Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

6 Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH)

Update, 3. Auflage, Mai 10

Das detaillierte «Who is who» sowie zahlreiche weiterführende und aktuelle Informationen finden Sie via Website der FMH (http://www.fmh.ch). Der vorliegende Text basiert auf dem Stand der Gesetzgebung und der FMH-internen Bestimmungen von Ende Juni 2004.

Struktur

Ärztekammer, Delegiertenversammlung, Zentralvorstand und Generalsekretariat; Schweiz. Institut für Weiter- und Fortbildung

Die FMH (Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte) ist der Dachverband der Ärztinnen und Ärzte der Schweiz. Wie die sozialen Krankenversicherer1 ist auch die FMH ein Verband mit – mindestens bis heute – sozusagen doppeltem Gesicht, nämlich mit privaten und öffentlichen Aufgaben. Für die in der EU harmonisierten Facharzttitel arbeitet die FMH im Auftrag des Bundes; hier kann und muss sie Verfügungen und Einspracheentscheide erlassen. Für die übrigen Bereiche ist die FMH ein privater Berufsverband wie der Schweizerische Anwaltsverband oder der SIA. Die Ausschreibung der drei Buchstaben FMH steht somit heute nicht mehr für den Facharzttitel, sondern für die Vereinsmitgliedschaft (vgl. auch das obiter dictum im BGE vom 12. Januar 2006 4C.360/2005).

Die Legislative des Vereins FMH ist die Ärztekammer. Sie setzt sich zusammen aus den Delegierten der Basisorganisationen (kantonale Ärztegesellschaften proportional zur Grösse der Gesellschaft (total 100 Delegierte), Verband der Schweizerischen Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte VSAO (40 Delegierte) VLSS) und den Delegierten der medizinischen Fachgesellschaften ( 60 Delegierte inkl. VLSS). Die Fakultäten, die Kantonsärzte, die SGV, die SIM und weitere wichtige Ärzteorganisationen haben ein Mitsprache-, aber kein Mitbestimmungsrecht. Nur die Ärztekammer kann für alle Mitglieder verbindliche Beschlüsse fassen. Diese können einer Urabstimmung bei allen FMH-Mitgliedern unterzogen werden.

Transmissionsriemen für die Abstimmung der FMH-Politik zwischen dem Zentralvorstand und den Dachverbänden ist die FMH-Delegiertenversammlung.

Exekutive ist der Zentralvorstand.

Der ZV stützt sich für seine Tätigkeit auf das Generalsekretariat der FMH (Tel. 031 359 11 11; Fax 031 359 11 12; E-Mail: fmhinfo@fmh.ch).

Fachgesellschaften, kantonale Ärztegesellschaften

Die medizinischen Fachgesellschaften sind seit der Zentralisierung vieler Konzeptfragen auf Schweizer Ebene vor allem durch das KVG von 1996 und den TARMED für die Gesundheitspolitik und damit für die FMH sehr wichtig geworden, was zu einer entsprechend engen Zusammenarbeit geführt hat.

Die kantonalen Ärztegesellschaften sind und bleiben wichtig, sowohl als Basisorganisationen wie auch für die allgemeine kantonale Gesundheitspolitik, insbesondere auch für verschiedenste Fragen zur Umsetzung des Krankenversicherungsgesetzes (Zusammenarbeit Ärzte/Krankenversicherer, Verhältnis zu den Spitälern, zur Spitex und zu Heimen).

Grundversorger, Psychiater, interventionelle und nicht interventionelle Spezialisten,

Assistenzärzte, Chefärzte, Belegärzte, Ärztinnen

Seit der Strukturreform von 2006 sind die Dachverbände wichtig, die je verschiedene Regional- bzw. Fachgesellschaften zusammenschliessen und die 35 Delegierten für die DV der FMH nominieren. Im Zusammenhang mit Swiss DRG ist die Zusammenarbeit der FMH mit den Spitalärzten und den Fachgesellschaften eng. Die Wartung von TARMED wiederum bedingt eine enge Zusammenarbeit sowohl mit den Fachgesellschaften (für die Tarifstruktur) wie mit der Konferenz der Kantonalen Ärzgesellschaften KKA (für die Taxpunktwerte).

