Underwriting in der Todesfall- und Invaliditätsrisiko-Versicherung

Das UW in der Todesfall- und Invaliditätsversicherung nach VVG ist anspruchsvoll und vielseitig. Es erfordert vom Underwriter Kenntnisse über medizinische, finanzielle, berufliche, Freizeit-/Sport- und Ausland-Risiken ebenso dazu wie ein Verständnis der Versicherungsprodukte, der versicherungsmathematischen Grundlagen und des Schadenrisikos.

Die Hauptaufgaben des Underwriters sind:

• Prüfung der Versicherungsanträge und Formulierung der Annahmebedingungen
• Kontakte und Erfahrungsaustausch mit dem Aktuariat und Leistungsdienst
• Mitarbeit in Projekten und Arbeitsgruppen (z.B. Gestaltung neuer Versicherungsprodukte, Entwerfen und Anpassung von Gesundheitsfragebögen, Entwicklung und Überprüfung von Selektionskriterien)
• Unterstützung und Betreuung der Vertriebskanäle

Der Risikoprüfungsprozess

Der Underwriter prüft die Antragsunterlagen, indem alle risikorelevanten Kriterien berücksichtig werden: Alter, Beruf, Erkrankungen, Hobbies, Versicherungsbedarf, Versicherungsprodukte. Bei Bedarf werden weitere Auskünfte beim behandelnden Arzt einverlangt. Erst die Kenntnis sämtlicher Fakten, welche die Prognose beeinflussen, geben für den Underwriter ein umfassendes Bild des Antragstellers ab, anhand dessen eine sachgerechte Risikoeinschätzung vorgenommen werden kann. Bleiben wichtige Einschätzungskriterien unbekannt, ist eine abschliessende Beurteilung nicht, oder nur zu Ungunsten des Antragstellers möglich.

Personen, die ein erhöhtes Risiko aufweisen, werden zu erschwerten Bedingungen versichert (Prämienerhöhung oder Vorbehalt). In seltenen Fällen muss der Antrag zurückgestellt oder abgelehnt werden.

Rückversicherungsgesellschaften stellen den Erstversicherern Tarifierungsmanuale für die Risikobeurteilung in den Bereichen Medizin, Ausland, Beruf, Freizeit und Finanzielles zur Verfügung. Damit wird eine einheitliche Risikoeinschätzung ermöglicht, die nachvollziehbar und evidenzbasiert ist. Rückversicherer verfügen über spezialisierte Teams, bestehend aus Fachärzten und Statistikern, deren Aufgabe es ist, Tarifierungsgrundlagen zu erarbeiten und nach den neusten medizinischen Erkenntnissen weiterzuentwickeln. Im Weiteren unterstützen sie die Erstversicherer bei ihren Risikoeinschätzungen und stehen bei der Beurteilung von Spezialfällen zur Verfügung.

Zusammenarbeit des Underwriters mit dem beratenden Arzt

Die enge Zusammenarbeit des Underwriters mit dem beratenden Arzt und dem medizinischen Dienst der Rückversicherer ist die Voraussetzung für eine gute Risikoselektion. Das Lesen und Verstehen von Arztberichten, Spitalaustrittsberichten, besonderen Untersuchungen wie Ergometrien oder Echokardiogramme erfordert weitergehende Fachkenntnisse. Der Gesellschaftsarzt, welcher in der Regel über einen FMH-Titel Allgemeine Innere Medizin und über eine langjährige Erfahrung verfügt, bringt dieses Wissen mit.

Aussagen von Fachärzten sind teilweise sehr spezifisch, so dass sie zusammen mit dem Gesellschaftsarzt zu „übersetzen“ sind, damit eine Beurteilung gemäss den Tarifierungsrichtlinien der Rückversicherer möglich ist. Schwierigkeiten stellen auch Kombinationen von verschiedenen Krankheiten dar. Der Underwriter kann zwar jede einzelne Gesundheitsstörung für sich allein beurteilen, doch der beratende Arzt ist in der Lage, als Praktiker zusätzliche Hinweise auf mögliche Probleme / Folgen / Wechselwirkungen zu geben, welche in der Risikoeinschätzung ebenfalls zu berücksichtigen sind.

