Update, 3. Auflage, April 10

Das Kapitel setzt sich mit der – in ethischer Hinsicht relativ neuen – Verantwortung des Vertrauensarztes für die Entscheidungsqualität bei Behandlung und Betreuung in Medizin und Pflege auseinander. Diese Verantwortung ist erst im Zuge der neuen Handlungsmöglichkeiten in der Medizin und im Kontext einer pluralistischen Gesellschaft entstanden. Der medizinische Fortschritt stellt verschiedene Handlungsoptionen zur Verfügung, zwischen denen ausgewählt werden muss und dies erst noch im Kontext von unterschiedlichen Wertvorstellungen. Der entscheidende Arzt kann nicht mehr selbstverständlich von seinem eigenen Wertprofil auf dasjenige des Patienten schliessen, sondern muss dessen Zustimmung einholen oder, falls dieser nicht entscheidungsfähig ist, nach dessen mutmasslichen Willen handeln. Der Entscheidungsfindungsprozess kann daher heute sehr komplex sein. Es ist denn auch qualitativ hochstehend zu vollziehen. Zudem wird Handlungsbedarf beim Patientenschutz im schweizerischen Gesundheitswesen geortet. Gleichbehandlung ist aus Sicht der Verteilungsgerechtigkeit zwischen den Patientinnen und Patienten unabdingbar. Diese kann nur hergestellt werden, wenn Vertrauensärzte systemisch unabhängiger arbeiten können, als dies derzeit der Fall ist. Diesbezüglich können transparente Kosten-Wirksamkeits-Analysen der zu beurteilenden Therapien und verbindliche Entscheidungsfindungsverfahren die Vertrauensärzte bei komplexen Entscheidungssituationen wesentlich unterstützen.

Handlungsqualität, Entscheidungsqualität und Kommunikationsqualität

«Der Vertrauensarzt hat eine Scharnierfunktion zwischen Patient, behandelndem Arzt und Versicherung», lautet der zentrale Satz im Leitbild des Vertrauensarztes vom Januar 1997. Er hat die Aufgabe, «die Gleichbehandlung aller Versicherten aufgrund einheitlicher Beurteilungskriterien» sicherzustellen, indem er in einem Streitfall zwischen Versicherer und Patient die Angemessenheit einer medizinischen Handlung zu überprüfen hat. In diesem Begriff der «Angemessenheit» sind drei verschiedene Formen von Qualität enthalten: Handlungs-, Entscheidungs- und Kommunikationsqualität. Die Handlungsqualität überprüft eine medizinische Handlung im Hinblick darauf, ob sie lege artis durchgeführt worden ist. Diese Überprüfung geschieht im Rahmen von Richtlinien, welche nach wissenschaftlich objektiven und vom Einzelpatienten unabhängigen Kriterien von den entsprechenden Fachgesellschaften festgelegt werden.

Bei der Überprüfung der Entscheidungsqualität wird dem Vertrauensarzt eine Doppelfunktion zugemutet: Er soll gleichzeitig die Qualität des Behandlungs- und/oder Betreuungsentscheides daraufhin überprüfen, ob er sowohl zum Wohle des Patienten als auch den Erfordernissen des KVG entsprechend gefällt worden ist. Gemäss KVG hat der Vertrauensarzt zu prüfen, ob die Behandlung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Der Vertrauensarzt ist dadurch gleichzeitig dem einzelnen Patienten und dem System verpflichtet. Durch diese Doppelfunktion kann es zu einem Interessenkonflikt zwischen Patient und Versicherer kommen, welcher sich in moralischer Hinsicht als ethisches Dilemma zwischen Verteilungs- und Einzelfallgerechtigkeit manifestiert, wenn eine Leistung dem Patienten zwar angemessen gleichzeitig aber sehr teuer ist. Des Weiteren benötigt eine hohe Entscheidungs- auch eine hohe Kommunikationsqualität, dank der die Anliegen und Bedürfnisse des Patienten vom Arzt wahrgenommen und zur Sprache gebracht werden können. Doch vorerst gilt es den Qualitätsbegriff zu klären.

