28 Gynécologie et obstétrique

Update, 3ème édition, décembre 08

Bases juridiques

LPGA

Art. 5: Définition: La maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier.

AOS, LAMal

Art. 29: Prestations obligatoires en cas de maternité:

Examens de contrôles effectués par des médecins et des sages-femmes;
Accouchement;
Conseils en cas d‘allaitement;
Séjour hospitalier du nouveau-né en bonne santé avec sa mère.

Art. 30: Interruption non punissable de la grossesse. Prestations obligatoire parce qu’elle est assimilée à un traitement d’une maladie.

Art. 74: Indemnités journalières en cas de maternité.

OPAS

Art. 13–16: Examens de contrôle, préparation à l’accouchement, conseils en cas d’allaitement et prestations des sages-femmes.
Annexe 1, chapitre 3 (cf www.medecins-conseils.ch; littérature)

AA

Pas de dispositions particulières.

AI

Infirmités congénitales, cf ci-après, 29.1

Jurisprudence

Stérilisation d’une femme

RAMA 1998/5, p. 390: La stérilisation n’est une prestation obligatoire qu’en cas d’état pathologique existant chez la mère. Ainsi, une stérilisation entreprise à titre prétendument prophylactique en raison d’un risque potentiel ne constitue pas une prestation obligatoire. En l’espèce, la stérilisation d’une mère d’un enfant handicapé était prévue afin d’éviter une surcharge psychologique à la mère. Elle est refusée en tant que prestation obligatoire, la mère ne présentant pas d’état pathologique.

Suites de couches

RAMA 2000/4, p. 225: Le droit à des prestations de la sage-femme est accordé pendant les 10 jours postpartum, sans participation aux frais.

Insémination artificielle

ATF 121 V 289: Elle est une prestation obligatoire en cas de stérilité de la femme lorsqu’elle est due à une insuffisance du corps jaune ou présence d’anticorps antisperme.
ATF 121 V 302: Prestation obligatoire en cas de stérilité primaire (multifactorielle) d’un couple dont le désir d’enfant est inassouvi depuis 3 ans.
K 107/03: Les médicaments qui sont remis en relation avec une FIVETE ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie, même s'ils figurent dans la LS. En l’occurrence, cela est dû au principe que l’ensemble des prestations fournies ne vont pas à la charge de l’assurance-maladie lorsque la partie du traitement qui n’est pas pris en charge – en l’espèce la FIVETE - est plus importante et que les différentes mesures – dans ce cas la remise de médicaments et la FIVETE – sont étroitement liées (soi-disant traitement global).

Syndrome de l‘hyperstimulation

RAMA 1999/5, p. 457: Les traitements préliminaires et les traitements consécutifs à une prestation non obligatoire ne sont pas pris en charge par l’assureur, à moins que ceux-ci entraînent un dommage propre. Le syndrome d’hyperstimulation (fréquence: env. 1% des traitements FIV) représente une maladie propre et son traitement est une prestation obligatoire, bien qu’il soit de fait la conséquence d’une prestation non obligatoire.

Distinction maternité – maladie

Le TFA a maintes fois examiné l'étendue des prestations de maternité selon l'art. 29 LAMal car, contrairement aux traitements en cas de maladie, l'assurée n'a pas à participer aux frais (franchise, quote-part) (art. 64 par. 7 LAMal). L'interprétation restrictive de l'art. 29 LAMal est commune à tous les arrêts et s'avère être correcte d'un point de vue purement juridique. Cependant, les situations qui en résultent peuvent parfois être considérées comme inconvenantes. Dans chaque cas, le TFA affirme très pertinemment qu'il revient à présent au législateur de proposer une autre solution. Cette décision ne pouvant être prise dans le cadre du développement du droit par les autorités judiciaires. Les politiques étudient actuellement la possibilité d'élargir ou de modifier les prestations maternité exonérées de la participation aux frais. Jusqu'à nouvel ordre cependant, les arrêts suivants ont force obligatoire:

ATF 127 V 268, arrêt principal: Le traitement de problèmes de santé survenant pendant une grossesse, n'est pas assimilée à des prestations maternité au sens de l'art. 29 LAMal, même lorsque le problème de santé est favorisé par la grossesse. Les complications de la grossesse sont donc par principe soumises à la participation aux frais.
K 14/01: Un médicament administré dans le cadre du traitement d'une thrombose survenue pendant la grossesse est soumis à la participation aux frais (voir également ATF 127 V 268 cité précédemment).
K 157/01: Distinction entre l'avortement et la naissance prématurée: L'expulsion du foetus dans la l4ème semaine de grossesse n'est pas considérée comme un accouchement ou une naissance et correspond donc à une prestation maladie et non à une prestation maternité. On entend par "avortement" l'expulsion pendant les 28 premières semaines de grossesse du foetus immature, pesant moins de 1000 g et non viable. Par contre, une "naissance prématurée" (non soumise à participation aux frais) est une naissance après la 28ème semaine de grossesse (jusqu'à la fin de la 37ème semaine), indépendamment du fait que l'enfant soit viable ou non.
K 136/04: Des contractions pendant la 32ème semaine de grossesse n'entraînant pas l'accouchement sont des complications de la grossesse. Un séjour à l'hôpital visant à prévenir une naissance prématurée comprendra donc une participation aux frais.

