Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

5 Vertrauens- und Versicherungsarzt

Update, 3. Auflage, Dezember 09

Begriffserklärung

Mit dem Begriff Vertrauens- und Versicherungsarzt ist eine Vielzahl verschiedener Funktionen und Art der Ausübung subsummiert: Vertrauensarzt eines Krankenversicherers (KVG und VVG), Beratender Arzt eines Privatversicherers, Kreisarzt der Suva, Arzt in einem RAD der IV, Beratender Arzt im VVG (Todesfallrisiko- und Erwerbsunfähigkeitsversicherungen). In aller Regel ist deren Tätigkeit nicht im üblichen Sinn diagnostisch/therapeutischer, sondern eher beurteilender Art im Rahmen der Versicherung. Ausnahme: Kreisärzte der Suva und RAD-Ärzte. Ebenfalls Vertrauensärzte haben z.B. Strassenverkehrsämter, BAZL, Feuerwehr, Sportverbände. Für diese Gruppe bestehen in aller Regel klare Aufträge für die Beurteilung der entsprechenden Eignung, d.h. Beschränkung auf Tauglichkeitsuntersuchung mit entsprechender Empfehlung. Zunehmend haben auch Firmen Vertrauensärzte insbesondere für die AUF-Beurteilung im Taggeldbereich oder für Eignungsuntersuchungen (z.B. für Nachtarbeit). In Gesetzen und Verordnungen wird der Vertrauensarzt an den verschiedensten Orten erwähnt. Der Volksmund subsumiert hingegen darunter wohl alles, was ärztlich für Versicherungen, Ämter, Betriebe, kurz "für die Obrigkeit" tätig ist.

Beschreibung der verschiedenen Vertrauens- resp. Versicherungsärzte

Vertrauensarzt im KVG

Im KVG, insbesondere Art. 57, wird der Begriff des Vertrauensarztes aktiv umschrieben. Das KVG ist da insofern speziell, da es als bedeutendes Gesetz diesen Begriff dem Volksmund entlehnt hat.

  • Abs. 1: Voraussetzung für die Tätigkeit als Vertrauensarzt sind das eidgenössische Arztdiplom sowie 5 Jahre Erfahrung in einer Arztpraxis oder als leitender Spitalarzt.
  • Abs. 5: Der Vertrauensarzt ist in seinem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer können ihm Weisungen erteilen.
  • Abs. 6: Die Leistungserbringer müssen dem Vertrauensarzt die notwendigen Angaben liefern. Was notwendig ist, entscheidet der Vertrauensarzt und nicht der Leistungserbringer.
  • Abs. 7: Der Vertrauensarzt gibt dem Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die dieser für das Festlegen der Leistungspflicht benötigt. Dadurch werden die Persönlichkeitsrechte der Versicherten in besonderem Masse geschützt. (Die Funktion des VA gem. Art. 57 KVG ist einzigartig in unserem Gesundheitssystem. In allen andern Versicherungsarten, zum Beispiel im UVG, IVG oder VVG haben die Ärzte nicht diese Verantwortung.).
  • Abs. 8: Aufgrund dieser Bestimmung im KVG wurde zwischen den Dachverbänden FMH und santésuisse der Vertrauensarzt-Vertrag auf 01.01.2002 in Kraft gesetzt und als Folge daraus 2003 der Anschlussvertrag, welcher die Weiterbildung zum VA sowie den «Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt» (FA VA) regelt.

Vertrauensarzt-Vertrag:

(http://www.fmh.ch/shared/data/doc/vertrauensarztvertrag_definitive_fassung_november_2001.doc)

Das KVG hält in Art. 57 fest, dass Vertrauensärzte die Krankenversicherer versicherungsmedizinisch beraten. Als Konsequenz aus der KVG-Einführung nach 1996 wurde Ende 2001 der Vertrauensarzt-Vertrag zwischen den beiden Dachverbände santésuisse und FMH unterzeichnet. Näher definiert werden soll die Stellung des Vertrauensarztes hauptsächlich im Bereich der Krankenpflegeversicherung nach KVG sowie, faktisch eher unbedeutend, in der mehr und mehr verschwindenden Taggeldversicherung nach KVG.

Wesentliche Punkte sind:

  • Art. 1: Der Vertrag ist nur gültig in der obligatorischen Grundversicherung nach KVG.
  • Art. 3: regelt die Weiter- und Fortbildung (WB/FB), welche nun bindend ist. Für deren Organisation inklusive Erteilen des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt wird die santésuisse und FMH beauftragt.
  • Art. 5: entspricht Art. 57 KVG, Abs 5. Die Unabhängigkeit des Vertrauensarztes muss gewahrt sein.
  • Art. 6: Der Vertrauensarzt ist in erheblichem Mass für das für ihn tätige Personal verantwortlich.
  • Art. 8: regelt die Datenweitergabe.
  • Art.10: Ein paritätisches Gremium setzt sich zusammen aus je 2 Vertretern der Versicherer (santésuisse), Leistungserbringer (FMH) und Vertrauensärzte (SGV).