Qualitätsbeurteilung in der Medizin

Bei Qualitätsbeurteilungen in der Medizin wird normalerweise zwischen Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden. Donabedian (1980) hat als erster diese Qualitätsdimensionen auf das Gesundheitswesen angewendet: Mit Strukturqualität ist der Aufbau der Organisation mit den darin vorhandenen Ressourcen sowie die Ausbildungsstandards des Personals gemeint. Die Prozessqualität bezeichnet die Gesamtheit aller medizinischen, pflegerischen und administrativen Tätigkeiten im Verlauf einer Behandlung. Die Ergebnisqualität bezeichnet den Gesundheits- und/ oder Zufriedenheitszustand des Patienten und beschreibt so die Qualität der medizinischen und pflegerischen Massnahmen.1

Die Überprüfung durch den Vertrauensarztes bezieht sich normalerweise nur auf die Prozess- und die Ergebnisqualität einer Behandlung. Dies lässt sich dahingehend rechtfertigen, als eine adäquate „Struktur“ die Voraussetzung ist für eine hohe Prozess- und Outcomequalität. Für sich allein genommen ist die Strukturqualität aber kein Garant für eine gute Behandlungsqualität.2 Eine Beurteilung der Prozessqualität einer medizinischen Handlung ist eine Einschätzung von Fakten, die sich quantitativ messen und überprüfen lassen. Dabei stellt sich die Frage nach den Kriterien, die beigezogen werden, um die vorliegenden Fakten als qualitativ hochstehend einschätzen zu können. In der Regel beruhen diese Kriterien auf dem aktuellen Stand des Expertenwissens. Dieses Wissen ist ein Erfahrungswissen, welches bei der Frage nach der Prozessqualität den Beitrag der medizinischen Handlung an die Funktionsfähigkeiten des Patienten beurteilt. Auch die Ergebnisqualität bemisst sich am aktuellen Stand des Expertenwissens. Aber darüber hinaus geht es bei ihr nicht nur um eine Einschätzung der Qualität von vorhandenen Fakten, sondern darüber hinaus um die Bestimmung von Sinn, Ziel und Zweck der Behandlung beim konkreten Patienten.

Qualität in der Medizin ist also aufgrund von zwei verschiedenen Qualitätskategorien zu messen und/oder zu bestimmen: Die „Faktenqualität“ lässt sich dahingehend beurteilen, ob zum Beispiel bei einer Operation die Naht so gemacht worden ist, dass sie nicht reisst oder dass in einer Klinik bezüglich Hygiene so gearbeitet wird, dass nur wenig Infektionen nach Operationen auftreten. Von einer solchen Qualitätsbeurteilung der faktischen Handlung und ihrer Folgen ist die ethische Beurteilung des Handlungszweckes als solcher zu unterscheiden. Die Ergebnisqualität ist eine normative Beurteilung einer Handlung im Sinne einer ethischen Qualität, welche die Qualität einer Handlung im Hinblick auf das Gute beurteilt, das sie erreichen soll, wie zum Beispiel die Wiederherstellung der Gesundheit, eine gute Lebens- oder Sterbequalität. Während die Faktenqualität einer Handlung mittels naturwissenschaftlichen Methoden dahingehend überprüft werden kann, ob sie dem gegenwärtigen Stand des Expertenwissens entspricht ist dies bei der Beurteilung des Handlungszweckes nicht möglich. Sinn, Ziel und Zweck einer Behandlung können nur plausibel gemacht werden, denn je nach Normengefüge und Wertprofil der jeweils betroffenen Person wird diese Form der Qualität anders bestimmt. Es ist die Aufgabe der ethischen Entscheidungsfindung, einen höchst möglichen Grad an Plausibilität für eine Behandlung zu erreichen.

Zur Bestimmung der Faktenqualität können Kosten-Wirksamkeits-Analysen unterstützend beigezogen werden, wie sie vom Medical Board im Auftrag der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und der Gesundheitsdirektorenkonferenz für einzelne therapeutische Massnahmen durchgeführt werden.

Kosten-Wirksamkeits-Analysen des Medical Boards

Das Medical Board wurde als interdisziplinär zusammengesetztes Gremium von der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich 2008 ins Leben gerufen und wird seit 2010 auch von der Gesundheitsdirektorenkonferenz unterstützt. Ab 2011 soll das Medical Board gesamtschweizerisch etabliert sein. Das Medical Board besteht aus einem Projektteam und einem Expertenrat, der die Arbeit des Projektsteams begleitet und evaluiert. Seine Aufgabe ist es, Kosten und Wirksamkeit verschiedener Therapiemöglichkeiten miteinander zu vergleichen und interdisziplinär zu beurteilen. Die Ergebnisse des Medical Boards werden jeweils von der Gesundheitsdirektion den verschiedenen Stakeholdern zur Vernehmlassung vorgelegt. Unter www.gd.zh.ch sind alle Dokumente des Medical Board einsehbar.

