8 Leistungen

Update, 3. Auflage, Februar 09

Der nachfolgende Text gibt einen Überblick. Er definiert die häufig verwendeten Begriffe, nimmt Bezug auf die Bestimmungen des Gesetzes und der Anwendungsverordnung sowie auf die reglementarischen Bestimmungen der Krankenversicherer. Ferner erläutert er die Rückgriffsmöglichkeiten und fasst die verschiedenen Leistungstypen und die Arten ihrer Vergütung zusammen

Allgemeines

Definition des Begriffs "Leistung"

Diese ein wenig vereinfachende Definition hat vor allem einen praktischen Hintergrund. Leistungserbringer und Versicherer haben ein gemeinsames Bedürfnis: Sie möchten eine erbrachte und tarifierte Leistung definieren und vergüten oder eine Vergütung hierfür erhalten.

Es gibt tausende verschiedene Leistungen. Wir unterteilen sie im Folgenden in 3 Kategorien:

In Leistungen der Grundversicherung, wie sie durch die gesetzlichen Bestimmungen von KVG und KLV definiert sind, in Zusatzleistungen, die in privaten Versicherungsverträgen gemäss VVG vereinbart werden und in situationsbezogene Leistungen, die von Fall zu Fall je nach ihrer Art übernommen werden.

Vom KVG (Art 25-31, 32-34, 35-41) definierte Pflichtleistungen:

Die Pflichtleistungen sind die Leistungen, welche die Krankenversicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP), meist als Grundversicherung bezeichnet, vergüten und die durch die Bestimmungen des KVG definiert sind. Sie stellen die Mindestabdeckung dar, die sich jedoch als sehr umfassend erweist. Diese Leistungen sind bei allen Krankenversicherern gleich, und alle durch die Grundversicherung der Krankenversicherer versicherten Personen haben Anspruch darauf. Sie werden ohne Vorbehalte gewährt.

Das KVG legt auch die Bedingungen fest, die eine Leistung erfüllen muss, um übernommen zu werden (KVG Art. 24). Diese Bedingungen sind nachstehend aufgeführt.

Die Kriterien "wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich und unumstritten" verdienen eine nähre Erläuterung, denn sie sind sowohl im juristischen als auch im Sinne des alltäglichen Sprachgebrauchs zu verstehen. Wir verweisen hier darauf, dass es bei den von den anderen eidgenössischen Sozialversicherungen (IV, MV, UVG) vergüteten Leistungen dieselben Besonderheiten gibt.

PFLICHTLEISTUNGEN im Sinne des KVG (für die Grundversicherung)

wirksam

zweckmässig

wirtschaftlich

(für alle vergüteten Leistungen meist WZW abgekürzt)

oder unumstritten, oder Gegenstand eines Entscheides des BGer, der ELGK, EAMGK, EAK

BGer:Bundesgericht

ELGK:Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen

(Leistungs- und Grundsatzkommission)

EAMGK:Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände

(Analysen-, Mittel- und Gegenständekommission)

EAKEidgenössische Arzneimittelkommission

wirksam

Begriffsumschreibung des Bundesgerichts (BGE 130 V 299, mit Hinweisen):

Eine Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit objektiv erreichbar ist

Dieser Begriff hat mehrere Bedeutungen :

• 1) Er bedeutet "von der medizinischen Wissenschaft erprobt" und "in weiten Kreisen der Forscher und Praktiker anerkannt". Er ersetzt das frühere Kriterium "wissenschaftlich anerkannt" des KUVG. Darüber hinaus muss die Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen sein (evidence based medicine)
• 2) Er präzisiert die klinische Situation oder ändert den objektiven oder subjektiven Zustand des Patienten.
• 3) Er umfasst das angelsächsische "safe" und "not investigational". Dies bedeutet gemäss KVG, dass nur Leistungen, deren Wirksamkeit nicht mehr umstritten ist, übernommen werden. Die Forschung als solche wird jedoch nicht übernommen.

Leider gibt es kein präzises Kriterium für die Anerkennung der Wirksamkeit (1-2). In der Schweiz obliegt es der ELGK, bei einigen in der KLV (Anhang 1) aufgeführten medizinischen Leistungen, hierüber zu entscheiden. Bei den anderen medizinischen Leistungen, welche die grosse Mehrheit darstellen, entscheidet der behandelnde Arzt, dessen Entscheidung sehr selten angefochten wird. Es sei darauf hingewiesen, dass sich die Ärzte in den meisten Ländern an erschöpfende Listen zu erstattender Leistungen halten müssen, die von zu diesem Zweck bestellten Sachverständigengruppen erstellt werden.

Die anderen Leistungen, d.h. Medikamente, Laboranalysen, Mittel und Gegenstände, werden übernommen, wenn sie in Listen aufgeführt sind, nachdem sie von Kommissionen geprüft und vom EDI genehmigt worden sind. So entscheidet die EAK, welche Medikamente übernommen werden müssen. Sie werden in der SL, einer abschliessenden Liste mit einem Tarif, aufgeführt. Die Eidgenössische Analysen-, Mittel- und Gegenständekommission entscheidet ihrerseits, welche Laboranalysen obligatorisch sind, und trägt sie in der Analysenliste (AL) ein, ebenfalls eine abschliessende Liste mit einem Tarif. Gleiches gilt für die in der MiGeL definierten Mittel und Gegenstände, die von der EAMGK geprüft werden.

Zweckmässig:

Begriffsumschreibung des Bundesgerichts (BGE 130 V 532, mit Hinweisen)

Ob eine medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen. Die Zweckmässigkeit deckt sich mit der medizinischen Indikation einer Behandlung: Ist die Behandlung medizinisch indiziert, ist sie auch zweckmässig.

