Rôle du médecin-conseil

Les considérations exposées plus haut font bien apparaître le rôle décisif que joue le médecin-conseil dans l’évaluation de chaque cas particulier, comme nous l’avons déjà évoqué au chap. 27.4.1. En règle générale, les chirurgiens traitants qui déposent une demande de garantie de prise en charge estiment que les interventions plastiques ou reconstructives concernées sont médicalement indiquées. C’est au médecin-conseil qu’il incombe la tâche de vérifier l’indication médicale en tenant compte du dossier médical et de la jurisprudence exposée dans ce chapitre et d’exprimer alors une recommandation appropriée en ce qui concerne la prise en charge des frais.