Durch die Vergleichbarkeit der Therapiemöglichkeiten aufgrund ihres Kosten-Wirksamkeits-Verhältnisses sind die Ergebnisse des Medical Boards auch Entscheidungsgrundlage für eine faire Leistungs- und Mittelverteilung im Rahmen des KVG. Damit kann das Medical Board auch den Vertrauensärzten Grundlagen für Therapieentscheide in komplexen Situationen liefern und ihre Entscheidungsqualität unterstützen.

Verteilungs- und Einzelfallgerechtigkeit

Verteilungs- und Einzelfallgerechtigkeit stehen oft in einem Spannungsverhältnis zueinander. Verteilungsgerechtigkeit ist das ethische Prinzip, wonach Menschen ein fairer Zugang zu den vorhandenen Leistungen und Mitteln des Gesundheitswesens garantiert sein soll. Die damit verbundene Verteilung von Ressourcen lässt sich durchaus quantifizieren. Demgegenüber beinhaltet das ethische Prinzip der Einzelfallgerechtigkeit die Idee, dass jeder Mensch das Recht auf eine ihm «angemessene Behandlung und Betreuung» hat. Solche Ermessensentscheide entziehen sich der rationalen Objektivierbarkeit. Leiden wird von den Menschen sehr unterschiedlich erlebt. Was für einen Patienten notwendig ist, kann für einen anderen vollkommen überflüssig sein. Einzelfallentscheide sind deshalb nie objektiv messbar, sondern nur plausibel. Eine medizinische Handlung kann im Einzelfall durchaus plausibel sein, ohne dass sie für alle Menschen sinnvoll sein muss. Diese Notwendigkeit, in der einzelnen Situation die Plausibilität einer medizinischen Handlung herausschälen zu müssen, hat sich auf dem Hintergrund des medizinischen Fortschritts verschärft, welcher eine Wahl zwischen verschiedenen Handlungsoptionen erzwingt. Solange das Handlungsspektrum in der vormodernen Medizin sehr beschränkt war, galt es, alle zur Verfügung stehenden medizinischen Handlungsmöglichkeiten einzusetzen. Mit dem medizinischen Fortschritt sind neue Handlungsmöglichkeiten entstanden, welche unter Umständen nicht mit dem Wohl des Patienten in Einklang stehen. Das medizinische Handeln kann sich deshalb nicht am technischen Imperativ orientieren, wonach alles getan werden muss, was getan werden kann. Das medizinische Können kann in bestimmten Situationen selbst zum ethischen Problem werden. Eine medizinische Handlung ist nur dann zu verantworten, wenn ihr ein transparenter Entscheid für eine bestimmte Handlungsoption nach einer bewussten Güterabwägung vorausgegangen ist. Einzig in der nicht voraussehbaren Notfallsituation besteht ein Grundkonsens, dass in der Regel alle Mittel zur Lebenserhaltung einzusetzen sind.

Diese neue Entscheidungssituation hat zusammen mit der Pluralität der individuellen Lebensentwürfe in der Moderne auch in der Medizinethik zu neuen Entscheidungsparadigmen geführt. Das Paternalismusmodell, wonach der Arzt stellvertretend als „guter Vater“ für den Patienten entscheidet, wurde vom Autonomiemodell abgelöst, bei dem der Patient die Entscheidungsverantwortung trägt. Der Patient soll normalerweise darüber entscheiden, welche Behandlung und Betreuung er als angemessen erachtet. Das Urteil über die Plausibilität einer medizinischen und pflegerischen Handlung liegt deshalb neu in der Entscheidungsverantwortung des Patienten.3 Ist im Einzelfall die Plausibilität einer medizinischen Leistung in Frage gestellt, so gibt es keine objektiven Kriterien, um die Angemessenheit einer Behandlung zu beurteilen. Dadurch entsteht das ethische Dilemma eines Autonomiekonfliktes zwischen Patient, Arzt und Versicherer über die zu entscheidende Plausibilität der Handlung. In dieser Situation zeigt sich das Kernproblem des Autonomiemodells als ein reines Abwehrkonzepts. Dieses sagt aus, dass ein Mensch nicht ungefragt zu einem Mittel zum Zweck gemacht werden darf. Es besagt nicht, welche Leistungen und Mittel ein Mensch angesichts einer Entscheidungssituation einfordern kann. Aufgrund der Unmöglichkeit, für die Plausibilität im Einzelfall statistisch messbare Entscheidungskriterien zu finden, wird auch einsehbar, warum die Richtlinien über die Angemessenheit von medizinischen und pflegerischen Leistungen im KVG sehr vage gehalten sind. Das ethische Dilemma in diesem Autonomiekonflikt spitzt sich zu, indem die politische Gewalt das Problem der Verteilungsgerechtigkeit nicht mittels klar definierter Kriterien löst, sondern an die Behandelnden und Betreuenden im Gesundheitswesen im Einzelfall delegiert. Dies zeigte sich deutlich bei der Präsentation der Thesen der Eidgenössischen Kommission für Grundsatzfragen der Krankenversicherung, wonach im Einzelfall auftretende Rationierungsentscheide vom Personal als Triageentscheide gefällt werden sollen.4