Standesordnung der FMH

(siehe http://www.fmh.ch/fmh/rechtliche_grundlagen/standesordnung.html)

In den Artikeln 27, 32, 33 und 33bis wird auf die wichtigsten Punkte hingewiesen, insbesondere auf den möglichen Interessenkonflikt zwischen Auftraggeber und Patient resp. Kunde oder Sportler.

Gerichtsurteile

BGE 125 V 351 – Beweiswert des Berichtes eines Vertrauens- bzw. Versicherungsarztes: Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt schliesslich Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen.

Urteil EVG v. 18. Mai 2006, K 7/05.: Datenherausgabe. Der Vertrauensarzt bestimmt, was ihm der Leistungserbringer auszuhändigen hat (vgl. auch Kapitel Datenschutz http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter40.html

Urteil EVG v. 9. Okt. 2001, K 34/01. Verhältnismässigkeitsprüfung bei der Datenherausgabe obliegt dem Krankenversicherer und nicht dem Leistungserbringer (vgl. auch Kapitel Datenschutz)

Leitbild des Vertrauensarztes in der Krankenversicherung

Der Vertrauensarzt besitzt das eidgenössische Arztdiplom und verfügt über mindestens fünf Jahre Erfahrung in eigener Praxis oder als leitender Spitalarzt. Er hat eine für voll- und nebenamtliche Vertrauensärzte einheitliche Weiterbildung zum Vertrauensarzt absolviert.

Der Vertrauensarzt ist eine unabhängige Persönlichkeit und verfügt über kommunikative Fähigkeiten. Er weist sich über vertiefte Kenntnisse der sozialen Krankenversicherung aus. Seine Qualifikation wird sowohl vom Krankenversicherer als auch von der Ärzteschaft anerkannt. Seine Arbeit beruht auf dem Vertrauen der Versicherer, der Ärzte und Patienten.

Der Vertrauensarzt verfügt gegenüber der Versicherung über eine seiner Aufgabe entsprechende unabhängige Stellung sowie über eine adäquate Infrastruktur.

Eine permanente für voll- und nebenamtliche Vertrauensärzte gemeinsame Fortbildung im Rahmen der Fortbildungsordnung der FMH befähigt ihn, die Entwicklung der modernen Medizin bei der Erfüllung seiner Aufgaben mit einzubeziehen. Eine wesentliche Unterstützung bietet dabei die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauensärzte.

Der Vertrauensarzt ist in seiner Urteilsfindung unabhängig. Er berät den Versicherer aufgrund des geltenden Rechts und des aktuellen medizinischen Wissensstandes sowohl bei der Leistungsbeurteilung im Einzelfall als auch in gesundheitspolitischen und kassenstrategischen Fragen. Die Tätigkeit des Vertrauensarztes erstreckt sich auf die soziale Krankenversicherung sowie auf die Zusatz- und die Taggeldversicherungen.

Der Vertrauensarzt hat eine Scharnierfunktion zwischen Patient, behandelndem Arzt und Versicherung. Er ist für den behandelnden Arzt persönlich erreichbar. Er prüft für den Versicherer die zur Diskussion stehende Behandlung auf Angemessenheit gemäss den gesetzlichen Kriterien Wirksamkeit (nach wissenschaftlichen Methoden), Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Dabei behält er neben der Wirtschaftlichkeit und der Zweckmässigkeit in Diagnostik und Therapie das Wohl des Patienten im Auge. Er sorgt für die Gleichbehandlung aller Versicherten aufgrund einheitlicher Beurteilungskriterien.

Der Vertrauensarzt wahrt die Vertraulichkeit der ihm zur Verfügung gestellten medizinischen Informationen gemäss Art. 83 und 84 KVG und entsprechend dem Vertrag zwischen FMH und sas laut Art. 57 Abs. 8 KVG. Im Bedarfsfall stützt sich der Vertrauensarzt auf ärztliche Experten.

Der Vertrauensarzt setzt sich ein für die Qualitätssicherung und die Erarbeitung von Diagnostik- und Therapiestandards.

Es ist wünschenswert, dass er sein Wissen und seine Erfahrung in Organisationen und Gremien des Gesundheitswesens einbringt.

Aufgaben

Allgemeines

Für die vertrauensärztliche Arbeit stehen nebst der medizinischen Literatur die Gesetzestexte auf der Homepage der SGV unter der Rubrik „Nachschlagewerke“ online abrufbar (http://www.vertrauensaerzte.ch/tools/). Ebenso steht auch das vorliegende Manual online zur Verfügung ( http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/). Nützlich sind zudem die Erläuterungen zu Gesetz und Verordnungen von Gebhart Eugster, ehemaliger Ombudsmann, in: Soziale Sicherheit – Krankenversicherung (Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht).