Weiterbildungs-/Fortbildungsorgane

2008/09 wurde das Schweizerische Institut für Weiter- und Fortbildung SIWF gegründet, das nun (im Unterschied zur früheren KWFB) auch die Entscheidkompetenz für praktisch alle für Weiter- und Fortbildungsfragen im Rahmen der FMH hat (vgl. SÄZ 2009;90: 26/27 1029-33). Der Präsident des SIWF kann, muss aber nicht Mitglied des ZV sein. Im Vorstand des SIWF sind im Wesentlichen alle grossen Fachgesellschaften, die fünf Medizinischen Fakultäten, der VSAO, der VLSS und die öffentlichen Institutionen sowie H+ vertreten FMH-Standeskommission, FMH-Gutachterstelle.

Für die Überwachung und Durchsetzung der Standesordnung sind erstinstanzlich die Standeskommissionen der kantonalen Ärztegesellschaften bzw. des VSAO zuständig. Zweite und letzte Instanz ist die FMH-Standeskommission.

Für die Abklärung von Fragen im Zusammenhang mit Behandlungsfehlern können Patienten (nicht aber Versicherer) die FMH-Gutachterstelle in Bern anrufen.

Rechtlicher Status der FMH

Im Bereich der Weiterbildung ist die FMH seit Inkraftsetzung der bilateralen Verträge mit der EU im Juni 2002 für die Verwaltung der Facharzttitel (ausgelagerter) Teil der Bundesverwaltung. Die Erteilung oder Verweigerung von Facharzttiteln erfolgt durch Verfügung und gegebenenfalls Einspracheentscheid. Der Entscheid der FMH kann ans Bundesverwaltungsgericht und schliesslich ans Bundesgericht weitergezogen werden. Die Oberaufsicht über den öffentlich-rechtlichen Teil der Weiterbildung führt das EDI (und EDI-intern das BAG).

Weiterhin privatrechtlich geregelt sind hingegen die Schwerpunkte sowie die Fähigkeitsausweise. Politisch gesehen ist ein Teil der Fähigkeitsausweise durch freie Entscheidung der Ärzteschaft geschaffen worden. Oft sind sie aber eine Dienstleistung an die Politik, welche entsprechende «Bestellzettel» aufgegeben hat. Dies gilt beispielsweise mit Art. 57 KVG für die Vertrauensarzt-Weiterbildung oder via Anhang 1 zur KLV für verschiedene andere spezialisierte Tätigkeiten.

Haupttätigkeitsgebiete

Pflichtleistungen

Diese sind durch Verordnung des EDI festzulegen; Ärzte und Krankenversicherer sind in den Expertenkommissionen vertreten (also in der ELGK, der EAAK). Die Frage, welche Behandlungen bei welcher Indikation durch die Sozialversicherung zu bezahlen sind, wird mit über die Gesundheitskosten bzw. die Rationierung der Medizin entscheiden. Die Aufgabe der FMH besteht darin, eine koordinierende und vermittelnde Rolle zu spielen mit dem Ziel, dass spezialitätenübergreifend dieselben Kriterien angewandt werden.

Tarife

Stabsorgan ist der FMH-Tarifdienst, der im UV-MV-IVG-Bereich und für die KVG-Tarifstruktur für den FMH-Zentralvorstand verantwortlich ist und im übrigen KVG-Bereich2 mit der Konferenz der Kant. Ärztegesellschaften (KKA) zusammenarbeitet.

Die vom KVG explizit verlangte (und via Harmonisierungsbestimmungen von den anderen Sozialversicherungsgesetzen UVG, MVG und IVG gewünschte) Einzelleistungstarifstruktur TARMED wurde 2003/04 eingeführt. Offen ist, ob eine wesentliche Revision (Projekt TARMED 2010) zustande kommt – es scheint, dass u.a. santésuisse hier keinen raschen Handlungsbedarf sieht. Offen für den KVG-Bereich sind aus Sicht der FMH insbesondere Vereinfachungen der Struktur bzw. der Revisionsverfahren und Verbesserungen in den Wirtschaftlichkeitsverfahren, deren statistische Grundlagen noch nicht den Anforderungen entsprechen, die das Bundesgericht inzwischen eigentlich aufgestellt hat (Urteil vom 9. Oktober 2006, K 6/06).