Analog dazu wird der Konfliktfall in der vertrauensärztlichen Situation, d.h. das ethische Autonomiedilemma zwischen Patient und Versicherer, zum individuellen Gewissensentscheid des jeweiligen Vertrauensarztes gemacht. Dieser soll gleichzeitig über die Angemessenheit medizinischer Leistungen wachen und für die Verteilungsgerechtigkeit sorgen. Das Problem der fairen Verteilung der Leistungen und Mittel wird an den Vertrauensarzt delegiert. Die Verteilungsproblematik im Gesundheitswesen wird dadurch individualisiert und kann zu einem Gewissenskonflikt beim Vertrauensarzt führen, der mit seiner Entscheidungsnot allein gelassen wird. Auf dem Hintergrund der neuen Anforderungen an die Entscheidungskompetenz des Arztes als Folge des medizinischen Fortschritts wäre es notwendig, dass für die individuelle Entscheidungssituation, welche die Einzelfallgerechtigkeit sicherstellen soll, verbindliche Standards für den Entscheidungsfindungsprozess festgelegt würden und die Entscheidungskompetenz der Ärzteschaft geschult würde. Verbindliche Standards würden einerseits den Vertrauensarzt bei seinem Entscheidungsbildungsprozess unterstützen und andererseits den Patienten vor Willkür schützen. Ohne verbindliche Standards für den Entscheidungsbildungsprozess sind die Patienten der Entscheidungswillkür des jeweiligen Vertrauensarztes ausgesetzt. Es ist zu unterstreichen, dass diese Willkür nicht durch ein falsches Verhalten des einzelnen Vertrauensarztes entsteht, sondern sie ist im derzeitigen System begründet, das die Vertrauensärzte instrumentalisiert. Sowohl der Patient als auch der Vertrauensarzt werden so zum Opfer eines unfairen Systems.

Handlungsbedarf beim Patientenschutz in der Schweiz

Die Problematik dieser Situation wird verschärft, weil der Vertrauensarzt strukturell auf der Seite des Versicherers steht. Insofern ist der Name «Vertrauensarzt» irreführend. Denn der Vertrauensarzt geniesst nicht das Vertrauen des Patienten, sondern dasjenige des Versicherers. Systemisch gesehen sind die Vertrauensärzte Interessenvertreter der Versicherer. Die ihnen zugedachte Rolle eines Friedensrichters können sie deshalb gar nicht wahrnehmen, da sie nicht unabhängig sind und darüber hinaus de iure keine Entscheidungskompetenz besitzen. Der Vertrag für die Vertrauensärzte der Dachverbände FMH/sas gemäss Art. 57 Abs. 8 KVG versucht dieses Problem anzugehen und zeigt die Probleme deutlich. Ohne Systemwechsel, welcher dem Vertrauensarzt mehr Unabhängigkeit ermöglicht und mehr Kompetenzen überträgt, ändern solche Verträge nichts an der Grundproblematik. Dass sich die Verhandlungen bis zum Vertragsabschluss über mehr als fünf Jahre erstreckten, zeigt, wie resistent das System gegen Veränderungen in die angestrebte Richtung nach mehr Transparenz und Entscheidungsqualität ist. Damit soll nicht Kritik an der Arbeit der Vertrauensärzte geübt werden, sondern eine grundsätzliche Kritik am derzeitigen System, das ihnen diesen Gewissenskonflikt zumutet.