Dieser Begriff ist in seiner gewöhnlichen Bedeutung zu verstehen. Eine Leistung gilt als zweckmässig, wenn sie ein neues Licht auf eine Diagnose wirft oder den subjektiven oder objektiven Zustand eines Patienten positiv ändert. Im Deutschen spricht man von "Zweckmässigkeit" und im Englischen verweist der Begriff auf "efficacy".

Wirtschaftlich:

Begriffsumschreibung des Bundesgerichts (BGE 127 V 138)

Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in dem Sinne, dass sie unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mit Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung als gleichwertig zu bezeichnen sind, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist anderseits eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber andern Anwendungen Vorteile in diagnostischer und/oder therapeutischer Hinsicht auf, u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend allfälliger Nebenwirkungen und Spätfolgen, kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen.

In seiner Essenz bestimmt das KVG, dass Leistungen wenn nötig auch zu hohen Preisen übernommen werden müssen, bekämpft aber die Verschwendung. Im Klartext: Die Krankenkassen haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (BGE 109 V 41). Umgekehrt kann der Vertrauensarzt empfehlen, eine kostspielige Behandlung nicht zu übernehmen, falls es eine gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung gibt.

In dieser Hinsicht weist Art. 56 KVG die Leistungserbringer an, ihre Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, besteht keine Leistungspflicht. Die Art. 76 und 77 KVV ergänzen noch, dass die Versicherer und die Leistungsträger "den wirtschaflichen Charakter der Leistungen kontrollieren und gewährleisten" und "Qualitätsförderungsprogramme" ausarbeiten müssen.

Unumstritten:

Zur Anfechtung der Übernahme einer Leistung kommt es in der Regel bei Einzelfällen auf Betreiben eines Patienten, Arztes oder Versicherers. Seltener wird diese Frage von einer Tarifkommission gestellt. Die anfechtenden Parteien können ihre Streitigkeiten auf verschiedenen Ebenen beilegen und auf verschiedene Verfahren zur Lösung von Konflikten zurückgreifen, die unten unter Punkt 3 beschrieben werden.

Gegenstand eines Entscheides des BGer, der ELGK, der EAK, der EAMGK: Diese Leistungen sind in der SL, der AL, der MiGeL und der KLV oder in der Rechtsprechung aufgeführt. Sie sind demnach obligatorisch. Zur Erinnerung: Dies gilt auch für medizinische Leistungen, die nicht von einer Kommission oder einem Gericht geprüft wurden, die jedoch von einem Arzt verordnet wurden und die unumstritten sind.

Es ist darauf hinzuweisen, dass das neue Gesetz auch der ELGK die Kompetenz verleiht, Behandlungen zu Lasten der Grundversicherung zu definieren, die nur im Ausland erfolgen können, weil es in der Schweiz keine gleichwertige Behandlung gibt. Sie hat von dieser Kompetenz bisher noch keinen Gebrauch gemacht.

Taggelder nach KVG

Das KVG führt eine neue Kategorie von Zusatzleistungen ein; die Taggelder (Art. 67-77 KVG). Sie müssen jedermann gewährt werden, der versicherungsberechtigt ist und einen Versicherungsantrag gestellt hat. Sie müssen demnach allen Personen gewährt werden, die dies wünschen. Es können jedoch für die Dauer von höchstens 5 Jahren Vorbehalte für bestehende Krankheiten angemeldet und ihre Höhe je nach der wirtschaftlichen Lage des Antragstellers begrenzt werden.

Von den Kassen definierte Zusatzleistungen

Diese kommen zu den soeben definierten Pflichtleistungen des KVG hinzu. Sie bilden die Gesamtheit der Leistungen, die ein Versicherter der Krankenkassen über das Angebot der OKP hinaus auf Wunsch in Anspruch nehmen kann. Die Kassen bieten sie ihren Kunden an und übernehmen im Rahmen ihrer Zusatzversicherungen und zu den von ihnen selbst festgelegten Bedingungen die Kosten dafür. Der Versicherte zahlt hierfür eine zusätzliche Prämie. Diese Leistungen fallen in den Bereich der Privatversicherungen (VVG). Sie werden mit verschiedenen Begriffen bezeichnet: statuarische, reglementarische oder situationsbezogene Leistungen. Im Folgenden werden sie als Zusatzleistungen bezeichnet.

Sie werden gemäss den Versicherungsbedingungen oder den Reglementen oder Statuten der Krankenkasse erstattet. Hierbei muss der Gleichbehandlungsgrundsatz beachtet werden. Diese

Leistungen sind äusserst unterschiedlich und sind Gegenstand einer intensiven Vermarktung (nicht in der Spezialitätenliste aufgeführte Medikamente, Ein- oder Zweibettzimmer in Privatkliniken oder Privatpflegeabteilungen öffentlicher Einrichtungen, Arztwahl mit Vorzugstarif, Naturheilverfahren, nichtmedizinische Psychotherapien, Taggelder usw.).

Bevor eine Zusatzversicherung gewährt wird, wird vom Vertrauensarzt eine Beurteilung des Risikos vorgenommen, das der Kunde für den Versicherer darstellt. Der Versicherer kann ihre Gewährung ablehnen, wenn das Risiko zu gross ist, oder einen Vorbehalt oder eine Ausschlussklausel anbringen. Ein Vorbehalt definiert eine bestehende Krankheit, für die im Falle der Arbeitsunfähigkeit von der Lohnausfallversicherung gemäss KVG keine Leistung bezahlt wird. Ein Vorbehalt kann jedoch höchstens für die Dauer von 5 Jahren vorgesehen werden. Ein Ausschluss definiert eine unmittelbar bevorstehende oder bereits bestehende Krankheit, für die von einer Zusatzversicherung gemäss VVG keine Leistung bezahlt wird. Die Ausschlussklausel gilt so lange, bis sie aufgehoben wird. Die Kriterien der Risikobeurteilung sind nicht kodifiziert. Der Wortlaut der Vorbehalte oder Ausschlussklauseln ist in jeder dieser Kategorien unterschiedlich. Siehe hierzu auch den Abschnitt "Vorbehalte" im Kapitel RECHT.