Der beratende Arzt unterstützt den Underwriter in seiner Suche nach der adäquaten Risikoeinschätzung. Er kann auch dann helfen, wenn weitere Untersuchungen oder Rückfragen bei den behandelnden Ärzten erforderlich sind.

Der abschliessende Risikoentscheid wird vom Underwriter getroffen.

Die Einschätzung der Risiken Tod und Invalidität

Invalidität ist schwieriger zu definieren und ihre Eintretens-wahrscheinlichkeit wesentlich schwieriger vorauszusagen als der Todesfall. Sie ist häufig nicht nur die Folge von harten Fakten, sondern ausschlaggebend sind auch “weiche“ und nicht-medizinische Faktoren, die z.T. sogar von den Versicherten selbst beeinflusst werden können. Zudem kann eine Invalidität aufgrund individueller Faktoren von versicherten Personen als anzustrebender Zustand angesehen werden. Der Anteil der Antragstellenden, die zu erschwerten Bedingungen angenommen werden, ist daher wesentlich höher als bei den reinen Todesfallrisiko-Versicherungen.

Ein erhöhtes Todesfall-Risiko wird in der Regel durch Prämienzuschläge ausgeglichen. Mit der Erhebung von Zuschlagsprämien zahlt jede einzelne versicherte Person ihren Anteil am Mehrrisiko. Mit Bezahlung eines Prämienzuschlages besteht voller Versicherungsschutz, auch für das bereits bekannte Leiden.

Der Ausschluss einer Erkrankung (Vorbehalts-oder Ausschlussklausel) wird bei Todesfallrisikoversicherungen im Allgemeinen nicht angewandt. Auch wenn bei Antragsabschluss die Erkrankung genau einem Organ zugeordnet werden kann, so ist für die Zukunft nicht abschätzbar, welche Auswirkungen sie auf andere Organe haben wird. Auch können neu hinzukommende oder andere bestehende Gesundheitsstörungen oder Medikamenteneinnahmen einen ungünstigen Einfluss haben. Im Todesfall kann dann nicht zweifelsfrei belegt werden, dass die Todesursache eindeutig auf die in der Ausschlussklausel bezeichnete Krankheit zurückzuführen ist.

Vorbehalte/Ausschlüsse bei Erwerbsunfähigkeitsversicherungen beziehen sich auf gut abgrenzbare Erkrankungen, z.B. Ausschluss einer Hüftarthrose oder einer Wirbelsäulen-Erkrankung. Es gibt im Gegensatz dazu Gesundheitsstörungen, bei denen es die Versicherer vorziehen, das erhöhte Risiko mittels Prämienzuschlag und nicht mittels Vorbehalt auszugleichen, z.B. Diabetes. Obwohl in einer Vorbehalts- oder Ausschlussklausel meist der Zusatz „und Folgen davon“ integriert ist, kann dieser Punkt im Leistungsfall zu endlosen rechtlichen Auseinandersetzungen führen, denn die möglichen Folgen sind nicht abschliessend klar zuzuordnen resp. die Folgen nicht kausal eindeutig auf den Diabetes zurückführbar.

Der Einfluss des Underwritings auf das Unternehmen

Die Annahme-Entscheidungen eines Underwriters beeinflussen den Verlauf des Versicherungsergebnisses massgeblich. Eine zu grosszügige Annahmepraxis bringt zwar Einsparungen im administrativen Aufwand bei Vertragsabschluss, jedoch später eine Zunahme der Aufwendungen für Leistungen.

Die Praxis der Lebensversicherer zielt auf eine ausgewogene, kostengerechte und faire Annahmepolitik hin, die gleichzeitig die Kosten möglichst tief hält und nur die wirklich erforderlichen Mehrprämien berechnet.

Entscheide mit Mehrprämien oder Vorbehalten erfordern vom Aussendienstmitarbeiter Verständnis und meist einigen Mehraufwand, denn er muss dem Versicherten gegenüber den Underwriting-Entscheid aktiv vertreten.