Für Konflikte im Rahmen medizinischer Behandlungs- und Betreuungsfragen gibt es in der Schweiz einzig die allgemeine Ombudsstelle des BAG, wo Beschwerden im Rahmen des KVG eingereicht werden können. Für den Privatversicherungsbereich, der dem Bundesamt für Justiz zugeordnet ist, gibt es keine solche Ombudsstelle. Wohl schreibt das Bundesrecht in der Schweiz vor, «dass das Verfahren in allen Zweigen des Sozialversicherungsrechts grundsätzlich kostenlos ist (vgl. Rechtsquellen; SVR 1998, AHV Nr. 7, S. 21f. Erw. 2b; AHV-Praxis 1998, S. 198 Erw. 2b)»6. Weil aber die beschwerdeführende Partei ihre Vertretungskosten selber bezahlen muss, wird dieses Recht zur Farce. Denn welcher Patient hat den Mut, nach einem negativen Entscheid des Versicherers noch Anwaltskosten auf sich zu nehmen und gegen ein ganzes System anzutreten? Damit aber ist der Patient in der Schweiz faktisch der Entscheidungswillkür des Versicherungswesens ausgeliefert. Dies ist eine gravierende Lücke beim Patientenschutz und es besteht Handlungsbedarf.

Friedensrichteramt für das Gesundheitswesen

Auf dem Hintergrund dieser Überlegungen sollte von staatlicher Seite ein unabhängiges Friedensrichteramt für das Gesundheitswesen eingerichtet werden, bei dem Patienten, Leistungserbringer und Versicherer Beschwerde einreichen können. Bei einem solchen System wären die Vertrauensärzte nicht mehr einzelnen Versicherern unterstellt, sondern im Sinne von Friedensrichtern würden sie zusammengefasst in einer unabhängigen Beschwerdestelle für Grund- wie auch für Zusatzversicherungsbereiche wirken.

Mit der Einrichtung einer solch unabhängigen Organisation wäre aber das Problem der fairen Leistungs- und Mittelverteilung im Gesundheitswesen nicht gelöst. Für die Verteilungsgerechtigkeit ist ganz klar die politische Instanz zuständig, die mittels transparenter Prozesse zu entscheiden hat, was sie für den Einzelfall zur Verfügung stellen will, ohne dass sie aber in die Wahl im Einzelfall eingreifen würde. Da es sich bei der Wahl der medizinischen Leistungen ausser im Notfall immer um eine individuelle Güterabwägung mit dem Patienten handelt, bei der sein persönlicher Lebenskontext und sein Lebensentwurf eine zentrale Rolle spielen, sind auch allgemeine inhaltliche Richtlinien ungeeignet, den Entscheid herbeizuführen. Ohne klare Vorgaben für die Güterabwägung im Einzelfall wird das Richtlinienmodell im klinischen Alltag wieder zum Autoritätsmodell. Damit der Einzelfallentscheid aber nicht einfach der Entscheidungswillkür entweder des Patienten oder des Arztes überlassen wird, braucht es formale Richtlinien, welche den Entscheidungsprozess strukturieren, den inhaltlichen Entscheid aber nicht vorwegnehmen. Solche formale Kriterien formulieren eine «lex artis» für den Entscheidungsweg, auf den sich im nachhinein die Beteiligten berufen können. Der notwendige Entscheidungsspielraum, der die Suche nach dem angemessenen Entscheid im Einzelfall ermöglicht, bleibt aber erhalten. Das verbindliche Entscheidungsverfahren nimmt dem Entscheidungsspielraum seine Willkür und macht ihn zum Entscheidungsfreiraum. Bei diesem sogenannten «Verfahrensmodell» werden an den Entscheidungsprozess verbindliche Qualitätsanforderungen gestellt.

Das Verfahrensmodell

Bei einem Verfahrensmodell wird davon ausgegangen, dass es für den Entscheidungsprozess bei der Einzelfallabwägung sowohl klare Strukturen und Rahmenbedingungen als auch verschiedene Kompetenzen braucht, ohne dass der inhaltliche Entscheid vorweggenommen werden darf. Danach haben alle Patienten Anspruch auf eine interdisziplinäre Güterabwägung, über welche auch im Nachhinein Rechenschaft abgelegt werden kann.