Situationsbezogene, von den Kassen im Einzelfall übernommene Leistungen

Die Wirklichkeit ist komplex. Es gibt Situationen, die im KVG, im VVG oder den Reglementen nicht ausdrücklich vorgesehen sind. Das Recht, bestimmte obligatorische oder reglementarische Leistungen in Anspruch nehmen zu können, ist daher manchmal strittig und muss Gegenstand einer Verfügung des Versicherers sein. Der Gleichbehandlungsgrundsatz ist in diesen Fällen schwer anwendbar und der getroffene Entscheid gilt nur für die gegebene Situation.

In der Regel hängt die Gewährung dieser Leistungen von der Einschätzung der klinischen Situation durch den Vertrauensarzt ab. Er muss in den meisten Fällen entscheiden, ob ein Symptom oder eine Besonderheit (Kratzer, Teleangiektasien, Nasenform, Mammahypertrophie, Angiome, Indikation für eine Kur oder eine Psychotherapie) als Krankheit einzustufen ist und ob demzufolge die vorgesehenen Leistungen von der OKP oder einer Zusatzversicherung übernommen werden, sofern diese die Übernahme solcher Leistungen erlaubt.

Wenn es sich um Pflichtleistungen im Sinne des KVG handelt, kann der Entscheid anhand juristischer Kriterien oder von Kriterien der Wirtschaftlichkeit der Behandlung erfolgen (z.B. Kostenübernahme für ein Wasserbett in einem Pflegeheim während der Wartezeit für ein Hauttransplantat anstelle der Zahlung eines Krankenhausaufenthaltes). In den anderen Fällen wird man auf die Usanzen der Krankenkasse abstellen.

Verfahren bei Streitigkeiten über Pflichtleistungen

Rechtsweg in konkreten Streitfall

Entscheidend ist die Frage, welche Parteien sich in einem Streitfall über Pflichtleistungen gegenüberstehen:

Bestreitet der Krankenversicherer einen Leistungsanspruch einer versicherten Person, richtet sich das Verfahren nach den Bestimmungen des ATSG. Der Krankenversicherer erlässt eine Verfügung, welche mittels Einsprache angefochten werden kann. Gegen den auf die Einsprache folgenden Einspracheentscheid kann die versicherte Person beim Verwaltungs- bzw. Versicherungsgericht ihres Wohnkantones Beschwerde erheben. Gegen das Urteil der kantonalen Instanz kann die unterliegende Partei beim Bundesgericht eine sog. Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen.

Grundlegend anders sieht das Verfahren bei Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern aus, z.B. wegen Verstosses gegen das oben erwähnte Wirtschaftlichkeitsgebot des Art. 56 KVG. Zunächst versucht man eine Schlichtung bei den vertraglich vereinbarten paritätischen Instanzen herbeizuführen (z.B. paritätische Kommission der Ärzte und Krankenversicherer des Kantons und der FMH). Gegebenenfalls wendet man sich anschliessend gemäss Art. 89 bzw. 91 KVG an die kantonalen Schiedsgerichte und nötigenfalls an das Bundesgericht.

Verfahren bei neuen oder umstrittenen Leistungen

Der Umfang der Pflichtleistungen ist in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) und in deren Anhängen aufgeführt. Für diagnostische oder therapeutische Leistungen der Ärzteschaft ist Anhang 1 der KLV massgebend, in welchem diejenigen Leistungen aufgeführt werden, die nach Prüfung durch die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen von der OKP übernommen werden (Negativliste bzw. offene Liste). Bei Leistungen, die in dieser Liste nicht oder noch nicht aufgeführt sind, greift die Vermutung, dass sie die WZW-Kriterien erfüllen. Diese Vermutung im Einzelfall zu widerlegen ist Sache des Krankenversicherers bzw. des Vertrauensarztes (BGE 129 V 167)

Im Gegensatz dazu werden für Analysen, Mittel und Gegenstände, präventivmedizinische Leistungen, Leistungen von nichtärztlichen Leistungserbringern sowie für Arzneimittel abschliessende Listen geführt (Positivlisten).

Zusammensetzung der ELGK

Diese Kommission umfasst unter anderem zahlreiche Ärzte aller Fachrichtungen (vgl. im Detail Art. 37d KVV). Den Vorsitz führt das BAG, dem auch die Organisation obliegt.

Verfahren

Im „Handbuch zur Antragstellung auf Kostenübernahme bei neuen oder umstrittenen Leistungen“ des BAG ist die Prozedur im Detail beschrieben und wird hier auszugsweise zitiert:

Grundsätzlich sind alle interessierten Personen und Organisationen berechtigt, Antrag auf Kostenübernahme für eine neue Leistung zu stellen. In der Regel erfolgt der Antrag von Seite eines Anbietenden (Hersteller, Spital oder Spitalgruppe, ärztliche Fachgesellschaft), gelegentlich von Seite einer Patientenorganisation, eines Versicherers oder des BAG selber.