Césarienne désirée

La question de la prise en charge d‘une césarienne désirée, qui n‘est pas médicalement indiquées mais effectuée sur demande de l’assurée n’a pas encore été clarifiée en dernière instance. Actuellement, la demande de césariennes à date déterminée est importante.

Eu égard à l’art. 32 LAMal, l’assurance-maladie ne saurait prendre en charge l’intégralité de ces coûts dans les cas où la césarienne désirée occasionnerait des frais supérieurs à un accouchement naturel auprès du même fournisseur de prestations. En vertu du principe de l’économicité, les prestations devraient être limitées au montant qui serait facturé pour un accouchement naturel.

Fonction du médecin-conseil

Traitement ambulatoire

Il y a lieu de distinguer entre une grossesse à risque et une grossesse pathologique, car cette distinction a des conséquences sur la participation aux coûts de l’assurance maladie. (voir p.ex. art. 13 OPAS).

Grossesse normale

Voir art. 13–16 OPAS.

Grossesse à risque

La grossesse à risque se définit selon les critères suivants:

Critères liés à l’anamnèse obstétricale:

Risque de fausse couche ou d’avortement, ce qui rend un traitement médicamenteux nécessaire pour assurer la poursuite de la grossesse;
Status après un traitement de stérilité, deux avortements prématurés, avortement tardif, accouchement prématuré ou davantage;
Status après opérations transmurales sur l’utérus, y compris la césarienne;
Status après affection hypertensive durant la grossesse (hypertonie, prééclampsie, éclampsie);
Status après retard de croissance foetale, trouble du développement infantile ou accouchement d’un enfant mort-né;
Status après grossesse intervenue par traitement de la stérilité avec FIV;
Status après interventions chirurgicales abdominales durant la grossesse (p.ex. Appendicectomie).

Critères liés à l’anamnèse personnelle:

Primipare de moins de l8 ans ou plus de 35 ans;
Multipare de plus de 40 ans;
(Statut après) affection maligne;
Paraplégie, anomalies du bassin;
Diabète sucré (toutes les formes);
Affections autoimmunes avec conséquences sur la fonction de la coagulation (p.ex. LED, syndrome APAK. ITP);
Thrombophilies (par ex. déficit en facteur AT-III, mutation du facteur V Leiden, déficit en protéine S); status après affection thromboembolique;
Hypertonie, affections rénales
Epilepsie et autres affections neurologiques;
Maladies génétiques (p.ex. syndrome de Marfan, mucoviscidose);
HIV-positive;
Anorexie et boulimie;
Alcoolisme; consommation de drogues; abus de médicaments.

Critères en relation avec la grossesse actuelle:

Anomalies à l’examen par ultrasons (malformations, oligohydramnios; polyhydramnios, anomalie constatée de la circulation sanguine dans les vaisseaux utérins et fétaux);
Mobilité foetale réduite;
Ictère durant la grossesse (cholestase gravidique);
Cystopyélite;
Incompatibilité de groupes sanguins (p.ex. incompatibilité de facteurs rhésus) thrombocytopénie alloimmune;
Infections (chlamydiases, gonorrhée, hépatite, herpès, HIV, syphillis, rubéole, Tbc, toxoplasmose, varicelle, cytomégalie, érythème infectieux);
Grossesse multiple, malposition de l‘enfant;
Menaces d’accouchement prématuré (contraction utérine prématurée, ouverture prématurée du col de l’utérus); hémorragies au cours de la deuxième partie de la grossesse;
Retard de la croissance intra-utérine, macrosomie fétale;
Affection d’hypertension pendant la grossesse;
Dépassement du terme de la grossesse.

Stérilité et infertilité

Remarques préliminaires

Il n’est pas nécessaire de différencier les deux définitions. En règle générale, on commence la thérapie lors d’une absence de grossesse après une année de rapports sexuels réguliers et non protégés.

La stérilité est une maladie et son traitement constitue dès lors une prestations obligatoire, pour autant que les conditions de l’art. 13 annexe 1 OPAS soient remplies.

Le diagnostic effectué chez la femme et chez l’homme va à la charge de leur assureur respectif.

Traitement

La stimulation folliculaire médicamenteuse par des gonadotropes et une prestation obligatoire. Il en est de même pour les mesures diagnostiques et de surveillance qui lui sont liées (selon LS, avec garantie de prise en charge de la caisse et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil). Le nombre de cycles pris en charge lors d’inséminations artificielles est de trois par grossesse. (selon chap. 3 annexe 1 OPAS)

FIV-ICSI ne sont pas des prestations obligatoires.

