32 Nephrologie und Urologie

Update, 3. Auflage, August 10

Rechtliche Grundlagen

Anhang 1, KLV

Kap. 1.2

Nierentransplantationen.

Kap. 1.4

Pflichtleistungen:

• Uroflowmetrie beim Erwachsenen
• Lithotripsie (ESWL)
• Implantation eines künstlichen Sphinkters
• Laser bei Tumoren der Blase und des Penis
• Elektrische Neuromodulation bei Harninkontinenz
• Stents (Harnleiter und Harnröhre)

Keine Pflichtleistungen:

• Operative Behandlung bei Erektionsstörungen: Penisprothesen und Revaskularisationschirurgie
• Embolisationsbehandlung bei Varikozele testis mittels Balloons oder Microcoils, ausser mittels Verödung oder Coil-Methode
• Behandlung der überaktiven Blase mit Botox
• HIFU (hochintensiv fokussierter Ultraschall) beim Prostata-Ca (ist experimentell)

Kap. 2.1

Hämodialyse und Peritonealdialyse: Pflichtleistungen.

Kap. 3

Sterilisation des Ehepartners: Wird von der Versicherung der Frau übernommen, wenn die Sterilisation der Frau nicht möglich oder unerwünscht ist, eine Schwangerschaft aber ausgeschlossen werden muss.

Die Vasektomie als solche wird nicht als Pflichtleistung übernommen, ausser sie werde unter den in der KLV umschriebenen Bedingungen vorgenommen (siehe Kapitel „Gynäkologie und Geburtshilfe“: http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter21.html)

Die Refertilisation nach einer freiwilligen Sterilisation stellt keine Pflichtleistung dar (siehe JCMS 1992;7:85), und zwar auch dann nicht, wenn der oder die Versicherte wegen der früheren Sterilisation in eine schwierige Situation geraten ist.

IVG

GgV: Ziff. 341–361.

Gerichtsurteile

Urteil KV 2007.00087 des Sozialversicherungsgerichts ZH: Nierentransplantation im Ausland

Nierentransplantation in Bolivien nach dort festgestellter Niereninsuffizienz. Rückkehr in die Schweiz wäre aus medizinischer Sicht zumutbar gewesen, daher Notfallcharakter verneint. Die Argumente des Versicherten, wonach in der Schweiz höhere Kosten angefallen wären, er in der Schweiz länger auf eine Spenderniere hätte warten müssen und vor Ort auf die Unterstützung seiner Familie zählen konnte, begründen keine Leistungspflicht der OKP, zumal die Herkunft der Spenderniere suspekt war.

K 107/03: IVF und Embyrotransfer, keine Pflichtleistung

Bestätigung von BGE 125 V 21, wonach KLV Anhang 1 in diesem Punkt gesetzmässig ist.

BGE 121 V 119: Hodenprothese als Pflichtleistung

Das Einsetzen einer Hodenprothese nach chirurgischer Hodenentfernung zufolge einer Krebskrankheit stellt eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, weil es um die Wiederherstellung der körperlichen Integrität geht (analog einer Brustrekonstruktion nach Ablatio).

BGE 129 V 32: erektile Dysfunktion

Die rein altersbedingte erektile Dysfunktion ist keine Krankheit im Rechtssinne und begründet damit keine Leistungspflicht der OKP.

K 46/05: Penisprothese bei Transsexualismus

Anhang 1 Ziff. 1.4. KLV greift in diesen Fällen nicht, da die Penisprothese nicht als Folge einer Erektionsstörung im Sinne der KLV benötigt wird, sondern als unerlässlicher Bestandteil der Geschlechtsumwandlung zu betrachten ist.

Aufgaben des Vertrauensarztes

Inkontinenz

Bei der Frau: Nach einer Niederkunft und bei Inkontinenz sind spezielle physiotherapeutische Übungen angezeigt. Diese Art von Therapie gehört zu den Pflichtleistungen und wird oft in Verbindung mit einem Stimulator der Blasenkontraktion verschrieben. Bei ausgeschöpfter konservativer Therapie sind spannungsfreie transobturatorische und retropubische Schlingen etabliert und folglich PL.

Beim Mann: In leichten Fällen ist eine operative Therapie nicht sinnvoll. Bei ausgeprägter Inkontinenz ist ein künstlicher Sphinkter oder ein retropubisches Schlingensystem zu übernehmen. Transobturatorische Schlingen, Bulking Agents oder Mikoballonimplantationen sind bei schwerer Inkontinenz keine geeigneten Therapien, da der urethrale Verschlussdruck nicht suffizient aufgebaut werden kann.

Das Invance-System ist nur bei leichter Inkontinez tauglich und deshalb unwirtschaftlich, da zu aufwendig. Bei leichter Inkontinenz genügen Inkontinenzhilfen (Hygieneartikel der Grossverteiler).

Bei schwerer Inkontinenz ist das Male sling (bulbo-urethrale Suspension) angezeigt und zu übernehmen. Hingegen keine PL: Implantation von Mikroballonen.