Bei diagnostischen oder therapeutischen Leistungen der Ärzteschaft sowie der Chiropraktoren ist vor dem eigentlichen Antrag die Frage zu beantworten, ob die Leistung als neu oder umstritten einzustufen und demzufolge überhaupt durch die ELGK zu prüfen sei. Dazu stützt sich das BAG erstens auf das ausgefüllte Meldeformular, zweitens auf die Stellungnahmen der Spitzenverbände santésuisse und FMH und drittens auf eigene Recherchen. Wird die beantragte Leistung als unbestritten beurteilt, gilt sie weiterhin als leistungspflichtig. Unter Umständen bedarf das BAG weiterer Informationen der Antragstellenden im Hinblick auf einen Eintrag in Anhang 1 KLV (z.B. zur Bezeichnung leistungspflichtiger Indikationen). Wird die Leistung dagegen als umstritten beurteilt, wird die Leistungspflicht ausgesetzt, bis die ELGK anhand des ausgefüllten "Antragsformulars Medizinische Leistungen" dem Departement des Innern gegebenenfalls eine positive Empfehlung abgibt und dieses die vormals umstrittene Leistung in Anhang 1 KLV als leistungspflichtig aufführt.

An ihren Sitzungen gibt die ELGK Empfehlungen ab, die in erster Linie den wissenschaftlichen Aspekt und die Wirksamkeit einer Leistung betreffen, ferner auch ihre juristischen, ethischen und eventuell politischen Besonderheiten. Diese Empfehlungen werden anschliessend vom EDI genehmigt. Sie gelten für das ganze Gebiet der Schweiz. Eine Aufzählung dieser Empfehlungen ist in der KLV (Anhang 1) enthalten, für deren Anwendung das BAG sorgt.

Dieser Entscheid des EDI ist abschliessend. Es kommt vor, dass die ELGK eine einige Jahre zuvor angenommene Empfehlung neu erörtern muss, falls diese mittlerweile überholt ist. Der Rechtsweg ist hingegen ausgeschlossen. Auch im konkreten Einzelfall unterliegen die KLV und ihre Anhänge einer beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis, welche dem Departement einen weiten Gestaltungsspielraum vorzubehalten hat (BGE 124 V 195)

Besonderheiten der unterschiedlichen Leistungsarten

In diesem Kapitel werden kurz die verschiedenen Leistungsarten je nach ihrer Beschaffenheit beschrieben:

• medizinische Leistungen
• paramedizinische Leistungen
• Laborleistungen
• Arzneimittel
• Komplementärmedizin
• Hilfsmittel
• Leistungen bei Mutterschaft
• Rehabilitation und Kur
• Hauspflege
• Erholungsaufenthalte (Rekonvaleszenz)
• Leistungen bei Unterbringung in Pflegeeinrichtungen
• Leistungen bei Transporten und
• Leistungen im Rahmen der ambulanten Tageschirurgie

Medizinische Leistungen

Allgemeine Leistungen: Diese sind definiert als eine Handlung des Arztes, die während der Begegnung mit dem Patienten (Sprechstunden, längeres Gespräch, Visite, Telefongespräche, Gutachten usw.) ohne Zuhilfenahme von Technik vorgenommen wird. Man spricht manchmal auch von geistigen Leistungen.

Technische Leistungen: vom Arzt vorgenommene medizinische Handlungen unter Zuhilfenahme von technischen Mitteln, seien es Scheren, ein Skalpell oder ein Scanner. Sie werden häufig auch als technische Handlungen bezeichnet. Sie gehen in die Tausende und sind ihrer Beschaffenheit, ihrer Bedeutung und ihrem Preis nach sehr unterschiedlich. Die meisten dieser Leistungen sind obligatorisch im Sinne des KVG.

Tarifierung : In Anwendung von Art. 43 Abs. 5 KVG wurde der gesamtschweizerisch gültige Einzelleistungstarif «Tarmed» eingeführt. Darin sind mehr als 4'300 Tarifpositionen für medizinische Leistungen zusammengefasst, die auf der Grundlage des Zeitaufwandes, der Dignität FMH und der Komplexität der intellektuellen Handlung bewertet wurden, ferner technische Leistungen, die normativ auf wirtschaftlicher Ebene bewertet wurden. Die Punktewerte müssen in jedem Kanton vereinbart werden. Derzeit sind sie Gegenstand kantonaler Tarife im Bereich der Krankenkassen und eidgenössischer Tarife bei den anderen Sozialversicherungen (IV, UVG, Militärversicherung). (Siehe Tabelle 2)

Paramedizinische Leistungen

Definition:

Jede technische oder nichttechnische Leistung, die von einer nichtärztlichen Person zu therapeutischen Zwecken vorgenommen wird.

Sie sind einerseits im Rahmen des KVG definiert und andererseits als Zusatzleistungen in den von den Kassen vorgesehenen Versicherungsbedingungen.

Vom KVG anerkannte (obligatorische) Leistungen

Sie werden nur an vom KVG anerkannte Therapeuten vergütet, d.h.an Chiropraktiker, Masseure, Bewegungstherapeuten und Physiotherapeuten, Krankenschwestern und Krankenpfleger, Hebammen, Ergotherapeuten, Logopädinnen und Ernährungsberaterinnen. Dieses Gesetz und seine Verordnungen präzisieren auch die Anforderungen an die Ausbildung dieser Therapeuten und die Bedingungen für ihre Anerkennung als Erbringer von Leistungen, die durch die OKP übernommen werden. Es steht den Kantonen frei, Leistungen hinzuzufügen, die sie tarifieren und subventionieren.

Es sind die beiden folgenden Arten paramedizinischer Leistungen zu unterscheiden:

a) Delegierte Leistungen

An Hilfspersonal delegierte Leistungen sind Pflichtleistungen, falls sie unter der direkten Kontrolle des Arztes von einer an sich abhängigen, aber von den kantonalen Gesundheitsdiensten anerkannten Person durchgeführt werden, die ihre Tätigkeit in den Praxisräumen des Arztes verrichtet (Bsp.: Psychotherapie). Die Verrechnung erfolgt durch den delegierenden Arzt.

b) Von unabhängigen Therapeuten erbrachte Leistungen

Von unabhängigen anerkannten Therapeuten erbrachte Leistungen fallen nicht in den Verantwortungsbereich des Arztes und sind Gegenstand eigener Tarife. In ihrer Mehrzahl werden sie vom Arzt verordnet (Physiotherapie, Hauspflege usw.). Sie können ohne eine neue ärztliche Verordnung nicht abgeändert oder verlängert werden. Die übrigen Leistungen werden von den Therapeuten selbst verordnet (Chiropraktiker, Hebammen).

