37 Pädiatrie

Update, 3. Auflage, August 09

Rechtliche Grundlagen

KV

Art. 27

Bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, übernehmen die Krankenkassen die Kosten zu ihren eigenen Bedingungen.

KLV

Art. 6

Voraussetzungen der Kostenübernahme von Ergotherapie

Art. 9b

Voraussetzungen der Kostenübernahme von Ernährungsberatung

Art.10

Die Logopädie und die Orthophonie unterliegen den gleichen Vorbehalten. Die Indikationen sind restriktiv und klar definiert: Insbesondere ist die Leistungsübernahme für Entwicklungsstörungen ohne organisches Substrat ausgeschlossen.

Art. 12

Bei Kindern gelten die unter lit. a, b, d, f, h, i, j, k, l aufgeführten präventivmedizinischen Massnahmen als Pflichtleistungen.

Dazu einige Präzisierungen:

Die Impfungen werden gemäss dem offiziellen Schema des BAG, entsprechend dem Schweizerischen Impfplan übernommen, im Zusatz Vlll, Ordner über Infektionskrankheiten (http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00685/02112/index.html?lang=de). Jeder Krankenversicherer hat seine eigene Politik bezüglich der Kostenübernahme von Impfstoffen, die im Art. 12 KLV nicht aufgeführt sind, dies im Rahmen der geregelten Zusatzversicherungen. Die Infovac (http://www.infovac.ch/index.php?Itemid=188) publiziert hierzu nützliche Informationen.

KLV Anhang 1

Die pädiatrischen Leistungen, die durch die Eidgenössische Kommission geprüft wurden, sind im KLV, Kap. 4 aufgeführt. Zu erwähnen sind u.a.:

• Atemmonitoring bei Neugeborenen
• Behandlung bei Enuresis mit Weckapparaten
• Elektrostimulation der Harnblase bei organischen Miktionsstörungen
• Hüftsonografie nach Graf bei Neugeborenen zwischen 0 und 6 Wochen durch einen speziell in dieser Methode ausgebildeten Arzt (Fähigkeitszeugnis).

Diese sind Pflichtleistungen der KV.

Von der KV hingegen nicht übernommen:

• Gruppenturnen übergewichtiger Kinder
• stationäre wohnortferne Behandlungen bei schwerem Übergewicht.

Weitere Bestimmungen (insbesondere bezüglich Dermatologie), die sowohl Kinder wie Erwachsene betreffen, werden hier nicht erwähnt.

UV

Keine besonderen Bestimmungen

IV

IVG

Die Leistungen der IV für Minderjährige umfassen:

Pflegeleistungen zur Behandlung von Geburtsgebrechen, die in der GgV aufgeführt sind

Diese Behandlungen werden nach vollendetem 20. Altersjahr vom Krankenversicherer zu seinen Bedingungen übernommen.

Ausbildungsmassnahmen

in Form der Subventionierung von Erziehungs- und Lehranstalten oder von Werkstätten mit geschützten Arbeitsplätzen oder durch Gewährung von individuellen Leistungen, die im Rundschreiben über die Sonderschulbildung und in demjenigen über pädagotherapeutische Massnahmen definiert sind.

Medizinische Wiedereingliederungsmassnahmen und Hilfsmittel

Diese Leistungen sind im Rundschreiben über medizinische Wiedereingliederungsmassnahmen und in den Richtlinien über die Gewährung von Hilfsmitteln definiert.

KSME

Rz. 1014ff.: Kostenübernahme von Ergotherapie (insbesondere auch bei Geburtsgebrechen)

Rz 1018: Voraussetzungen der Kostenübernahme von Ernährungsberatung

Rz. 1025: Logopädie wird von der IV nicht übernommen

Gerichtsurteile

Urteile zu Geburtsgebrechen

Es gibt unzählige Urteile im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen! Nachfolgend nur eine kleine Auswahl:

I 223/06 und I 756/03 zu GgV 404

Die Kriterien der Leistungspflicht bei einem ADHS / POS (GgV 404) werden in KSME Rz. 404.5 genannt. Der Nachweis eines hirnorganischen Schadens auf Grund der bei der Geburt erstellten medizinischen Unterlagen wird in dieser Weisung nicht gefordert. Vielmehr hat das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederholt bestätigt, dass das rechtzeitige Vorliegen der Symptome gemäss Rz 404.5 KSME (in Verbindung mit einem rechtzeitigen Behandlungsbeginn) für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei einem angeborenen POS ausreicht. Umgekehrt schaffen fehlende rechtzeitige Diagnose oder fehlender rechtzeitiger Behandlungsbeginn die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass das POS nicht angeboren ist.

