Urologie

Der VA wird mit Fragen zu Behandlung benigner und maligner Prostata-Erkrankungen, mit OLU und therapeutischen Verfahren in Evaluation konfrontiert.

Urolithiasis

5–10% aller Menschen bilden im Laufe ihres Lebens Nierensteine (Männer zu Frauen ca. 3:1), Rezidive innert 10 Jahren bis 50%.

Verlauf

Kleinere Steine gehen in den meisten Fällen spontan ab. Spontanabgangswahrscheinlichkeiten:

• proximaler Harnleiter 25%,
• mittlerer Harnleiter 45%,
• distaler Harnleiter >70%.

Therapie

• Medikamentöse Schmerzbekämpfung (NSAR, Metamizol, Tramadol)
• Harnableitung (innere Harnleiterschiene (DJ-Katheter, ambulant) oder perkutane Nephrostomie (PCN stationär) bei obstruktionsbedingtem Fieber oder Sepsis.
• Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL, ambulant): Indikation wird klinisch gestellt, meistens ab Steingrösse > 4–5mm. Vorteil: niedrige Invasivität. Die ESWL ist ein sicheres und effektives Verfahren zur Behandlung von Nierensteinen bis 2cm und Harnleitersteinen bis 1 cm Durchmesser. Die ESWL ist für die meisten Steinlokalisationen geeignet, beim unteren Nierenpol jedoch eingeschränkt. Ausschlusskriterien: absolut: Schwangerschaft, Antikoagulation, unbehandelte Gerinnungsstörungen. Relativ: abdominelle Aneurysmen, Abflussbehinderung distal des Steines, grosse Steinmasse, Adipositas, Herzschrittmacher, unbehandelter HWI, Skelettanomalien, unbehandelte Hypertonie.
• Ureteroskopie (URS, ambulant) erlaubt die Behandlung der meisten Steine, auch derjenigen, die nicht mittels ESWL behandelt werden können. Die URS ist im Gegensatz zur ESWL und PCNL auch bei antikoagulierten Patienten möglich. Vorteil der URS: schnelle Steinfreiheit nach einer einzigen Behandlung.
• Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL, stationär) ist trotz Einführung der ESWL und verbesserter URS-Technik ein wichtiges, minimal-invasives Standardverfahren zur Steinbehandlung.

Prostata

Benignes Prostatasyndrom (BPS)

Siehe auch Link Nice.

Therapie

• Kontrolliertes Zuwarten
• Arzneimittel (Alpha-Blocker, 5-alpha-Reduktasehermmer),

Operative Verfahren

• TURP
• Laparoskopische und robotische Prostataadenomenukleation
• Rezum^® System zur Water Vapor Therapy
• Passagere oder permanente Prostatastents (ambulant)
• Transurethrale Mikrowellenthermotherapie (TUMT, ambulant)
• Transurethrale Nadelablation (TUNA, ambulant)
• Laserverfahren (Anhang 1, KLV), falls alternativ zur TURP: stationär

Die folgenden Verfahren sind NPL, immer ambulant möglich:

• Intraprostatische Ethanolinjektion
• Intraprostatische Injektion von Botulinum
• UroLift-Verfahren

Prostatakarzinom

Latentes Ca: bei 30% > 50j, bei 60–70% > 80j.

Manifestes Ca: Häufigkeit variiert erheblich zwischen Ländern und Ethnien; Inzidenz und Mortalität des manifesten Ca nehmen altersabhängig zu.

Genetische Faktoren spielen eine entscheidende Rolle als Risikofaktor:

• ein erkrankter Verwandter 1. Grades: Risiko verdoppelt
• 2 erkrankte Verwandte 1. Grades: Risiko 5- bis 11-fach

Nur in ca 1/5 aller diagnostizierten Ca ist dies auch die Todesursache.

Screening für Prostata-Karzinom

(Link Pubmed)

Mittels PSA-Screening können in den USA über eine Periode von 13 Jahren 1.3 Todesfälle pro 1000 Untersuchte verhindert werden. Mit moderater Evidenz darf für einige Männer auf geringes Überwiegen der Vorteile des Screenings zwischen 55. und 70. Altersjahr geschlossen werden. Bei familiärem Risiko überwiegen die Vorteile. Ebenfalls mit moderater Evidenz darf geschlossen werden, dass die Vorteile des Screening die potentiellen Nachteile (Schädigung des Patienten) bei über 70j nicht überwiegen.

Der empirisch festgelegte PSA-Grenzwert, ab dem bei negativer DRU eine weitere Abklärung empfohlen wird, liegt bei 4 ng/ml.

Therapie

Siehe auch AWMF online.

Lokale kurative Verfahren:

radikale Prostatovesikulektomie (RPE), Radiotherapie, interstitielle Brachytherapie (HDR oder LDR).

Abwartendes Management:

Active Surveillance: bei klinisch insignifikantem Tumor mit kurativer Lokaltherapie erst bei signifikantem Tumorwachstum (Ca mit niedrigem Risiko).

Watchful Waiting bei fortgeschrittenem Alter und/oder ausgeprägter Komorbidität, erst bei symptomatischem Progress hormonablative Therapie.

Systemische Therapie bei metastasierter Erkrankung:

Hormonablation, Chemotherapie.

Therapie des lokal begrenzten Ca (T1–2, Nx–N0, M0)

Neben den etablierten Verfahren RPE und Strahlentherapie werden teilweise andere „fokale“ Therapieverfahren propagiert.

Kryotherapie und HIFU (»high intensity focused ultrasound«) und die Irreversible Elektroporation (Nanoknife) sind Verfahren, für die sehr wenige valide Daten vorliegen. Sie werden ausdrücklich von keiner Leitlinie zur lokalen Therapie des Ca empfohlen, weder für das lokalisierte, noch das lokal fortgeschrittene Ca (allenfalls nur im Rahmen von kontrollierten Studien), erfüllen also die wzw-Kriterien nicht. Für HIFU besteht explizit keine Leistungspflicht (1.4 Anhang 1 KLV).

Rezidiv Prostatakarzinom

PSA-Kontrollen, Bildgebung, bei biochemischem Rezidiv (nur PSA-Anstieg) Positronen-Emissions- Tomographie(PET, PET/CT) mittels PSMA-Tracer.

(Die Positronen-Emission-Tomographie (PET/PET/CT) in begründeten Einzelfällen auch erwägenswert bei der Primärtherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom, wenn bildgebend keine Fernmetastasen ermittelt werden können, aber auch hier bisher keine ausreichenden validen Daten.)

Die neuere Lutetium-177-PSMA-Therapie scheint aufgrund erster Studienresultate bezüglich der Therapie bei kastrationsresistentem Ca erfolgreich zu sein (noch keine PL).

Februar 2019
Dr. med. Konrad Göcking