Neue Grossbaustelle für die nächsten Jahre die Einführung der DRG in der Schweiz. Die FMH ist wenigstens als Minderheitspartner mitbeteiligt und versucht mitzuwirken, dass wir in der Schweiz die Fehler nicht wiederholen, die in Deutschland gemacht wurden, insbesondere bezüglich Begleitforschung.

Qualität: Weiterbildung, Guidelines, Evidence-Based Medicine, Experten; Infrastruktur

Dass die FMH die Facharzttitel seit 2002 im Bundesauftrag regelt und vergibt, wurde schon ausgeführt.

Wesentliche Fragen der Struktur-, teilweise auch der Prozessqualität sind bereits im Rahmen der Tarifverhandlungen festzulegen, denn sie haben einen direkten Einfluss auf die Festlegung der Tarifwertrelation (Taxpunkte).

Die KVV verlangt in Art. 77, dass die Tarifpartner miteineander Verträge über die Qualitätssicherung abschliessen. Dies ist noch eine Baustelle. Dabei ist aus Sicht der FMH wichtig, nicht reinen Aktivismus zu betreiben, sondern den Aufwand in sinnvollem Rahmen zu halten. Wichtig ist das Schlussresultat der ganzen Behandlungskette. Geregelt bzw. je nach Standpunkt überreguliert ist hingegen die Dignität. Welche ärztliche Weiterbildung ist für eine bestimmte Behandlung notwendig, welche Infrastruktur muss ein Operationssaal für einen bestimmten Eingriff aufweisen? Dafür hat die FMH mit grossem Aufwand eine Dignitätsdatenbank eingerichtet. TARMED Suisse hat kürzlich die PaKoDig beauftragt, für die Frage der Besitzstandsfortbildung eine neue Lösung zu prüfen, nachdem sich die im Dignitätskonzept vorgesehene Fortbildung pro Besitzstandsposition als faktisch nicht kontrollierbar erwiesen hat. Die MTK kann aufgrund einer Vereinbarung mit der FMH einzelfallweise Besitzstandspositionen selbst elektronisch in der Dignitätsdatenbank der FMH überprüfen; dasselbe Angebot hat die FMH santésuisse gemacht, wenn auch bisher ohne Ergebnis. Offen ist nach wie vor die Frage der Kompatibilität der vielen Dignitätspositionen mit der Gesetzgebung. Art. 43 KVG sieht bekanntlich bis heute vor, dass der Tarif weitergehende Anforderungen an die Weiterbildung nur «ausnahmsweise», also nicht flächendeckend, vorsehen kann.