Konfliktfälle werden häufig dem Vertrauensarzt zur Begutachtung vorgelegt. So steht der Vertrauensarzt oft als eine Art Friedensrichter (und manchmal auch als Puffer) an vorderster Front, obwohl er de iure keine Entscheidungskompetenz hat. Er gibt dem Versicherer, dessen Rechtsdienst bzw. Leistungsabteilung dann rechtsgültig entscheidet, lediglich Empfehlungen ab. In Tat und Wahrheit entscheidet der VA de facto aber häufig abschliessend, wobei eben die Leistungsabteilung bzw. der Rechtsdienst de iure entscheiden. Nicht geklärt ist die Frage, was passiert, sollte der VA z.B. in einer Sache, welche ihm gemäss Anhang 1, KLV, oder gemäss einer Limitatio in der SL vorgelegt wird, anders entscheiden als die Leistungsabteilung des Versicherers.

Festlegung der Leistungspflicht

Die Besonderheiten stehen in den Artikeln 32–34 KVG. Siehe dazu Kapitel «Leistungen». Die meisten Leistungen sind nirgends klar aufgelistet und müssen somit zuerst als solche definiert werden. Siehe dazu auch das Kapitel Leistungskatalog – Phantasma oder Realität? (http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter41.html). Eine relativ geringe Anzahl Leistungen wird in der KLV namentlich erwähnt. Die Listen der Laboranalysen (AL) und die Spezialitätenliste (SL) sind abschliessend und enthalten diejenigen Analysen und Medikamente, deren Übernahme als Pflichtleistung gilt. Obwohl die SL an sich abschliessend ist, ist der sogenannte off-label-use (olu) insbesondere in der Onkologie zu einem schwer zu bewältigendem Problem geworden. Diese drei Listen (KLV, SL und AL) sind ebenfalls auf der Homepage der SGV unter der Rubrik „Nachschlagewerke“ abrufbar:

KLV:

http://www.admin.ch/ch/d/sr/8/832.112.31.de.pdf

SL:

http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=de

AL:

http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04185/index.html?lang=de

Angemessene Leistungen

Die Frage, ob eine Leistung angemessen oder zweckmässig ist, hängt stets von der klinischen Situation ab. Besondere Aufmerksamkeit ist in jedem Fall der unnötigen Kumulierung aller möglichen Untersuchungen zu schenken, besonders wenn daraus keine diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen hervorgehen.

Wirtschaftlichkeit der Behandlung

Aufgrund der Vorschriften des KVG stellen sich nach wie vor die Fragen «wie viel», «wie lange», «bei welchem Sachverhalt» und allenfalls «durch wen». Bei jedem Problem stehen Rationalisierung und Rationierung im Hintergrund, insbesondere auch im VVG-Bereich.

Arbeitsunfähigkeit

Siehe dazu Kapitel Arbeitsunfähigkeit, Arbeitszeugnis und Gutachten (http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter09.html). Das KVG kennt die Taggeldversicherung, bezeichnet sie aber als freiwillig. Es besteht da also kein gesetzliches Versicherungsobligatorium analog der Krankenpflegeversicherung. Wird eine KVG-Taggeldversicherung abgeschlossen, so sieht das Gesetz bei dieser eine Leistungsdauer von 720 innerhalb von 900 Tagen vor. Da das Privatrecht weit mehr individuellen Gestaltungsraum vorsieht, hat die Bedeutung der Taggeldversicherung im KVG im Vergleich zum VVG im Laufe der Zeit stark abgenommen.

Die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeiten gehört zu den Grundaspekten der Versicherungsmedizin. Sie findet bei Krankenversicherern statt (Taggeldversicherungen nach KVG und VVG), bei Privatversicherern (UVG, Todesfallrisiko- und Erwerbsunfähigkeitsversicherung), Suva, MV wie auch der IV. Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist deshalb auch ein versicherungsmedizinisches Querschnittthema. Oft sind Heilbehandlungen mit Arbeitsunfähigkeit verbunden. Wir verweisen deshalb auch auf zwei in diesem Zusammenhang wichtige Kapitel. Dasjenige der Invalidenversicherung:

http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter02.html sowie dasjenige zur Arbeitsunfähigkeit, Arbeitsunfähigkeitszeugnis und Gutachten: http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter09.html

Risikobeurteilung

Durch den Aufnahmezwang gibt es im Heilungskostenbereich der gesetzliche Krankenpflege-Grundversicherung nach KVG keine Risikobeurteilung. Anders im Zusatzversicherungsbereich nach VVG, dort gehört die Risikobeurteilung zum Alltag. Während die Arbeit im Heilkostenbereich logischerweise vom gleichen VA ausgeführt wird, soll die Risikoselektion im Underwriting personell abgetrennt werden (siehe VA im VVG).