Von den Kassen anerkannte (zusätzliche) Leistungen

Jeder Kasse steht es frei, von ihr anerkannten Therapeuten Leistungsvergütungen zu gewähren, um im Rahmen der Zusatzversicherungen und zu den von ihr festgelegten Bedingungen Leistungen zu erbringen. Hier sind bspw. Psychologen, Naturärzte und Alternativmediziner zu nennen, die in den eigenen Listen der Krankenkassen aufgeführt sind.

Laborleistungen

Diesem Thema ist ein eigenes Kapitel gewidmet (vgl. hinten, Kap. 11). Die auf der Analysenliste (AL) aufgeführten Laboranalysen sind Pflichtleistungen der Grundversicherung. Sie werden entweder vom Labor des niedergelassenen Arztes, von einem Spital- oder einem unabhängigen Privatlabor durchgeführt.

a) Praxislabor

Die Tarife für Analysen, die für Patienten durchgeführt werden, die Mitglied einer Krankenkasse sind, sind manchmal noch kantonal geregelt. Allgemein gibt es eine Tendenz hin zu einem Einheitstarif für Analysen (AL).

b) Spital- und unabhängige Privatlabors

Diese Labors stehen grundsätzlich nicht unter der Leitung eines niedergelassenen Arztes, der Laboranalysen für seine Patienten verordnet, sondern unter der Leitung eines anerkannten Laborchefs. Sie befinden sich ausserhalb ärztlicher Praxisräume. Ihre Analysen werden mit dem vom eidgenössischen Tarif der AL vorgesehenen Tarif vergütet.

Arzneimittel

Diesem Thema ist ein eigenes Kapitel gewidmet (vgl. hinten, Kap. 10). Als Leistungen gehören die Arzneimittel zu verschiedenen Kategorien:

• Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) und der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) aufgeführt sind. Diese sind Pflichtleistungen und werden zu dem von der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) festgesetzten Tarif erstatten.
• Arzneimittel, die auf der von den Krankenversicherern ausgearbeiteten LPPV (Liste der pharmazeutischen Produkte zu Lasten der Versicherten, unter der Ägide von santésuisse) stehen, werden nicht übernommen und dem Patienten vom Apotheker oder den Spitälern unmittelbar in Rechnung gestellt.
• Als "Hors-liste" Medikamente werden von Swissmedic anerkannte Arzneimittel bezeichnet, die weder in der LPPV noch in der SL aufgeführt sind, oder solche, die zwar in der SL aufgeführt sind, aber für eine andere Indikation als die von einer Limitatio vorgesehene verordnet werden. Im allgemeinen werden sie von den Zusatzversicherungen fakultativ je nach Reglement für von der Swissmedic zugelassene Indikationen oder Gebrauchsmöglichkeiten übernommen. Ihre Vergütung erfolgt zu dem von der Swissmedic festgelegten Tarif.
• Als Orphan-Arzneimittel bezeichnet man Medikamente, die für eine sog. Orphanindikation, d.h. einen Fall mit einer Häufigkeit von weniger als 1/10.000 je Einw., verordnet werden. Es handelt sich um seltene Krankheiten (Ehlers-Danlos-Syndrom usw., aufgeführt in einer wechselnden Liste der EU, erhältlich bei santésuisse) oder am häufigsten um seltene Krebsformen. (siehe Kapitel Arzneimittel).
• Arzneimittel, die sowohl in Abweichung von ihrem Bestimmungszweck, für den sie zugelassen sind, als auch in Abweichung von der maximal erlaubten Dosierung verwenden werden. Dies bezeichnet man als « off label use » (Bsp.: Topamax, das indiziert ist für Epilepsie und oft bei Alkoholentzug verordnet wird).
• Sie werden nicht von der Grundversicherung übernommen, ausser bei einer lebensbedrohlichen Situation und im Falle eines sog. Behandlungskomplexes (siehe unten). Gegebenenfalls ist bei diesen Medikamenten eine etwaige Erweiterung der Indikation durch die EAK abzuwarten.

Siehe ausführlicher im Kapitel "Arzneimittel".

Komplementärmedizin

Die Frage, ob und wenn ja inwieweit die Komplementärmedizin in den Grundversicherungskatalog aufgenommen werden soll, ist Gegenstand aktueller politischer Diskussionen und Abstimmungen. Im Herbst 2008 sieht die Situation wie folgt aus:

Durch eine Änderung der KLV (Art. 10 Abs. 1) wurden am 1. Juli 1999 für eine Dauer von fünf Jahren zum Zweck der Evaluierung fünf komplementärmedizinische Behandlungen definiert (chinesische Medizin, Neuraltherapie, Homöopathie, Phytotherapie, anthroposophische Medizin), die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen waren. Der Bundesrat hat dies mit Wirkung zum 1. Juli 2005 zurückgezogen. Diese alternativmedizinischen Behandlungen werden seitdem wieder durch die Mehrzahl der ambulanten Zusatzversicherungen übernommen.