Les médicaments prescrits dans le cadre de ces traitements ne sont pas non plus pris en charge, même s'ils figurent dans la LS, car ils sont liés à une prestation non obligatoire (cf ci-devant, 21.2.3).

Limite d'âge: Les prestations pour les examens et les traitements de stérilité chez une femme de plus de 40 ans ne sont pas à prendre en charge car selon les analyses de la SSMC, les critères d'efficacité et d'économicité ne sont plus remplies et une absence de grossesse chez une femme de plus de 40 ans n'est pas considérée comme une maladie.

Diagnostic et thérapie prénatals

Diagnostic ultrasonographique selon art 13 al. b OPAS :

Pour une grossesse normale, un examen réalisé respectivement entre la 10ème et la l2ème semaine et entre la 20ème et la 23ème semaine de grossesse. Examens réalisés par des médecins disposant de la formation complémentaire correspondante, après un entretien visant à informer et à conseiller les patientes de manière approfondie.
Dans le cas d'une grossesse à risque: intervalles des examens selon l'évaluation clinique.

Les examens invasifs (biopsie des villosités du chorion ou ponction du placenta, amniocentèse, cordocentèse) seront couverts par l'assurance en cas de:

Détermination du nombre de chromosomes (examen du caryotype): chez les femmes enceintes à partir de 35 ans ou femmes enceintes plus jeunes avec risque comparable (risque familial, dépistage positif ou soupçon d'aneuploïdie fœtale à l'échographie) après entretien approfondi visant à informer et conseiller les patientes.)
Dépistage d'éventuelles maladies génétiques monogènes: voir chapitre sur la génétique…
Dépistage de maladies infectieuses ou hématologiques du foetus.

Tests de screening:

Le test de l'AFP à lui seul est une prestation obligatoire de l'assurance-maladie.
Les TripleTest (AFP+) et test du premier trimestre (PAPP-A, Bêta-HCG lintr, repli cutané à la nuque,) ne font pas partie des tests de dépistage comptant parmi les prestations obligatoires. Si les résultats de ces deux tests mettent en évidence une pathologie, l'assurance de base couvre la biopsie des villosité du chorion ou l'amniocentèse. Le médecin-conseil doit cependant s'assurer que le test de dépistage a décelé un risque de trisomie 21 ≥ 1:380 à terme. Quelle que soit la réponse donnée à cette question, les examens complémentaires (par ex. détermination du caryotype) effectués non pas en raison des résultats pathologiques du test, mais pour des raisons tout à fait compréhensibles (si déjà il y a risque de subir une amniocentèse) ne constituent pas des prestations obligatoires. La biopsie des villosités du chorion et l'amniocentèse sont également des prestations obligatoires lorsque l'échographie montre une clarté nucale pathologique ≥ 3,0 mm ou pour une valeur correspondant à un risque de trisomie 21 ≥ 1:380 à terme selon des programmes de calcul de risques reconnus.
Thérapie intra-utérine:
Les traitements médicamenteux (par ex. traitements anti-infectieux transplacentaires ou cardiaux, administration de globuline hyper-immune en cas de maladie virale de la mère pour protéger le foetus) ou les interventions invasives (par ex. transfusions sanguines intra-utérines, chirurgie au laser en cas de syndrome de transfusion foeto-fœtale) doivent être prises en charge.
D'autres indications thérapeutiques et les interventions prévues à l'étranger nécessitent d'abord une étude au cas par cas et un entretien entre le médecin traitant et le médecin-conseil.

Stérilisation

Les demandes de stérilisation chez les femmes ne voulant plus d'enfants, qui sont justifiées par ex. par une intolérance aux inhibiteurs d'ovulation ou par une contre-indication en raison de problèmes veineux, doivent être rejetées. Il ne serait en effet pas cohérent d'accepter que l'assurance-maladie prenne en charge les frais d'une intervention en raison de facteurs de risque quand tout autre couple doit régler ce problème de son propre chef. L'alinéa correspondant dans l'annexe 1 OPAS postule cette obligation de prestation uniquement dans des cas exceptionnels bien définis (cf ci-devant, 21.2.1).

Ostéoporose

Cf ci-après, 16.4

Traitements hospitaliers

FIV (fécondation in vitro)

Les dispositions sont les mêmes pour les méthodes de fertilisation assistée que pour le traitement ambulatoire. Une hospitalisation pour effectuer une FIVETE n’est pas une prestation obligatoire.

Stérilisation et refertilisation

Voir les conditions de l‘OPAS (cf ci-devant).

En règle générale, la refertilisation n’est pas une prestation obligatoire.

Incapacité de travail

Il y a lieu de distinguer s’il s’agit d’une incapacité de travail due à une grossesse pathologique évaluée comme celle d’une maladie ou d’une incapacité de travail due à une grossesse normale en tant que telle.

Evaluation du risque