Notwendigkeit einer Hospitalisierung, Spitalbedürftigkeit

Bewertungsrichtlinien, auch für Rehabilitations- und Kuraufenthalte. sind in den Kapiteln über die verschiedenen Krankheiten zu finden (siehe «Recht» http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter07.html , «Leistungen» http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter08.html , «Bewegungsapparat» http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter16.html und «Kardiologie» http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter42.html.

Nebst dem Einweisungsgrund sind immer auch die Komorbidität und das soziale Umfeld zu beachten. Häufig sind Fälle, wo eine solche Hospitalisation lediglich ein Befreiungsschlag eines betreuenden Arztes ist, im Gespräch dann gut einfühlbar. Bei ambulanten und teilstationären Spitalaufenthalten kommt es leicht zu Tarifproblemen. Das Anstreben einer stationären Therapie aus rein tariflichen Gründen (beim allgemeinversicherten Patienten durch den Versicherer, beim privatversicherten durch den Leistungserbringer) ist ein volkswirtschaftlicher Unsinn und daher zu verhindern. Der VA soll sich bei solchen Fragen aber immer auf den medizinischen Aspekt des Problems beschränken (was generell zu gelten hat).

Übernahme von Leistungen durch andere Versicherungen – Beurteilung strittiger Fälle

Manchmal haben Grundversicherte Anrecht auf Leistungen anderer Versicherer und Sozialversicherer (UVG, Arbeitslosenversicherung, IV, Haftpflichtversicherung). In Zweifelsfällen klärt der Vertrauensarzt den Kausalzusammenhang ab und ermöglicht somit eine korrekte Handhabung der Leistungspflicht.

Rationalisierung und Rationierung

Es handelt sich um ein besonders schwieriges und sehr delikates Gebiet, vor dem sowohl die Politiker wie auch die Ämter sich scheuen. Keinesfalls dürfen sich die Vertrauensärzte dafür instrumentalisieren lassen. Eine Lösung der Rationierungsproblematik darf weder von der FMH noch von den Vertrauensärzten gefordert werden. Es handelt sich vielmehr um ein Problem, welches durch die Gesellschaft bzw. durch die Politik gelöst werden muss. Die Thematik ist da keineswegs auf die obligatorische Krankenversicherung beschränkt. Ob WZW oder Schadenminderungs- oder Mitwirkungspflicht in anderen Versicherungsbereichen: die Frage ist letztlich stets dieselbe: wo liegt das Optimum, wo die Grenze zwischen Wünschbarem, Machbarem, Realisierbarem, Zahlbarem, Notwendigem.

Weiter- und Fortbildung

Wie oben beschrieben, ist die Weiter- und Fortbildungspflicht der Vertrauensärzte im Vertrauensarzt-Vertrag durch die beiden Dachverbände santésuisse und FMH geregelt worden. Diese haben dazu die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) beauftragt. 2003 wurde von der Ärztekammer der «Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt» (FA VA) genehmigt. Er wird erteilt nach Absolvieren des entsprechenden von der SGV organisierten Weiterbildungskurses, welcher ebenfalls 2003 erstmals durchgeführt worden ist. Der FA VA ist zudem an eine jährlich zu absolvierende FB von minimal 2 Tagen vertrauensarztrelevante FB gebunden.

Vertrauensarzt im VVG

Durch den Umstand, dass praktisch alle Krankenversicherer als Ergänzung zur Grundversicherung auch Zusatzversicherungen nach VVG anbieten, ergibt sich, dass die Vertrauensärzte nach KVG dadurch ebenfalls immer auch im VVG tätig sind. Aus praktischen Gründen muss dies auch so sein. Gemäss EDÖB ist lediglich im Underwriting (Risikoselektion in der Zusatzversicherung), nicht aber im quasi normalen Tagesgeschäft, eine Trennung gefordert. Siehe dazu auch insbesondere Exkurs 3 im Kapitel Datenschutz. Wollte man die beiden Bereiche KVG und VVG innerhalb der gleichen Versicherung trennen, ergäbe dies einen unerwünschten Zusatzaufwand, indem z.B. bei einem Gesuch für einen Rehabilitationsaufwand 2 Vertrauensärzte dieselbe Frage zu behandeln hätten.