Guidelines sind, anders als Ende der 1990er Jahre, nicht mehr in den Schlagzeilen. Dennoch sind sie ein wichtiges Hilfsmittel sowohl für die Ausbildung als auch für die Entscheidungsfindung des behandelnden Arztes, wobei hier wie in anderen Belangen ein technischer Machbarkeitswahn fatal wäre: Für viele Untersuchungen und Therapien wird heute und morgen keine umfassende Evidenz vorhanden sein. Typischerweise sind auch viele Medikamente nur für einen Teil der potentiellen Patientengruppen bei Swissmedic registriert und für andere ist off label use nicht zu vermeiden. Der Rekurs auf Expertenmeinungen ist unvermeidlich, jedoch als solcher offenzulegen (und vom Arzt und Versicherer mit entsprechender Vorsicht zu bewerten); soziale Indikationen und die persönlichen Wertvorstellungen von Patient und Arzt sollen auch in Guidelines und in ihrer Anwendung einen angemessenen Platz finden. Schliesslich ist nicht zu vergessen, dass «eine grosse Wahrheit im übernutzten Klischee steckt, dass Medizin mehr mit Kunst als mit Wissenschaft zu tun hat».3 Daran erinnert auch der Chefredaktor des renommierten Lancet, Richard Horton: «Reading the findings of medical research and combining their deceptively exact numbers with the complexities of a patient’s circumstances is more of an interpretative than an evidence-based process.»4 Die FMH unterstützt die Fachgesellschaften mit Know-how, um durch Koordination einen fächerübergreifenden Ausgleich herbeizuführen und im Hinblick auf einen Konsens zwischen Ärzteschaft, Versicherungen und gegebenenfalls auch Patientenorganisationen zu vermitteln. Eine zentrale Frage ist, ob man eher grosszügige Guidelines von ausländischen Ärztegesellschaften oder eher eng limitierende von ausländischen Versicherungen adaptieren will. Last but not least ist dabei offen, auf welche Linie sich dann Jahre später das Eidgenössische Versicherungsgericht in Leistungsentscheiden zwischen Versicherten und Versicherungen festlegen und damit Massstäbe setzen wird, wenn nicht die ELGK rechtzeitig wesentlich mehr Ressourcen erhält und sich umfassend zu Indikationen vieler Behandlungen äussern kann ... (Gemäss gefestigter Praxis des EVG fällt das Definieren von Pflichtleistungen nicht in den Entscheidungsbereich der Tarifpartner. Deren Vereinbarungen zu WZW- bzw. Guideline-Standards können – und werden hoffentlich – sinnvolle Vorgaben machen, sind aber formal nicht rechtlich verbindlich.).

Vertrauensarzt

So wie die FMH selbst (wie auch die einzelnen Krankenversicherer) einen Doppelcharakter hat – sie ist privater Berufsverband sowie für die EU-Facharzttitel Bundesorgan –, sind auch die Beziehungen zur SGV doppelter Natur.

Die SGV verwaltet den Fähigkeitsausweis formal im Rahmen der WBO der FMH. Dieser FA wurde aber gemäss Vorgabe des KVG durch eine Vereinbarung SGV–santésuisse–FMH geschaffen, und die Weiterbildungskurse werden paritätisch getragen und finanziert.

Für die Ausübung der Funktion des Vertrauensarztes hingegen repräsentiert die SGV eine unabhängige dritte Kraft, die Distanz zur FMH und zu den Versicherern einhalten muss: Der Vertrauensarzt nimmt von keiner Seite fachliche Weisungen entgegen.

Das Health-Info-Net (HIN) der FMH / HPC der FMH

Das HIN ermöglicht seit Jahren zwischen den entsprechend eingerichteten Computern die sichere elektronische Übermittlung von heiklen Daten (z.B. Patientendaten). Die in Einführung begriffene Health Professional Card der FMH wird die Verschlüsselung von Mails auf fremden PCs (ohne speziell installierte Software) ermöglichen. Es ist gut denkbar, dass beide Systeme künftig parallel genutzt werden.

Die Politik erhofft sich von eHealth ein besseres Kosten-Nutzen-Verhältnis, obwohl es gerade dafür keine klare Evidenz gibt. Die HPC der FMH stellt jedenfalls auch die Interoperabilität mit der künftigen Versichertenkarte des Patienten sicher.

Ethik und Standesrecht

Die FMH-Standesordnung gilt seit 1997 und hat die kantonalen Standesordnungen abgelöst. Weiterhin kantonale Domäne bleibt aber erstens die Durchsetzung (1. Instanz kantonale Standeskommission – mit Ausnahme der FMH-Mitglieder, deren Basisorganisation der VSAO bzw. der VLSS ist) und zweitens die Aufgabe, gewisse praktisch wichtige Details beispielsweise zu Information/Werbung zu regeln (u.a. Grösse und Häufigkeit von Inseraten und die Frage, in welchen Zeitungen und Telefonbüchern inseriert bzw. ausgeschrieben werden kann). Die Standesordnung sowie verschiedene Beiträge zum Thema sind unter Recht/Standesrecht auf der FMH-Website abrufbar.