Im Fall I 223/06 wurde das POS nicht ausdrücklich unter der Rubrik "Diagnosen" erwähnt. Indessen haben die Ärzte eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung wegen des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV Anhang empfohlen. Eine solche Empfehlung kann vernünftigerweise nur dahin verstanden werden, dass die Ärzte vom Vorliegen eines POS überzeugt waren. Es hiesse den Bogen überspannen, ein POS nur dann als rechtzeitig diagnostiziert zu anerkennen, wenn es im entsprechenden Arztbericht unter den Diagnosen wörtlich erwähnt wird, nicht aber, wenn diese Diagnose anderweitig rechtsgenüglich belegt ist. Weiter vermag die Tatsache, dass der Versicherte dem Kinderspital wegen eines ADS zugewiesen worden ist, ebenfalls nichts an der Diagnose eines POS zu ändern. Es kommt oft vor, dass die Zuweisung wegen eines bestimmen Leidens erfolgt und sich bei der Untersuchung eine andere Diagnose ergibt. Soweit die IV-Stelle sich darauf beruft, die Diagnose sei nicht rechtzeitig vor dem 9. Altersjahr gestellt worden, kann ihr daher nicht gefolgt werden.

Im Fall I 756/03 lag keine (signifikante) Störung der Merkfähigkeit vor. Es fehlt daher an diesem kumulativ erforderlichen - in beweisrechtlicher Hinsicht für die Frage, ob die Diagnose POS zutrifft oder nicht, entscheidenden - Symptom. Folglich verneinten Verwaltung und Vorinstanz - trotz rechtzeitig gestellter Diagnose eines POS - den Anspruch auf medizinische Massnahmen zu Recht.

K 135/02

Art. 27 und Art. 52 Abs. 2 KVG bezwecken bei Geburtsgebrechen gemäss GgV-Anhang die Koordination von Invaliden- und Krankenversicherung. Es soll damit verdeutlicht werden, dass die Krankenversicherung die Invalidenversicherung ablöst, d.h. die Krankenversicherung namentlich die Kosten anstelle der Invalidenversicherung zu tragen hat, sobald Letztere ihre Leistungen einstellt. Diese Kontinuität ist beispielsweise zu gewährleisten, wenn ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 1 Abs. 1 GgV auf Grund der Vollendung des 20. Altersjahres nicht mehr unter die Zuständigkeit der Invalidenversicherung fällt oder aus der Liste der Geburtsgebrechen gemäss GgV-Anhang gestrichen worden ist. Ferner wurde auf dem Wege höchstrichterlicher Auslegung erkannt, dass Art. 27 KVG auch zum Zuge kommt, wenn ein geburtsgebrechliches Kind die Versicherungsklausel gemäss Art. 6 IVG nicht erfüllt.

Im vorliegenden Fall hat die Beschwerdeführerin das Medikament Creon forte, das zum damaligen Zeitpunkt nicht in der SL war, vor ihrem 20. Altersjahr nicht benötigt. Da ein Anspruch auf Entschädigung des betreffenden Präparats zufolge Vorliegens eines Geburtsgebrechens gegenüber der Invalidenversicherung somit gar nicht entstehen konnte, erweist sich die mit Art. 27 KVG angestrebte Kontinuität der Leistungen zwischen Invaliden- und Krankenversicherung vorliegend bereits aus diesem Grunde als nicht durchführbar. Die Krankenversicherung lehnte daher die Kostenübernahme zu Recht ab.

BGE 130 V 294

Kostenübernahme einer durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung. Als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten, welche aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb dieser zeitlichen Grenze - zu Lasten der Invalidenversicherung - hätten durchgeführt werden können, jedoch - aus dem Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen Gründen - nicht wurden.