Medizinische Dienste der Suva

Die Prävention von Unfällen und Berufskrankheiten und die Betreuung von verunfallten und erkrankten Patienten werden in der Suva durch arbeits- und versicherungsmedizinische Dienste sowie die beiden unternehmenseigenen Rehabilitationskliniken unterstützt. Die Mitarbeitenden dieser medizinischen Bereiche (darunter 150 Ärztinnen und Ärzte) arbeiten eng mit den Leistungserbringern zusammen. Als Trägerin der sozialen Unfallversicherung verfügt die Suva seit ihrer Gründung im Jahre 1918 über einen eigenen ärztlichen Dienst. War zunächst die Prüfung der natürlichen Kausalität zwischen einem Unfallereignis und einer gesundheitliche Beeinträchtigung die Hauptaufgabe dieser Gesellschaftärzte, so hat sich deren Tätigkeitsspektrum seither wesentlich erweitert. Heute unterstützen sie das Schaden- und Wiedereingliederungsmanagement umfassend durch fachärztliche Beratung.

Die Kreisärzte des Agenturärztlichen Dienstes der Versicherungsmedizin untersuchen Patienten und beurteilen deren funktionelle Fähigkeiten. Sie beraten die Case Manager und Sachbearbeitenden in medizinischen Belangen und wirken bei der Koordination medizinischer Massnahmen mit. Die dem Versicherungspsychiatrischen Dienst zugehörigen Fachärzte führen Patientenexplorationen durch und unterstützen die Reintegration von Patienten mit psychischen Problemen. Im Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin werden spezielle medizinische Fragestellungen durch Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen wie Orthopädie, Chirurgie, Neurologie, Ophthalmologie und ORL vertieft und wenn nötig interdisziplinär bearbeitet. Seit der Integration der Militärversicherung in die Suva steht innerhalb der Versicherungsmedizin eine spezielle Medizinische Fachstelle der Militärversicherung für Fragen im Zusammenhang mit Gesundheitsschäden, die gemäss dieser Sozialversicherung abgewickelt werden, zur Verfügung. Die Ärzte der Suva-Versicherungsmedizin sind in der Regel vollamtlich angestellt und professionell auf diesem Fachgebiet tätig. Neben einem Facharzttitel in einer klinischen Disziplin verfügen sie über eine fundierte Ausbildung auf dem Gebiet der Versicherungsmedizin. Als Gesellschaftsärzte üben die Suva-Ärzte im Rahmen ihrer Tätigkeit für Sozialversicherungen eine amtsärztliche Funktion aus. Ihre Glaubwürdigkeit basiert auf ihrer hohen Fachkompetenz sowie ihrer Unabhängigkeit und Unparteilichkeit. Ihre medizinische Expertenfunktion üben sie ohne fachbezogenen Instruktionen aus.

Der Versicherungsmedizinische Auskunftsdienst der Suva steht Ärzten und anderen Ratsuchenden gebührenfrei zur Verfügung (Tel. 041 419 52 39, werktags 08.00–17.00 Uhr). Die Suva-Versicherungsmedizin betreibt des weitern die erste und bisher einzige Gutachten-Clearingstelle der Schweiz. Diese Stelle unterstützt Sachbearbeitende bei der Vergabe medizinischer Gutachten. Bei Bedarf vermittelt sie Versicherungsmediziner, welche bei der Formulierung von Fragen an den medizinischen Sachverständigen oder bei der Wahl eines geeigneten Experten behilflich sind. Die Gutachten werden durch ärztliche Reviewer anhand vorgegebener Qualitätskriterien evaluiert und bewertet. Die Clearingstelle verfügt über ein Netzwerk von über 800 medizinischen Gutachtern.

Die Ärzte der Arbeitsmedizin bearbeiten hauptsächlich Fragen im Zusammenhang mit der Verhütung und Abklärung von Berufskrankheiten. Sie untersuchen, beurteilen und beraten Arbeitnehmer und führen im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge Betriebsbesuche durch. Sie unterstützen die Fachleute der Berufskrankheitenverhütung und sind ─ im Einvernehmen mit der Grenzkommission der suissepro, dem Dachverband der Fachgesellschaften für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz ─ für die Festlegung von Grenzwerten am Arbeitsplatz zuständig. Auch die Arbeitsmediziner unterstützen daneben die Schadenabwicklung als medizinische Experten.

Die medizinischen Dienste der Suva geben das Jahrbuch 'Suva Medical' heraus, welches sich jeweils aktuellen Themen der Versicherungsmedizin, der Arbeitsmedizin und der Rehabilitation widmet. Des weitern erscheinen regelmässig Monographien zu diesem Themenkreis. Die IE-Tabellen werden auf der Basis der gesetzlichen Bestimmungen durch Suva-Ärzte entwickelt und durch diese bewirtschaftet. Suva-Ärzte engagieren sich in der Lehre auf ihren Fachgebieten in Universitäten und Hochschulen und als Referenten in der ärztlichen Weiter- und Fortbildung.