In den politisch wichtigen Gebieten der biomedizinischen Ethik wie Fortpflanzungs- und Transplantationsmedizin, Sterilisierung, Forschung wurde oder wird die Tradition der SAMW, medizinethische Richtlinien zu erarbeiten, von staatlichen Gesetzen abgelöst. Eine sinnvolle Rolle der SAMW bleibt aber nach heutiger Erkenntnis auch im Bereich der Medizinethik durchaus erhalten. Das zeigen beispielsweise die Richtlinien von 2005 zur Thematik Ärzte und Industrie (in dieser Frage zeigten sich die an sich zuständigen Bundesämter BSV, Swissmedic und Bundesamt für Justiz sowie die Sanitätsdirektoren weder pragmatisch noch koordiniert).

Haftpflichtrecht

Für Untersuchungs- oder Behandlungsfehler des Arztes selber oder von Personen, die unter seiner Verantwortung arbeiten, ist der betreffende Arzt bzw. sein Arbeitgeber (Spital, HMO) gegenüber dem Patienten haftpflichtig für Schadenersatz und Genugtuung. Zudem steht jeder Arzt und jede medizinische Hilfsperson dauernd unter dem Damoklesschwert der strafrechtlichen Verurteilung, das ihn/sie jederzeit treffen kann, auch wenn Strafverfahren zum Glück selten sind.

Weil Arzt und Spital für eine fehlerhafte Behandlung keine Rechnung stellen können, besteht für den Vertrauensarzt des Krankenversicherers bei der allfälligen Beratung eines Patienten hinsichtlich eines möglichen Untersuchungs- oder Behandlungsfehlers ein potentieller Interessenskonflikt; der Vertrauensarzt sollte sich dessen bewusst sein. (Aus diesem Grunde kann bei der FMH-Gutachterstelle nur der Patient, nicht aber ein Versicherer einen Antrag auf Begutachtung einreichen. Die FMH-Gutachterstelle ist nur für die Abklärung bei echten Differenzen über die Fehlerfrage zwischen Patient und Arzt/Spital da. Wo hingegen die Differenz bei ehrlicher Betrachtungsweise zwischen Sozialversicherer und Arzt/Spital besteht, also bei Regressfällen, ist der Fall direkt zwischen den betroffenen Versicherern zu regeln.).

Der Interessenkonflikt in der Kunstfehlerfrage kann bedeutend sein, wenn der Vertrauensarzt im Vorfeld Kostengutsprachen für Untersuchungen oder Behandlungen abgelehnt hat. Denn nach ausdrücklichem Willen des Parlaments gilt die normale Kunstfehlerhaftung auch für die Vertrauensärzte der Krankenversicherer bezüglich ihrer Leistungsentscheide.5


1 Die Krankenversicherer führen die soziale Krankenversicherung und die KVG-Taggeldversicherung rechtlich als ausgelagerte, sozusagen „ougesourcte“, Bundesorgane durch und die privaten Zusatzversicherungen und die VVG-Taggeldversicherungen als Private.
2 Das KVG kennt eine schweizerische und die kantonale Ebene. Die von G7 verkörperte Zwischenebene ist eine informelle Arbeitsgemeinschaft, insoweit vergleichbar mit der Gesundheitsdirektorenkonferenz und anderen Koordinationsgremien: In keinem Bundesgesetz vorgesehen, aber nötig...
3 So der US-Gesundheitsrechtsprofessor Mark Hall: Making Medical Spending Decisions. New York/Oxford: Oxford University Press; 1997. S. 84.
4 Horton R. Second opinion, doctors, diseases and decisions in modern medicine. London: Granta Books; 2003. S. 360.
5 Das Parlament hat für Vertrauensärzte bewusst dieselbe Behandlungsverantwortung vorgesehen wie für die Behandelnden: Zwei Minderheitsanträge von Ständerat Giorgio Morniroli wurden „abgelehnt mit der Begründung, dass die bestehenden zivil- und strafrechtlichen Haftungsnormen auch gegenüber Vertrauensärztinnen und -ärzten Geltung hätten“. Brigitte Pfiffner Rauber (Richterin am Sozialversicherungsgericht ZH): Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Dissertation 2003, Schulthess Zürich, S. 148, Fussnote 50.

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