Diese fünf alternativen Behandlungsformen werden nachstehend kurz beschrieben:

a)Chinesische Medizin

Nach dem Konzept der traditionellen chinesischen Medizin ergibt sich der Gesundheitszustand aus dem Gleichgewicht der beiden Lebenskräfte Yin und Yang, wobei Yin für Ruhe, Kälte, Dunkelheit und Passivität steht, Yang dagegen für das, was von Aktivität, Wäme, Klarheit und Stimulierung dominiert wird. Die wichtigste Behandlungsmethode ist die Akupunktur ; dabei werden durch Stiche an genau bestimmten Körperstellen gestörte Reflexe wieder zum Funktionieren gebracht. Die empfindlichen Punkte können auch durch Akupressur, Laserbestrahlung, Massagen oder Wärme aktiviert werden.

b)Neuraltherapie

Die Neuraltherapie hat die Schmerzbehandlung zum Ziel. Sie soll die Schmerz verursachenden Faktoren unterdrücken, damit der Körper sich selbst regenerieren kann. Die schmerzenden Zonen werden durch Palpation sowie mit Hilfe von Fragestellungen lokalisiert. Die Behandlung erfolgt durch lokale Injektion eines Anästhetikums.

c)Homöopathie

Die Homöopathie beruht auf dem Prinzip der Ähnlichkeit, wonach dasjenige Medikament zur Heilung geeignet ist, das bei Verabreichung an eine gesunde Person in der Lage ist, die gleichen Krankheitssymptome zu reproduzieren. Die verwendeten Heilmittel werden auf pflanzlicher Basis hergestellt, ferner aus Mineralien und pathogenen Substanzen, die im Allgemeinen in hoher Verdünnung verabreicht werden.

d)Phytotherapie

Die Phytotherapie beruht auf der heilenden Wirkung von Pflanzen. Die Behandlung erfolgt meist durch Verabreichung ganzer Pflanzen, die auf verschiedene Arten behandelt worden sind, und nicht nur einer isolierten Substanz. Demzufolge hängt das Behandlungsergebnis auch vom Herstellungsprozess ab. Homöopathische und anthroposophische Medikamente sind in der Phytotherapie nicht eingeschlossen.

e)Anthroposophische Medizin

Bei dieser Behandlungsform sind die Diagnose und die Therapie auf den Menschen als ganzheitliches Wesen mit all seinen vitalen, psychischen und intellektuellen Bedürfnissen ausgerichtet. Die Behandlung beruht auf den Kräften der Selbstheilung, nämlich den vitalen, psychischen und intellektuellen Aktivitäten des Organismus. Diese Kräfte können durch homöopathische Heilmittel oder pflanzliche, mineralische oder tierische Präparate beeinflusst werden.

Es werden nur Leistungen von durch Arztkollegen anerkannten Ärzten, die in dem von der FMH erstellten Verzeichnis enthalten sind, von der Grundversicherung übernommen. Sie können nicht delegiert werden. Die unter diese fünf komplementärmedizinischen Behandlungsmethoden fallenden und von der KLV definierten Leistungen sind Gegenstand kantonaler Vereinbarungen bei der Struktur der Positionen und den Punktewerten.

Die im Rahmen dieser fünf Behandlungsmethoden verordneten Medikamente werden von der OKP übernommen, wenn sie in der SL im Kapitel "Spezialitäten" oder im Kapitel 70 (Homöopathika und Anthroposophika) aufgeführt sind. Ausserdem sind in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) auch einige phytotherapeutische Substanzen hinzugefügt worden, die für Magistralrezepturen verwendet werden; sie werden von jetzt an von der obligatorischen Grundversicherung übernommen.

Um über andere nicht von der KLV definierte komplementärmedizinische Leistungen zu entscheiden, kann der Vertrauensarzt die Reglemente seiner Kasse über alternativ- oder parallelmedizinische Behandlungsmethoden beiziehen.

Mittel und Gegenstände

Die Liste der Mittel und Gegenstände (MiGeL) enthält eine erschöpfende Aufzählung der von den Krankenversicherern übernommenen Hilfsmittel und Gegenstände. (Urteil K 157/00)

Angesichts der Vielfalt und ihrer relativ kurzen Verweildauer auf dem Markt ist es sehr schwierig, ein Verzeichnis der Hilfsmittel, die als Pflichtleistung im Sinne des KVG gelten, aufzustellen und auf dem neuesten Stand zu halten.

Die BSV/BAG hat vor kurzem eine Liste hierüber erstellt. Die Unterscheidung zwischen therapeutischen Hilfsmitteln und die Therapie unterstützenden Hilfsmitteln wurde aufgegeben.

Die Art. 20 bis 24 KLV und insbesondere die MiGel (Anhang 2, KLV) präzisieren die Modalitäten der Kostenübernahme für Hilfsmittel sowie ihre Kauf- und Mietpreise.

Gemäss Art. 24a KLV werden Mittel und Gegenstände der Gruppen Prothesen, Orthesen, Schuheinlagen, Schuhe und Hörgeräte, die nicht im Anhang 2 aufgeführt sind, nach den für die Versicherer der UV, KV und IV geltenden ASTO- und OSM-Tarifen vergütet.

Der Schweizerische Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK) gewährleistet für die ihm angeschlossenen Versicherer den Vertrieb und den Unterhalt bestimmter Mittel und Gegenstände gemäss seiner eigenen Liste.

Mutterschaft

Die normale Schwangerschaft ist Gegenstand von besonderen Leistungen. Der Umfang dieser Leistungen ist vollständig in den Art. 13-16 KLV definiert. Von dem Moment an, wo eine Schwangerschaft pathologisch wird, wird sie als Krankheit betrachtet, und die Kosten werden wie bei einer Krankheit übernommen. Der Vertrauensarzt muss oft zwischen diesen beiden Schwangerschaftsarten unterscheiden, damit die nötigen Leistungen angemessen vergütet werden. (s. BGE 127 V 268). Eine spontane Information auf der Rechnung könnte helfen, eine grosse Zahl von administrativen Schritten zu vermeiden.