Kostenübernahme von Ergotherapie durch die IV / KV

I 501/06

Neuromotorische Störungen behindern den Versicherten im Alltag und in der Schule. Ziel der Ergotherapie ist es, Patienten, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkungen bedroht sind, bei für sie bedeutungsvollen Betätigungen zu unterstützen mit dem Ziel, sie in der Durchführung dieser Betätigungen zu stärken. Es geht somit darum, die Auswirkungen des Leidens zu neutralisieren und in wesentlichen Lebensbereichen eine Handlungsfähigkeit zu erzielen. Insofern beeinflusst die Vorkehr die ausbildungsmässige und letztlich auch die erwerbliche Eingliederung. Damit ist der überwiegende Eingliederungscharakter der Massnahme indessen noch nicht erstellt. Erklärtes Behandlungsziel der verordneten Ergotherapie mit Bezug auf den Versicherten ist eine Verbesserung der Handlungsplanungs- und Strukturierungsfähigkeit sowie des Selbstwertgefühls. Zudem soll dem Risiko von Schulleistungsschwierigkeiten und Neurotisierungen entgegengewirkt werden. Anhaltspunkte dafür, dass Ergotherapie zur Vermeidung eines stabilen Defektzustandes notwendig wäre, ergeben sich aufgrund der zur Verfügung stehenden Unterlagen indessen nicht. Damit sind die Voraussetzungen zur Übernahme der Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG nicht erfüllt.

BGE 130 V 284

Eine Ergotherapie bei Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen stellt nur dann eine Pflichtleistung der Krankenversicherer dar, wenn eine schwerwiegende Störung vorliegt, welche somatische Auswirkungen (somatische Erkrankung) hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen.

E contrario ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten Entwicklungsstörung, welche vornehmlich mit pädagogischen Mitteln arbeitet, keine Pflichtleistung gemäss Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV.

BGE 130 V 288

Das von der interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und Versicherern entwickelte Erfassungsblatt (Scoreblatt) stellt lediglich ein Hilfsmittel zur Beantwortung der Frage der Leistungspflicht dar; insbesondere kann nicht ab einer bestimmten Punktzahl auf eine schwerwiegende Störung geschlossen und damit die Kostenpflicht bejaht werden. Die Punktzahl ist lediglich ein Indiz für die Schwere der Störung.

K 47/03 als konkreter Anwendungsfall von BGE 130 V 284

In ihrer Erstdiagnose sprach die Ärztin einzig vom "Tonus beim Schreiben", ohne indessen Ausführungen dazu zu machen, weshalb die Anspannung der Finger zu gross wäre und auf welche körperliche Krankheit dies zurückzuführen sei. Auch in den weiteren Angaben der Ärztin war nur von erschwertem Schreiben und tonusregulatorischen Störungen sowie von Verkrampftheit beim Schreiben die Rede. Bei den erwähnten Leiden kann in Übereinstimmung mit dem Vertrauensarzt nicht von einer somatischen Erkrankung gesprochen werden. Nicht jede Leistungsbeeinträchtigung hat zwingend eine somatische Ursache.

Ernährung: stationäre Adipositas-Behandlung

K 68/06

Indikation für die stationäre Behandlung war eine "therapierefraktäre Adipositas permagna in der Adoleszenz" ohne schwere Komorbiditäten. Die Einweisung ist primär auf das - zwar grundsätzlich als positiv zu wertende, letztlich aber nicht in erster Linie auf akute Gesundheitsprobleme zurückzuführende - Bestreben der Beschwerdeführerin selber hin erfolgt, welche sich davon eine effizientere Hilfestellung bei der Gewichtsreduktion versprach. Die ambulanten Möglichkeiten waren noch nicht ausgeschöpft. Aus diesen Gründen erfolgte die Ablehnung seitens der Krankenversicherung zu Recht und es muss nicht geprüft werden, ob die Leistungskommission die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwer übergewichtigen Kindern und Jugendlichen zu Recht gemäss Ziff. 4 des Anhangs 1 zur KLV aus dem Leistungskatalog des obligatorischen Krankenversicherers ausgeschlossen hat.

Physiotherapie bei Down-Syndrom

BGE 119 V 446

Leistungspflicht der Krankenkasse für Physiotherapie nach Bobath bei einem ein Down-Syndrom (Trisomie 21, "Mongolismus") aufweisenden Kleinkind bis zum Erreichen der Gehfähigkeit bejaht.

Aufgaben des Vertrauensarztes

Ambulante Behandlung

Bei ambulanten Behandlungen richtet sich das Augenmerk im Wesentlichen auf:

Trennung der Behandlungen zu Lasten der Krankenkasse bzw. der IV

Aus den Rechnungen geht nicht immer klar hervor, ob es sich um stationäre oder ambulante Behandlungen handelt.