Beratender Arzt der Privatversicherer

Die Tätigkeit als Beratender Arzt beim Privatversicherer kann nicht global abgehandelt werden, zu sehr unterscheiden sich die einzelnen Branchen. Die Tätigkeit ist aber gerade deshalb sehr anspruchsvoll, da Kenntnisse aus dem gesamten Bereich der Versicherungsmedizin gefordert sind. Einzelne Versicherer haben festangestellte Ärzte zur Beurteilung von Personenschäden. Zumeist handelt es sich jedoch um Ärzte mit Teilzeitvereinbarungen. Das konkrete Arbeitsfeld ergibt sich aus den unterschiedlichen Branchen der Versicherungen:

Sozialversicherungsbereich:

  • Unfallversicherung (UVG)
  • Pensionskasse (BVG)

Privatversicherungsbereich:

  • Krankentaggeld (VVG)
  • Haftpflichtversicherung (z.B. Motorfahrzeug-, Produkte- und Arzthaftpflicht nach VVG)
  • Todesfallrisiko- und Erwerbsunfähigkeitsversicherungen (sog. Lebensversicherung, VVG)
  • Unfallversicherung (VVG)

Bei den verschiedenen Bereichen gilt es zudem zu unterscheiden zwischen Risikoprüfung (Underwriting) und Schadensbearbeitung (Claims).

Begriffserklärung, rechtliche Grundlagen und Anforderungen

Unter dem Begriff „Beratender Arzt“ wird eine Vielzahl verschiedener Tätigkeiten subsummiert. Es besteht keine klare (gesetzliche) Definition. So ist es den einzelnen Versicherungen überlassen, wie sie medizinische Fragen klären. Es besteht keine allseits anerkannte Bezeichnung, man spricht von Versicherungsarzt, Beratendem Arzt, Vertrauensarzt. Eigentliche rechtliche Grundlagen bestehen nicht: weder im Sozial- noch im Privatversicherungsbereich gibt es Grundlagen resp. klare Anforderungen an die Versicherungsmediziner.

Aufgrund der rechtlichen Situation sind folgende Voraussetzungen als eine Art Empfehlung zu verstehen:

  • eidgenössisch anerkanntes Arztdiplom (oder adaequates ausländisches)
  • praktische Erfahrung in einer Arztpraxis oder als leitender Spitalarzt
  • Versicherungsmedizinische Kenntnisse aus dem schweizerischen Versicherungswesen

In den letzten Jahren haben sich verschiedene Möglichkeiten der postuniversitären Weiterbildung ergeben:

Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt derSGV, Gutachterkurs der SIM sowie verschiedene Angebote der ASIM und des Winterthurer Instituts für Gesundheitsoekonomie (WIG).

In verschiedenen Urteilen des EVG wird die Neutralität und der Aussagewert der Beurteilung der beratenden Ärzte immer wieder diskutiert und zumeist auch gestützt.

Hilfsmittel

Für die versicherungsmedizinische Arbeit stehen nebst der medizinischen Literatur die Gesetzestexte sowie das vorliegende Manual für Vertrauensärzte zur Verfügung. Wegweisende Gerichtsentscheide des EVG werden regelmässig in www.bger.ch/index/juridiction/jurisdiction-inherit-template/jurisdiction-recht.htm publiziert.

Nützlich sind zudem:

  • Wegleitung zur obligatorischen Unfallversicherung, 2004, SVV
  • Der Personenschaden; Medizinische Grundlagen der Schadensregulierung, K.D. Thomann IVM, Frankfurt 2008

Oftmals werden die Ärzte von den Versicherern auch mit der Optimierung interner Schadensprozesse beauftragt (Priorisierung, Fallsteuerung), sie können dort auch im Rahmen des internen Case Management ein Rolle spielen. Im reinen UVG-Geschäft unterscheidet sich die Tätigkeit kaum von der eines Suva-Kreisarztes. Die Gesetzlichen Grundlagen sind dieselben.

Festlegung der Leistungspflicht, Kausalität

Die Leistungspflicht der Versicherung hängt primär von der Branche ab: VVG: Versicherungsvertrag/AVB. Unfallversicherung: UVG. Medizinische Leistungen werden in Anlehnung an das KVG (WZW: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) beurteilt. Zu Berücksichtigen ist dabei oftmals die Kausalität der Leistung (z.B. UVG), was einen wesentlichen Unterschied zum KVG oder zur IV darstellt. Unterschieden wird dabei eine natürliche und von einer adäquaten Kausalität. Aufgabe des Vertrauens- resp. Versicherungsarztes ist einzig die Beurteilung der natürlichen Kausalität* (siehe Kapitel Rechtliche Aspekte http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter07.html

Arbeitsunfähigkeit

Die Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung ist eine der wesentlichen Aufgaben der Beratenden Ärzte der Privatversicherer.

Integritätsbeurteilung

Ist im Rahmen des UVG sowie auch anderer Privatversicherungsbranchen( UVG-Z) eine wichtige Grösse. In der Regel orientiert sich diese an den IE-Tabellen der SUVA oder den AVB in der betreffenden Police.