Die Therapie mit Hyaluronsäure bei therapierefraktärer Cystitis und neurogenen Blasenstörungen ist keine PL.

Überaktive Blase

Die Therapie mit Botox ist einerseits gut dokumentiert, gemäss Limitatio in der SL aber keine PL. Entsprechend kann eine solche Leistung nur aus der ZV (VVG) übernommen werden.

Prostata

Die Prostatakrebs-Vorsorgeuntersuchung umfasst die Bestimmung von PSA und PSA-Ratio sowie die digitorektale Untersuchung. Bildgebend ist die MRI-Untersuchung mit Spektroskopie die beste zur Verfügung stehende Technik. Die Cholin-PET-Untersuchung ergibt beim Frühkarzinom keine wesentlichen Zusatzinformationen. Die Elastographie und der PCA-3 Labortest sind als klinisch experimentell zu betrachten, wie auch die Verwendung von HIFU beim lokaliserten Prostatakarzinom.

Prostatahyperplasie

Hier kommen mehr und mehr Alphablocker und Prostataenzym-Inhibitoren (5-Alpha-Reduktase) zum Einsatz.

Indikationen: Patienten mit Symptomen, die keinen chirurgischen Eingriff erfordern, mit Score 8 und mehr (International prostata-symptom score [I-Pss]). Die Behandlungsarten und deren Einfluss auf die Inzidenz von Operationen, die Entwicklung der Hypertrophie der Prostata und das Fortschreiten der Krebskrankheit sind noch nicht definiert worden.

Prostata-Ca

Die radikale Prostatektomie kann offen, laparoskopisch oder roboterassistiert durchgeführt werden. Die laparoskopische/roboterassistierteTechnik hat einen kleineren Blutverlust und kürzere postoperative Erholung und dadurch in der Regel kürzere Hospitalisationsdauer und kürzere AUF zur Folge. Sie rechtfertigt hingegen kein höheres Operationshonorar.

Kryptorchismus

Die medizinische Behandlung wird vom Krankenversicherer übernommen.

Bei Minderjährigen wird der chirurgische Eingriff von der Invalidenversicherung übernommen (GgV, Kap. 355).

Männliche Infertilität

Die Kosten der Diagnosestellung werden übernommen, da die Sterilität Krankheitswert hat. Generell ist aber davon auszugehen, dass eine Infertilität jenseits des 50. Altersjahrs keinen Krankheitswert hat. Analog zur Regelung bei der Frau (siehe Kapitel Gynäkologie: http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter21.html) sollen an Kosten der Diagnostik und Therapie nach dem 50. Geburtstag keine Leistungen mehr ausgerichtet werden.

Drängt sich bei einem Paar wegen Kinderwunsch die Notwendigkeit einer Untersuchung der Ursachen der Sterilität auf, so werden die Kosten der Untersuchung der Sterilität der Frau von deren Krankenversicherer übernommen, sogar wenn die Ursache beim Mann gefunden wird. Muss sie daraufhin weitere Behandlungen auf sich nehmen, werden die Kosten ebenfalls von ihrem Krankenversicherer übernommen.

Kryokonservierung von Sperma ist keine PL. Siehe dazu BG K 23/04

Künstliche Insemination

Siehe unter „Gynäkologie und Geburtshilfe“, Gerichtsurteile: http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter21.html

Behandlung der Impotenz

• durch Prostaglandine: Pflichtleistung
• durch Erecaid: Pflichtleistung

Beschneidung

• im Falle einer Phimose oder bei Vorhautverwachsungen: Pflichtleistung
• Operation aus rituellen Gründen: keine Pflichtleistung

Stationäre Behandlung

Erektionschirurgie: In der OKP generell keine PL.

Geschlechtsanpassung von Mann zu Frau: Amputation der männlichen Geschlechtsteile und Aufbau einer Vagina mit Klitoris und der Brustaufbau sind Pflichtleistungen. Voraussetzung ist ein entsprechendes psychiatrisches Gutachten und ein erfolgreiches Leben in der neuen Rolle seit 2 Jahren (siehe auch RKUV 1994/5, S. 233).

Geschlechtsanpassung von Frau zu Mann: Entfernen der weiblichen Geschlechtsmerkmale und Aufbau eines Penis sind PL. Das Herstellen der Erektionsfähigkeit jedoch ist keine Pflichtleistung.

Arbeitsunfähigkeit

Keine speziellen Bestimmungen.

Invalidität

Keine speziellen Bestimmungen.

Risikobeurteilung

Keine speziellen Bestimmungen.

Spezielle Technologien

MRI und Ultraschalluntersuchungen eignen sich zur Planung einer Operation oder zum Staging eines Tumors des kleinen Beckens, der Prostata oder der Blase, nicht aber als Routineuntersuchungen.

Nichtärztliche Therapeuten

Für Hebammen und Physiotherapeuten, die eine Inkontinenztherapie durchführen, besteht keine spezielle Reglementierung. Dauer der Therapie: laut Empfehlung 6 Wochen.