Zweckmässigkeit

Unter Zweckmässigkeit wird die Eignung einer Leistung im Einzelfall verstanden, beurteilt aufgrund objektiver medizinischer Kriterien. Die Beurteilung der Zweckmässigkeit gehört zu den Kernaufgaben vertrauensärztlicher Beurteilungen.

Unerlässliche Voraussetzung der Zweckmässigkeit ist die Wirksamkeit. Ohne Wirksamkeitsnachweis muss die Zweckmässigkeit nicht überprüft werden, da eine unwirksame Massnahme immer unzweckmässig ist.

Bei der Prüfung der Zweckmässigkeit einer präventiven, diagnostischen oder therapeutischen Leistung geht es um den sog. Gesundheitsnutzen. Die diagnostischen Massnahmen müssen auf Effektivität und Qualität untersucht werden. Eine therapeutische Massnahme kann zu unterschiedlichen gesundheitlichen Veränderungen führen wie weniger Schmerzen, bessere Lebensqualität, weniger Nebenwirkungen oder Verminderung der Mortalität. Es geht um ein Abwägen von Nutzen und Risiken, konkret um den Vergleich, ob der durch die Massnahme erzielte Nutzen die Risiken der Behandlung übersteigt. Jede Intervention ist mit möglichen Alternativen und v.a. mit der Nichtintervention zu vergleichen. Zweckmässig ist jene Massnahme, die gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 127 V 138 E. 5, BGE 130 V 299 E. 6.1], BGE 137 V 295 E. 6.2, BGE 139 V 135 E. 4.2.2.

Unerlässliche Voraussetzung für die Zweckmässigkeit einer Leistung ist zunächst also das Vorliegen einer medizinischen Indikation sowie der Wirksamkeit der entsprechenden Leistung BGE 133 V 115 E. 2.2, BGE 130 V 532, E. 2.2, BGE 127 V 138 E. 5. Ohne Wirksamkeitsnachweis muss die Zweckmässigkeit gar nicht erst überprüft werden, da die Vornahme einer unwirksamen Massnahme oder gar die Anwendung einer Massnahme ohne dass eine medizinische Indikation gegeben wäre, immer unzweckmässig ist. Denn fehlt im Einzelfall die medizinische Indikation für eine bestimmte Behandlungsmassnahme, kann einzig und allein der Verzicht darauf zweckmässig sein.

Die Anwendung jeder Pflichtleistung (SL, KLV, Anhang 1 AL, MiGeL), kann deren Anwendung im Einzelfall durch den VA auf Zweckmässigkeit geprüft werden.

Ob eine bestimmte Intervention zweckmässig ist, wird im Übrigen nicht aus subjektiver Sicht des Versicherten oder des Arztes bestimmt. Denn eine unnötige Massnahme wird nicht etwa schon dadurch zur notwendigen, dass der Versicherte oder der Arzt sie für notwendig hält. Es genügt allerdings, wenn es im Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahme nach objektiven medizinischen Kriterien vertretbar war, diese als notwendig bzw. zweckmässig zu betrachten. Medizinische Notwendigkeit oder Zweckmässigkeit bleibt umgekehrt aber auch dann gegeben, wenn sich die Behandlung bei Betrachtung ex post als erfolglos erweisen sollte. Und ganz allgemein gilt, dass der Erfolg einer Nichtpflichtleistung diese nie in eine Pflichtleistung zu verwandeln vermag.

Kriterien der Zweckmässigkeit

• setzt Wirksamkeit voraus.
• ist die im Vergleich zu den Alternativen am besten geeignete Leistung.
• ist jene Leistung, die geeignet ist, auf die angestrebten diagnostischen oder therapeutischen Ziele hinzuzielen.
• misst sich an der Wirksamkeit der Leistung sowie an rechtlichen, sozialen, gesellschaftlichen und ethischen Aspekten.
• setzt die erforderliche Qualität und den angemessenen Einsatz der Leistung voraus

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