Risikobeurteilung

Eine eigentliche Risikoselektion gibt es nur im Privatversicherungsbereich nach VVG.

Datenschutz

Bezüglich Datenschutz ist klar zu berücksichtigen, dass der beratende Arzt es immer mit sensiblen Daten zu tun hat. Die gesetzlichen Vorschriften bezüglich Datenschutz unterscheiden sich in den verschiedenen Branchen sehr: Dies gilt insbesondere im VVG und UVG. Der beratende Arzt muss die Unterschiede kennen und im Kontakt nach aussen (Leistungserbringer, Versicherte) berücksichtigen. Wesentlich ist, dass er nicht den gleichen Regeln unterstellt ist wie der VA im KVG, was insbesondere dem durchschnittlichen Leistungserbringer im allgemeinen nicht klar ist.

Weiter- und Fortbildung

Bisher auf rein fakultativer Basis: Abgesehen vom seit 2003 bestehenden Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt bestehen zusätzliche Angebote. Diese werden regelmässig auf den HP der SGV und des SVV publiziert. Diese Angebote werden in der Regel durch interne Schulungsangebote der einzelnen Versicherer vervollständigt.

RAD – Arzt

RAD-Ärzte verfügen neben ihrer fachärztlichen Kompetenz über vertiefte Kenntnisse im Bereich der schweizerischen Sozialversicherung und der sich dazu fortlaufend entwickelnden Rechtsprechung. Sie geben ihre Beurteilungen zu Handen der IV-Stelle ab, primär unter dem Aspekt der (Wieder-)Eingliederung. Dabei achten sie besonders auf die noch vorhandenen Ressourcen einer versicherten Person und nicht nur auf deren Defizite. Aus der Abklärung muss die Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit und in möglichen zumutbaren angepassten so genannten Verweistätigkeiten hervorgehen.

Die Mittel dazu sind primär das Aktenstudium der bereits eingeholten medizinischen Berichte, im Weiteren die Mitwirkung bei Früherfassungsgesprächen, Rückfragen bei den behandelnden Kollegen, interdisziplinären Fallbesprechungen, eigene Untersuchungen oder externe Gutachten.

Weitere Aufgaben der RAD sind die Beurteilungen des Anspruchs auf Hilfsmittel und die Beurteilung der Hilflosigkeit, sowie bei Kinder und Jugendlichen die Abklärung von Geburtsgebrechen und die daraus abzuleitenden Leistungen der IV für medizinische Massnahmen.

Die RAD-Ärztinnen und Ärzte stehen einerseits in engem Kontakt zu den diversen Abteilungen IV, inklusive Juristinnen und Juristen, mit dem Bestreben, nachvollziehbar die medizinischen Gegebenheiten in eine sozialversicherungsmedizinisch korrekte Darstellung zu bringen. Andererseits sind sie primär Kontaktpersonen für die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, die aus ihrer therapeutischen Sicht manchmal Beurteilungen der RAD und Entscheide der IV nicht nachvollziehen können. Dieses Spannungsfeld und diese vielseitigen Kontakte machen die Tätigkeit in einem RAD hochinteressant.

Wichtig: Der RAD legt keine Renten oder andere Leistungen fest. Er beurteilt letztlich nur die Arbeitsfähigkeit. Die resultierenden Leistungen werden von der IV-Stelle festgelegt. Sie sind neben den gesundheitlichen Aspekten von mehreren weiteren nicht-medizinischen Faktoren abhängig.

Arzt einer MEDAS (Medizinische Abklärungsstellen der Invalidenversicherung)

Die Eidgenössische Invalidenversicherung wurde 1960 geschaffen. Anfänglich musste die Verwaltung mit Zeugnissen der Hausärzte und Spitalberichten für die Entscheide über Ansprüche der Versicherten zurecht kommen. Die starke Zunahme der Renten und der jährlichen Defizite zwangen 1978 zur Einrichtung versicherungseigener Abklärungsstellen (MEDAS). Diese hatten im Auftrage der IV-Kommissionen den gesamten Gesundheitszustand von Versicherten, bei denen die in diesem Bereich erforderliche Abklärung besonders schwierig und auf andere Weise nicht durchgeführt werden kann, zu beurteilen. 1978 wurde in St. Gallen die 1. MEDAS eröffnet. Rasch folgten Luzern, Bellinzona, Lausanne und Basel (ZMB). Derzeit haben 18 Institute in der Schweiz einen MEDAS-Leistungsvertrag mit dem Bundesamt für Sozialversicherungen (Stand 01.09.2009). Die Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) sieht in Art. 72 vor: «Das Bundesamt [für Sozialversicherungen] trifft mit Spitälern oder anderen geeigneten Stellen Vereinbarungen über die Errichtung von medizinischen Abklärungsstellen, welche die zur Beurteilung von Leistungsansprüchen erforderlichen ärztlichen Untersuchungen vornehmen. Es regelt Organisation und Aufgaben dieser Stellen und die Kostenvergütung.» Eine MEDAS kann von einem privaten Ärzteteam, einem Spital oder einer anderen Trägerschaft (z.B. Stiftung) gebildet werden. Der Leistungsvertrag regelt die Kostenvergütung (in Form von Fallpreispauschalen) und die Erstellungsfrist für die Gutachten. Die MEDAS führen im Auftrag der kantonalen IV-Stellen polydisziplinäre Gutachten durch. Das Gutachterteam ist keinerlei fachlichen Weisungen des BSV unterworfen und erstattet seine Gutachten nach bestem Wissen und Gewissen. Es steht den MEDAS frei, ihre Dienstleistungen auch anderen Auftraggebern (z.B. privaten Versicherungen, SUVA, Gerichten) anzubieten.