Die formalen Rahmenbedingungen sind Raum, Zeit, Transparenz und der direkte und indirekte Einbezug aller Betroffenen am Entscheidungsprozess. Die inhaltlichen Rahmenbedingungen sind der Bezugspunkt der Menschenwürde und die daraus folgenden Menschenrechte, der gesellschaftliche Pluralismus und die Toleranz vor anderen Werthaltungen. Der Bezugspunkt der Menschenwürde, wonach menschliches Leben nicht ungefragt instrumentalisiert werden darf, verhindert, dass die Toleranz zur Beliebigkeit wird. Es liegt in der stellvertretenden Verantwortung der Behandlungs- und Betreuungsteams, dass ein nicht urteilsfähiger Mensch nicht Mittel zum Zweck von Fremdinteressen wird, sondern dass der Entscheidungsprozess sein Wohlergehen zum Ziel hat. Damit dieses Ziel erreicht werden kann, bedarf es auf Seiten der Behandelnden und Betreuenden der medizinischen und pflegerischen Fachkompetenz, der interdisziplinären Kommunikations- und der Entscheidungskompetenz. Letztere zeichnet sich aus durch Kritikfähigkeit gegenüber dem persönlichen Lebensentwurf, die Fähigkeit im Entscheidungsprozess verschiedene ethische Argumentationsmodelle zu erkennen und die Fähigkeit, einen Entscheidungsprozess strukturiert leiten zu können. Eine verbindliche Entscheidungsstruktur soll die Patienten vor Entscheidungswillkür und Instrumentalisierung schützen. Die Struktur hat Vergleichbarkeit, Verallgemeinerbarkeit, Kohärenz und Kausalität der Argumente im Entscheidungsprozess sicherzustellen, wenn die ethischen Prinzipien der Autonomie und des Wohlergehens einerseits und der Gerechtigkeit andererseits mit den Prinzipien der Schadensvermeidung und des Guttuns miteinander abgewogen werden. Entscheidungsverfahren sind Instrumente der Qualitätssicherung.

Solche Verfahren sind eine Alternative zu den Entwicklungen in den USA, wo aus Angst vor Haftpflichtklagen oft alle zur Verfügung stehenden Überlebensmittel eingesetzt werden. Dieses Vorgehen kommt die Gesellschaft menschlich und finanziell teuer zu stehen. Umgekehrt zeigt die Auswertung eines solchen Verfahrensmodells, das an der neonatalen Intensivstation am Universitätsspital Zürich angewendet wird, dass die Beteiligten unter anderem eine erhöhte Entscheidungssicherheit erhalten.6 Dies ist ein Faktor, der bei den Vetrauensärzten besonders wichtig erscheint, geht es doch bei ihnen grundsätzlich darum, bereits getroffene Entscheide zu überprüfen. Die sieben Schritte ethischer Urteilsbildung („7-Schritte-Dialog“) sind ein Beispiel solch eines verbindlichen Urteilsbildungsverfahrens.

Sieben Schritte zur ethischen Urteilsbildung

Der 7-Schritte-Dialog7 kann sowohl mit dem Patienten als auch ohne den Patienten im Behandlungsteam durchgespielt werden. In beiden Situationen dient er als Grundlage für den Entscheidungsfindungsprozess. Wichtig dabei ist, dass sowohl auf der Seite des Patienten wie auf derjenigen des Arztes Offenheit für den Entscheidungsprozess vorausgesetzt wird.

1. Schritt: Erfahrung eines Sachverhalts als ethisches Problem

Das notwendige Sachwissen wird eingeholt und das Problem formuliert. Dabei werden drei Erfahrungstypen berücksichtigt: die wissenschaftliche Erfahrung, die Lebenserfahrung und die Du-Erfahrung. Hier wird bewusst der Erfahrungsbegriff auch für das Aufnehmen von wissenschaftlichen Fakten verwendet, da sich immer wieder zeigt, dass gerade im Rahmen einer Arzt-Patienten-Beziehung die Anamnese von der Begegnung mit dem Patienten stark beeinflusst wird.

Wissenschaftliche Erfahrung

Diese gibt Auskunft über den messbaren Zustand eines Patienten. Eine Urteilsbildung ist im Hinblick auf das mögliche Unterlassen von medizinischen Massnahmen auf genaue Sachkenntnisse über eine bestimmte Krankheit angewiesen. Bereits hier kann sich jedoch die Frage stellen, inwieweit bestimmte Abklärungen sinnvoll sind. Grundsätzlich hat ein Patient ein Recht auf Nichtwissen.

Lebenserfahrung

Die meisten Krankheitsbilder sind den Betreuenden bekannt. Die bis anhin gemachten Erfahrungen mit Patienten, welche an derselben Krankheit leiden, werden immer in den Urteilsbildungsprozess einfliessen. Sie sind deshalb bewusst zu machen.

Du-Erfahrung

Die Begegnung mit einem Patienten kann unter Umständen sowohl die wissenschaftliche wie die Lebenserfahrung in Frage stellen. Bei der Erhebung der Du-Erfahrung kann auch der Grad der Autonomie- und Urteilsfähigkeit des Patienten ermittelt werden.

Diese drei Erfahrungsebenen sind die Quelle moralisch relevanter Einsichten. Damit sind jedoch noch keine ethischen Urteile gefällt. Im medizinischen Alltag werden ethische Urteile oft aufgrund von empirischen Erkenntnissen, wie sie z.B. die Statistiken darstellen, getroffen. Dies ist jedoch eine unzulässige Vermischung der normativen mit der deskriptiven Ebene.