Schwangere bezahlen weder eine Franchise noch einen Selbstbehalt für die Kontrollen bei normaler Schwangerschaft und auch keine Tagestaxe während ihres Aufenthalts in der Entbindungsabteilung eines Spitals.

Im Rahmen einer normalen Schwangerschaft und zur Vorsorge hat der Bundesrat die Zahl der von der Grundversicherung übernommenen Ultraschalluntersuchungen auf zwei festgesetzt.

Rehabilitation ( Art. 25 Abs. 2d, 39 Abs. 1 und 3, 49 Abs. 3 KVG) , Badekuren (Art. 25 KLV) und Weiterbehandlung

Es handelt sich um Pflichtleistungen.

Rehabilitation: ambulante Behandlung oder stationären Aufenthalt in einer Einrichtung, die über spezialisiertes Personal und Spezialeinrichtungen verfügt, die eine Rehabilitation oder die Wiederherstellung einer momentan verlorenen Funktion ermöglichen. Jede Rehabilitationseinrichtung hat ihr Spezialgebiet, seien es Herz-Kreislauf-Krankheiten, neurologische Leiden, Lungen- oder osteoartikuläre Erkrankungen.

Der Aufenthalt oder die ambulante Rehabilitationsbehandlung werden auf Grundlage eines Kostengutspracheantrages übernommen. Die Notwendigkeit und die Angemessenheit sind im Lichte der jedem Rehabilitationstyp eigenen Kriterien zu prüfen, die nach verschiedenen Härte- oder Abhängigkeitsgraden (z.B. Barthel- oder FIM-Skala) oder gemäss juristischen oder KLV-Kriterien ausgedrückt werden.

Kur: ambulante oder stationäre Behandlung an einem anerkannten Kurort. Die Indikationen und die Modalitäten für die Genehmigung von Kuren werden in den verschiedenen einschlägigen Kapiteln besprochen.

Immer häufiger sieht der Vertrauensarzt sich mit der Frage konfrontiert, ob die Notwendigkeit einer Kur dem Erhalt des Gesundheitszustandes dient und in welchem Masse sie dazu beiträgt. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand verfügt der Vertrauensarzt nicht über objektive und weitgehend anerkannte Kriterien, um Notwendigkeit, Angemessenheit oder Nutzen regelmässiger Kuren zum Erhalt des Gesundheitszustandes bspw. bei multipler Sklerose oder Parkinson-Krankheit zu beurteilen. Man könnte versuchen, diese Kriterien in koordinierten Pflegenetzwerken oder in Qualitätszirkeln zu definieren.

Weiterbehandlung: Fortsetzung der Behandlung nach einer akuten Phase in einer anderen Abteilung oder einer anderen Einrichtung, die jedoch eine weniger umfangreiche, häufig einfachere und weniger kostspielige Infrastruktur erfordert (im Kanton Waadt spricht man von Einrichtungen des Typs B, in den anderen Kantonen von "Degagement").

Für diese Aufenthalte sind ebenfalls Kostengutspracheanträge erforderlich.

Der Vertrauensarzt muss häufig Stellung nehmen zu den Indikationen für solche Leistungen, zu ihrer Dauer und zur Frage der ambulanten oder stationären Ausführung bzw. gegebenenfalls zur Gewährung von Zusatzleistungen der jeweiligen Versicherung.

Hauspflege (Spitex)

"Dienste zur Erbringung von Pflegeleistungen und der nötigen Hilfe für betagte Kranke oder für behinderte Menschen an ihrem Wohnort". Diese Dienste, die gemäss Art. 35e als Erbringer von Pflegeleistungen definiert sind, sind ambulante oder halbambulante Einrichtungen der staatlichen, kantonalen oder kommunalen Gesundheitsdienste oder von privaten Organisationen, die mit der Leistungserbringung betraut sind. Die Arten der von ihnen erbrachten Leistungen, ihr Umfang und die Art und Weise ihrer Kontrolle sind in Art. 7 und 8a KLV festgelegt. Die Verrechnung der Hauspflegedienste ist auf 60 Stunden pro Quartal beschränkt; ein besonderes Verfahren ermöglicht den Partnern die Vereinbarung einer Kostenübernahme über diese Grenze hinaus.

Ihre Finanzierung ist durch die AHV, die IV, die Krankenkassen und die öffentliche Hand sichergestellt, allerdings in von Ort zu Ort sehr unterschiedlichem Umfang und zu unterschiedlichen Modalitäten, die sich darüber hinaus mit der Zeit ändern.

Die Leistungen betreffen Pflege und Haushalt; sie werden von Personal mit unterschiedlichen von den kantonalen Behörden anerkannten Ausbildungen erbracht. Zu Lasten der Krankenkassen

Gehen einzig die Krankenpflegeleistungen (Behandlungspflege, durch Krankenpfleger/Kranken-

Schwestern) sowie die von diplomiertem Personal (Pflegehelfern) erbrachte Grundpflege. Die Kosten für diese Leistungen werden je einzeln gemäss den zwischen den Partnern (SBK, Staat,

Krankenkassen) ausgehandelten kantonalen Tarifen vergütet. Die Tarife können ebenfalls in der Form von Tagespauschalen oder Stundentarifen ausgerichtet werden.

Einige Kassen vergüten unter bestimmten Bedingungen über die Zusatzversicherungen auch die Kosten für Leistungen von Haushalthilfen und Hauspflegeleistungen. Ihr Umfang und die Beurteilung ihrer Wirtschaftlichkeit war immer wieder Gegenstand von Streitfällen.

(z.B. Urteile K 37/00, K 59/00 und K 66/00).

Erholungsaufenthalt (Rekonvaleszenz)

Als Rekonvaleszenz wird ein Aufenthalt in einer dafür anerkannten Einrichtung nach einer akuten schweren Erkrankung bezeichnet, die einen Aufenthalt ausserhalb der eigenen Wohnung des Patienten erforderlich macht, ohne dass aber eine ärztliche Überwachung oder eine ständige Pflege nötig ist.