Behandlungen, die zum Bereich der Logopädie oder der Orthophonie gehören

Bei diesen Behandlungen handelt es sich um Pflichtleistungen, die jedoch gemäss Art. 10 der KLV ausgerichtet werden.

Psychotherapeutische Behandlungen bei Kleinkindern

Diese haben oft zum Ziel, im Rahmen einer Familientherapie beim Verhalten der Eltern etwas zu verändern. Eventuell kann eine Kostenaufteilung empfohlen werden, wobei ein Teil der Behandlungskosten der Versicherung der Eltern in Rechnung gestellt wird. Je nach Psychiater und Krankenkasse wird von Fall zu Fall anders entschieden.

Psychotherapeutische Behandlungen bei geistig Behinderten

Die übernommenen Leistungen bewegen sich innerhalb der unter „Gerichtsurteile“ angegebenen Grenzen (siehe unter 1.3.)

Präventive Leistungen

werden gemäss Art. 12 KLV übernommen (siehe oben)

Impfungen

werden, wie oben erwähnt, gemäss Art. 12, lit. f, g, h, i, k, m, u, x, y vergütet; die übrigen werden gemäss den Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit vergütet, sofern sie gemäss Reglement der Zusatzversicherungen als Zusatzleistungen gelten. Die Tarife sind seit Inkrafttreten des TARMED vereinheitlicht.

Therapien zur Entspannung und zur Behebung psychomotorischer Störungen

werden bei psychiatrischen und schweren neurologischen Pathologien übernommen, sofern die Therapeuten dafür anerkannt sind.

Behandlungen durch nicht anerkannte Therapeuten werden fakultativ im Rahmen der Zusatzleistungen übernommen.

Ergotherapie

Psychomotorische Störungen gemäss der Definition der Diagnose F82 ICD-10 sind eine häufige Indikation für diese Behandlung. Die Krankenversicherer übernehmen nur in schweren Fällen die Kosten für die Behandlung, d.h. in den Fällen, die einen Krankheitswert haben. Andere diagnostische Formulierungen, im Rahmen von sensorischen Integrationstherapien sollen nicht mehr akzeptiert werden. Fälle, welche die Diagnose F90 betreffen (hyperkinetische oder erethische Störungen) werden vom Krankenversicherer als Pflichtleistungen nur dann übernommen, wenn der Patient aus administrativen Gründen keine IV-Leistung erhält.

Kindern, die unter einer Erkrankung mittleren Schweregrades im Sinne der Diagnose F82 ICD-10 leiden, werden ergotherapeutische Leistungen gewährt, wenn Symptome anderer Erkrankungen damit einhergehen, wie unter den Ziffern F43, 44, 45, 84, 95, 98, G80, R48.2 der ICD-10-Klassifikation beschrieben. Voraussetzung für Leistungen ist, dass das Gesamtbild dieser Symptome einen Zustand herbeiführt, der einen Krankheitswert hat.

Die Indikation für eine Ergotherapie wird vom behandelnden Arzt oder einem Spezialarzt gestellt, welcher auch über den Krankheitswert entscheidet. Es ist von grösster Bedeutung, von Anfang an zwischen ergotherapeutischen und pädagogischen Massnahmen zu unterscheiden. Als Kriterien für den Krankheitswert gelten, wenn die Scores mindestens zwei Standardabweichungen von der Norm aufweisen oder, wenn ich schweren Fällen die Leistungsfähigkeit des Kindes durch das eine oder andere Symptom stark beeinträchtigt ist. Die Scores-Blätter können bei Santésuisse bezogen werden. Diese Dokumente sind im Rahmen einer Studie von Santésuisse anonymisiert.

Zunächst werden 24 Sitzungen für eine Dauer von 6 Monaten bewilligt. Der Vertauensarzt wird anhand einer Neubeurteilung des Falles über die Fortsetzung der Behandlung entscheiden. Gegebenenfalls kann die Behandlung unterbrochen und nötigenfalls später wieder weitergeführt werden.

Ernährungsberatung bei Adipositas

Deren Wirksamkeit ist umstritten. Ein Projekt für eine multidisziplinäre Übernahme (Ernährung, Verhalten, Bewegung) ist bei der SGP und beim BAG in Bearbeitung. Diese Leistungen können zurzeit nur von Zusatzleistungen und nach vorheriger Rücksprache mit dem Vertrauensarzt übernommen werden.