Fragen:

• Worum geht es? Wie lautet der medizinische Sachverhalt? Die Beantwortung dieser Fragen verlangt Sachkompetenz und interdisziplinäre Zusammenarbeit.
• Welches ist unser Problem? Voraussetzung der Antwort auf diese Frage ist die Bereitschaft zum Diskurs.

2. Schritt: Kontextanalyse

Hier wird nach dem zeitlichen, institutionellen und personellen Kontext eines ethischen Problems gefragt. Zudem sollen der Lebensentwurf und die Biographie eines Patienten herausgearbeitet werden. Bei der Kontextanalyse ist auch darauf zu achten, was von diesem Kontext noch nicht bekannt ist.

Fragen:

• Wie hat sich das Problem entwickelt und wie war sein Verlauf? Für die Urteilsbildung lohnt es sich, eine genaue Beschreibung der geschichtlichen Entwicklung eines Problems zu geben, da sonst wichtige Details übergangen werden, welche den Ausgang massgeblich beeinflussen können.
• Wo findet das Problem statt?
• Wer ist am Konflikt beteiligt?
• Auch autonome Menschen sind in vielerlei Hinsicht abhängig. An einem ethischen Problem sind meist mehrere Menschen beteiligt. Es ist deshalb lohnenswert, eine Skizze der beteiligten Personen zu erstellen. Genauso wichtig ist zum Schluss die Frage, wer in dieser Skizze abwesend ist und nicht genannt wird.

3. Schritt: Formulierung des ethischen Dilemmas (Wertanalyse)

Die Formulierung des ethischen Dilemmas wird erleichtert, wenn die Analyse anhand der vier bioethischen Prinzipien vorgenommen wird:

• Autonomieprinzip
• nicht schaden
• Gutes tun
• Gerechtigkeitsprinzip

Wird die Lebenserhaltung als oberster Wert angesehen, so fällt es leicht, in einer Situation zu bestimmen, was es heisst, das Gute zu tun oder nicht zu schaden. Heute wird das Autonomieprinzip als Primärprinzip verwendet, welches in der Forderung nach «informed consent» zum Ausdruck kommt. Das Autonomieprinzip verlangt, dass nach dem Willen oder dem mutmasslichen Willen des Patienten gefragt werden muss. Aus den bereits genannten Gründen kann in vielen Fällen auch bei sogenannt «urteilsfähigen» Patienten nicht von einer bereits bestehenden Fähigkeit zur Wahrnehmung der Autonomie ausgegangen werden. Die entsprechenden Autonomiedefizite eines Patienten sind wahrzunehmen und mittels geeigneter Massnahmen zu kompensieren.

Fragen:

• Was für Werthaltungen der Betroffenen stehen auf dem Spiel?
• Welche Normen geraten miteinander in Konflikt?

4. Schritt: Entwurf von mindestens drei Verhaltensmöglichkeiten

In einer Problemsituation entwerfen die Beteiligten oft zwei gegensätzliche Handlungsmöglichkeiten, welche zu einem Entweder-Oder führen und sich gegenseitig ausschliessen. In einer solchen Situation einen Konsens zu finden ist sehr schwierig, da es zum Machtkampf um die «bessere» Lösung kommt. Formulieren die Beteiligten jedoch noch weitere Verhaltensmöglichkeiten, ist die Chance für einen Konsens, viel grösser, da man sich nicht in einer Pattsituation gegenübersteht.

Die Verhaltensmöglichkeiten sind im Sinne eines Brainstormings noch ganz unabhängig von gesetzlichen Rahmenbedingungen und Ausführmöglichkeiten zu formulieren. Nur so kann die Phantasie fliessen und kommt es zu kreativen und manchmal sehr überraschenden Lösungen.

Frage:

• Was für Verhaltensmöglichkeiten gibt es?

5. Schritt: Juristische und ethische Analyse der Verhaltensmöglichkeiten

Sobald die verschiedenen Verhaltensmöglichkeiten formuliert worden sind, sind sie

• im Hinblick auf die Gesetzgebung zu überprüfen und
• auf ihren Ethikentwurf hin zu befragen, denn damit werden folgende Gefahren bewusst gemacht: Orientiert sich die vorgeschlagene Lösung an einer Position der «Heiligkeit des Lebens», so ist sofort zu fragen, ob sich dieser Handlungsentwurf nicht zu sehr am technischen Imperativ ausrichtet und der Patient übertherapiert wird; lassen sich eher folgenethische Überlegungen bei einem Lösungsvorschlag erkennen und werden Lebensqualitätsüberlegungen als Kriterien eingebracht, so ist hier nun zu fragen, ob der Patient nicht zu schnell aufgegeben wird.