Ein solcher Aufenthalt ist keine Pflichtleistung und kann Gegenstand von Zusatzleistungen (VVG) sein.

Die womöglich damit verbundenen medizinischen oder paramedizinischen Kosten für verordnete Leistungen sind Pflichtleistungen, die zum Tarif für ambulante Leistungen vergütet werden.

Unterbringung in Pflegeheimen (Art. 39, Abs. 3 KVG)

Untersuchungen, Behandlungen und Pflegeleistungen, die auf ärztliche Verordnung in einem Pflegeheim durchgeführt werden, gehen zu Lasten der Krankenversicherung. Der Umfang der Leistungen ist ebenso wie die Definition der Grundpflege (Abs. 2 lit. c) in Art. 7 KLV festgelegt.

Die Leistungen, einschliesslich der Grundpflege, sind Gegenstand von Tagespauschalen, die vertraglich festgesetzt und von den Kantonen für die Mehrzahl dieser Einrichtungen bestimmt werden. Die nicht vertraglich anerkannten Einrichtungen rechnen während des Übergangsjahres jede Leistung auf der Basis des SBK-Tarifs ab, bis ein Tarif für in Einrichtungen und nicht mehr ausserhalb erbrachte Pflegeleistungen festgesetzt wird.

Transporte (Art. 26 KLV)

Es geht darum, zu entscheiden, ob der Gesundheitszustand die Benutzung öffentlicher oder privater Verkehrsmittel zulässt und ob der Patient Transporte in Anspruch nehmen muss, um Pflegeleistungen zu erhalten oder sich einer Untersuchung durch einen "zugelassenen Leistungsträger zu unterziehen".

Transporte werden nur zu 50% und bis zu einem Maximalbetrag von CHF 500.- pro Jahr vergütet (Rettungen: CHF 5'000.-). Der von der Grundversicherung nicht gedeckte Teil ist dem Zusatzversicherungsbereich zugänglich.

Ambulante Tageschirurgie /Teilhospitalisation oder teilstationäre Pflege/Tageshospitalisation)

Diese Art der Kostenübernahme wird vom KVG (Art. 25 lit. a und f, Art. 35 lit. i, Art. 49 Abs. 5) als an einen Aufenthalt in einer anerkannten Einrichtung gebunden betrachtet, die "teilstationäre Pflegeleistungen erbringt", die in den Bereich des ambulanten Pflegesektors fallen. Für solche Aufenthalte, die immer längstens 24 Stunden dauern, ist eine Spitalinfrastruktur erforderlich.

Sie werden häufig als Tageshospitalisation bezeichnet. Falls der Patient aus praktischen Gründen,

die mit der internen Organisation des Spitals oder der Familie des Patienten zu tun haben, länger als 24 Stunden in der Einrichtung verbleibt, kann die Tageshospitalisation nicht administrativ in eine Hospitalisation umgewandelt werden.

Wenn der Patient wegen seines Gesundheitszustands (Schmerzen, Schwellungen, langsames Erwachen, Schwindel, klar definierte Komplikationen nach erfolgten Eingriffen, die einen längeren Aufenthalt als 24 Stunden in einer Spitaleinrichtung rechtfertigen) nicht vor Ablauf von 24 Stunden oder vor Mitternacht nach Hause zurückkehren kann, gilt er als eingeliefert, und die Kosten seines ganzen Aufenthaltes in der betreffenden Einrichtung werden als Hospitalisation übernommen.

Wenn er aus einer Einrichtung, die "teilstationäre Pflegeleistungen erbringt", in ein Spital verlegt wird, stellen die beiden Einrichtungen ihre Forderungen dem Krankenversicherer zum Vertragstarif in Rechnung.

Die Kostenvergütungen sind tarifiert und erfolgen auf der Grundlage des Tarifs Tarmed und von auf kantonaler Ebene vertraglich festgelegten Fall-Pauschalen für die verschiedenen für diese Behandlungsart anerkannten Massnahmen, unabhängig davon, ob die Behandlung in der Praxis des Arztes oder teilstationär erfolgt. Die Vertragspartner können Pauschalen für häufige oder eng umgrenzte Fälle wie z.B. Katarakt oder Kniearthroskopie vereinbaren. Falls kein Pauschaltarif existiert, kommen die Tarife für ambulante Behandlungen zur Anwendung.

Managed Care

« Managed Care » ist eine im Bereich Pflegemanagement von den Versicherern immer häufiger verwendete Methode zur Kostenkontrolle und Qualitätssteigerung. Das Konzept beinhaltet im Allgemeinen die Aushandlung von Tarifverträgen mit den Erbringern von Pflegeleistungen, die Nachverfolgung der Hospitalisierunsfälle (case management) und einen umfassenden Ansatz bei der Behandlung von Patienten mit identischen Krankheiten wie z.B. Asthma oder Diabetes (disease management).

Mit dem Case Management ist der Vertrauensarzt bereits in der akuten Phase bei der Nachverfolgung der Hospitalisationsfälle unmittelbar konfrontiert. Er gibt gemeinsam mit den behandelnden Ärzten eine Stellungnahme über die weitere Übernahme des Patienten zwecks einer Weiterbehandlung, einer Rehabilitation, einer Unterbringung in einem Pflegeheim oder einer Rückkehr nach Hause ab. Er steht in Kontakt mit dem Delegierten des Versicherers vor Ort in den Spitälern (Case Manager, im Allgemeinen mit Ausbildung im Krankenpflegebereich), der ihm die Fälle von Patienten vorlegt, für die eine Fortsetzung der Kostenübernahme erforderlich ist.