Atemtherapie

Einfache Bronchiolitis bei Säuglingen ist keine anerkannte Indikation. Hingegen bei einer obstruktiven Bronchopneumonitis mit Hypersekretion wird oft eine Physiotherapie zur Befreiung der Atemwege benötigt (PAEDIATRICA 2003 ;14(6) : 22-24). Die Häufigkeit variiert von 1 bis 7 Sitzungen pro Woche während 1 bis 6 Wochen; die Sitzungen finden oft beim Patienten zu Hause statt; je nach der angewendeten Technik muss eine Apparatur benutzt werden. In den meisten Fällen genügen 24 Sitzungen. Bei chronischen, von der IV nicht anerkannten Lungenerkrankungen kann die Kostenübernahme einer physiotherapeutischen Behandlung auch viel länger als 6 Wochen dauern, mit zwei bis drei Sitzungen pro Woche oder gar täglich bei einem Rückfall.

Spitalbehandlungen

Kosten für Eingriffe zur Behebung ästhetisch störender Faktoren die eigentlich keinen Krankheitswert haben

werden oft auf freiwilliger Basis übernommen. Der Vertrauensarzt entscheidet, ob dennoch von einem Krankheitswert gesprochen werden kann.

Spitalbehandlungen von misshandelten Kindern

gehen vorerst zu Lasten der Krankenversicherer damit eine Diagnose über das kranke soziale Umfeld und deren Konsequenzen, welche an sich einen Krankheitswert haben können, gestellt werden kann.

Für die Pflege des gesunden Neugeborenen während des Spitalaufenthaltes der kranken Mutter (ausserhalb des Wochenbettes)

sind keine vertraglichen Leistungen vereinbart. Es handelt sich keinesfalls um einen stationären Aufenthalt in einem Akutspital. Diesbezüglich hat jede Kasse und jede Klinik ihre "Gewohnheiten".

Die Übernahme der Kosten von medizinischen Eingriffen oder Untersuchungen

sei der Aufenthalt ambulant, teilstationär oder stationär, werden gemäss den kantonalen Verträgen übernommen. Die Vertrauensärzte werden immer häufiger den obligatorischen Charakter überprüfen müssen. Stoffwechselschwankungen, der Einsatz ambulant nicht durchführbaren Pflegetechniken, Schmerzen, soziale Faktoren können Kriterien sein, die eine Verlängerung solcher Aufenthalte über 24 Stunden hinaus rechtfertigen. Listen der medizinischen Eingriffe, die teilstationär übernommen werden, erleichtern die Entscheide dieses Spitalsektors. Es gibt sie nicht in jedem Kanton.

Die Versicherung der Mutter übernimmt die Kosten des gesunden Neugeborenen

(KVG, Art. 29, Abs. 2, lit. d). Im VVG-Bereich muss die Vorgehensweise des Versicherers im Vertrag klar definiert werden.

Risikobeurteilung (zwecks Aufnahme in die Zusatzversicherungen)

Hier sei erwähnt, dass die Kostendifferenz zwischen dem IV-Tarif und dem Tarif der privaten oder halbprivaten Abteilung aus den Zusatzversicherungen vergütet werden. Vorbehalte betreffend Krankheiten, die von der IV übernommen werden, müssen gegebenenfalls ins Auge gefasst werden.

Die meisten Kinder, die nach Geburt gemäss GgV 494-498 von der IV übernommen wurden, sind nach der Behandlungszeit gesund. Zurzeit des Antrages für Zusatzversicherungen gehen die Behandlungen oft nicht mehr zu Lasten der IV. In diesem Falle ist kein Vorbehalt bezüglich neonataler Pathologie möglich.

Atemschwierigkeiten durch Allergien

sind die häufigsten chronischen Beschwerden, die bei Kindern ambulant behandelt werden können. Sie sind daher auch meist nur mit relativ geringen Kosten verbunden. Spitalbehandlungen sind im Allgemeinen selten und von kurzer Dauer (7).

Bei psychischen Schädigungen

Antrages gerechtfertigt. Vor Abschluss einer Zusatzversicherung könnte ein Zeitraum von einigen Jahren ohne Behandlung und ohne medizinische Betreuung verlangt werden.

Vorbehalte infolge Aids oder einer HIV-Infektion

können mit der Bezeichnung "auf Grund einer HIV-Infektion und ihren Folgen" angebracht werden.