Fragen:

• Was für Gesetzgebungen bestehen diesbezüglich?
• Was für Ethikentwürfe stehen hinter den genannten Verhaltensmöglichkeiten?

6. Schritt: Konsensfindung und Verhaltensentscheid

Bevor sich die Beteiligten für eine der Verhaltensmöglichkeiten entscheiden, ist ein Schritt weg von der konkreten Situation zu machen und allgemein nach dem moralischen Klima zu fragen, in welchem man gerne arbeiten möchte. Mit der Beantwortung dieser Frage entstehen Kriterien für die Auswahl.

Die Konsensfindung ist nicht mit einer demokratischen Abstimmung zu verwechseln. Ein Konsens muss sich unter den Beteiligten entwickeln und reifen. Dieser Prozess wird in der Krankengeschichte des Patienten dokumentiert.

Fragen:

• Was für ein moralisches Klima wollen wir?
• Was für einen Entscheid treffen wir nun?

7. Schritt: Überprüfung des gefassten Entscheides

Einmal gefällte Entscheide müssen immer wieder überprüft werden. Solche Evaluationen sind nicht nur in akuten Situationen angebracht, solange der Patient krank ist, sondern auch wenn er gesund wurde oder verstorben ist.

Fragen:

• In akuten Situationen: Stimmt die getroffene Entscheidung noch für den Patienten?
• Halbjährliche Evaluationsrunden: Wie sind die getroffenen Entscheidungen aus zeitlicher Distanz zu beurteilen? Was hat sich bewährt, was könnte verbessert werden?

Neue Verantwortung

Da heute Behandlungs- und Betreuungsentscheide der Rechtfertigung bedürfen, werden sie Gegenstand von Qualitätsbeurteilungen. Ein Arzt hat deshalb nicht mehr nur Verantwortung für sein Handeln, sondern auch für den Entscheidungsprozess zu übernehmen. Verantwortliches Handeln in Medizin und Pflege zeichnet sich durch eine hohe Handlungs-, Entscheidungs- und Kommunikationsqualität aus. Die heutige Rolle des Vertrauensarztes ist problematisch. Mit definierten ethischen Kriterien und Standards für den Entscheidungsfindungsprozess liesse sich seine Situation verbessern. Trotzdem bleibt der Handlungsbedarf im Hinblick auf den ungenügenden Patientenschutz in der Schweiz bestehen. Erst wenn der Vertrauensarzt als Friedensrichter auch de jure unabhängige Entscheidungskompetenz bekommt, vermag er den Patienten den notwendigen Schutz zu gewähren.

Literaturhinweise

1 Donabedian, A. (1980): Exploration of Quality Assessment and Monitoring, Volume I: The Definition of Quality and Approaches to it’s Assessment. Ann Arbor, Health Administration Press Michigan, zitiert nach Giuliani Kocsis, F.: Qualität – Ausprägung eines Grundbegriffs im Gesundheitswesen; in „Ethiktransfer in Organisationen“, hrsg, Baumann-Hölzle, R. /Arn Ch. S. 67 – 73, hier S. 68

2 Vgl. dazu und im Folgenden: Empfehlungen der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften „Erhebung, Analyse und Veröffentlichung von Daten über die medizinische Behandlungsqualiät“ in SAEZ 2009; 90: 26/27, S. 1044-1054, hier. S. 1046

3 Gafni A, Charles C, Whelan T. Decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med 1997;44;681-92

4 Vgl. die Ausführungen von O. Piller, Direktor des BSV, am Medienseminar «teure medizinische Massnahmen»24.8.2000

5 Christian Zünd: Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich vom 7. März 1993, Dissertation 1999, Universität Zürich, S. 233.

6 Vgl. Auswertung des Nationalfondsprojektes „Evaluation of a framework for ethical decision making in neonatal intensive care“, Nr. 3251-056061, in Baumann-Holzle R, Maffezzoni M, Bucher

HU: A framework for ethical decision making in neonatal intensive care. Acta Paediatrica 2005;94:1777–1783

7 in Baumann-Hölzle R. Autonomie und Freiheit in der Medizin-Ethik; Emmanuel Kant und Karl Barth. Freiburg/München: Alber Verlag; 1999.