Beratender Arzt im Underwriting der Lebensversicherer (VVG)

Die Tätigkeit als Beratender Arzt im Underwriting für Todesfallrisiko- und Erwerbunfähigkeitsversicherungen (sog. Lebensversicherungen) unterscheidet sich grundsätzlich von derjenigen des VA im KVG und VVG, als der beratende Arzt hier in aller Regel nur Dolmetscher-Funktion für den Underwriter hat. Der Antragsteller entbindet mit dem Antrag alle ihn bisher behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber der Versicherung. In aller Regel stehen deshalb alle allenfalls auch nur an den Vertrauensarzt oder Beratenden Arzt gerichteten Informationen, auch wenn sie als heikel oder besonders heikel bezeichnet werden müssen, auch dem Underwriter zur Verfügung.

Vertrauensarzt für Strassenverkehrsämter, BAZL, Feuerwehr

Ämter wie z.B. die Strassenverkehrsämter haben für bestimmte Aufgaben Vertrauensärzte. In dieser Funktion sind sie faktisch Vertreter des Amtes für eine bestimmte Aufgabe, also z.B. die Beurteilung der Fahrtauglichkeit von Lastwagen- und Carchauffeuren oder zur Beurteilung der Tauglichkeit für den Atemschutzdienst bei der Feuerwehr.

Vertrauensarzt für Firmen

Es handelt sich zumeist um Funktionen im Taggeldbereich, d.h. vorwiegend Beurteilung von AUF-Zeugnissen. Gesetzliche Regeln oder Verordnungen existieren bisher nicht. Firmen, welche einen eigenen Vertrauensarzt bestimmen, sollten in den Arbeitsverträgen ihrer Angestellten die Funktion des Vertrauensarztes, die Auskunftspflicht ihm gegenüber und insbesondere die Behandlung von sensiblen Akten klar regeln. Bewährt hat sich die Abmachung, dass sich der VA einerseits verpflichtet, absolut keine vertraulichen resp. sensiblen Daten an den Auftraggeber weiterzugeben und sich andererseits nur zur Berechtigung der AUF (Umfang, Dauer) äussert. Auf der andern Seite soll der Arbeitnehmer bereits im Arbeitsvertrag verpflichtet werden, sich im Fall von AUF vom Vertrauensarzt der Firma beurteilen zu lassen und dafür seine behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht ausschliesslich gegenüber dem Vertrauensarzt zu entbinden. So gesehen hat ein Vertrauensarzt einer Firma noch eine strengere Filterfunktion als z.B. ein Vertrauensarzt im KVG. Häufig hat er eine eigentliche Mediator-Funktion.

Vertrauensarzt für Sportverbände

Vertrauensärzte von Sportverbänden haben sich in der Regel wohl am meisten mit Dopingproblemen und Tauglichkeitsuntersuchungen für Sportveranstaltungen zu beschäftigen. Sie müssen sich des Interessenkonfliktes zwischen Auftraggeber und Sportler bewusst sein. Dies gilt insbesondere für den Datenschutz.

Zusammenfassung

Unter dem Label Vertrauens- und Versicherungsarzt arbeitet eine Vielzahl von Ärzten. Die verschiedenen Funktionen werden häufig vermengt. Es ist insbesondere zu unterscheiden zwischen den in Sozialversicherungen tätigen von den Beratenden Ärzten der Lebensversicherer im VVG. Weitere Gruppen sind diejenigen der Vertrauensärzte von Ämtern (SVA, BAZL) und die Vertrauensärzte von Firmen. Bei den in Sozialversicherungen tätigen Ärzten ist wiederum zu unterscheiden zwischen den für Krankenversicherer tätigen VA (im KVG und im VVG) von den im UVG und IVG tätigen Ärzten. Letztere sind Teil der Versicherung. Sie haben insbesondere in Sachen Datenschutz keine Filterfunktion, was auch für die Beratenden Ärzte der Lebensversicherer gilt.

Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

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