Psychiatrie

Der Vertrauensarzt muss sich im Rahmen des KVG (wie auch des VVG) vor allem mit Fragen zu Dauer der Psychotherapie, Spitalbedürftigkeit und Indikation zur psychosomatischen Rehabilitation äussern. Im Rahmen des IVG geht es vor allem um Beurteilung der Arbeitsfähigkeit als Folge psychischer Erkrankungen, im UVG um Zusammenhang zwischen Unfallereignis und psychischer Erkrankung.

1. KVG

Ärztliche Psychotherapie (Art. 2, 3 und 3b KLV)

Die Psychotherapie betrifft psychische und psychosomatische Erkrankungen, strebt ein definiertes therapeutisches Ziel an, beruht vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation und kann explizit durch eine medikamentöse Therapie unterstützt werden.

Der behandelnde Psychiater kann während maximal 40 Sitzungen psychotherapeutische Abklärungen und Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist, durchführen, und zwar ohne Bericht an den Vertrauensarzt (VA). Als Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist, gelten die drei wichtigsten:

• Psychodynamische Psychotherapie
• Systemische Psychotherapie
• Kognitive Verhaltenstherapie

Modifikationen dieser drei Therapieformen, beispielsweise die Gestalttherapie, sind ebenso wirksam und können gleichermassen angewendet werden. Die Wirksamkeit der Psychotherapie hängt nicht nur von der Methode, sondern auch von der Dauer ihrer Anwendung ab. Psychotherapien, welche über Jahre in hoher Frequenz stattfinden, beispielsweise zweimal wöchentlich, müssen kritisch evaluiert werden. Voraussetzung für eine lang andauernde Psychotherapie mit hoher Sitzungsfrequenz ist das Vorliegen einer schweren psychischen Störung mit schweren, objektivierbaren Einschränkungen in allen Lebensbereichen. Gleichzeitig müssen die kognitiven Fähigkeiten für eine Mitwirkung gegeben sein. So lassen sich aufwändige ambulante Psychotherapien beispielsweise bei schweren Persönlichkeitsstörungen mit erheblichem selbstschädigendem Verhalten, nicht aber bei schweren Störungen mit kognitiver Beeinträchtigung rechtfertigen.

Zeitliche Begrenzungen der einzelnen Therapiesitzungen finden sich einzig im TARMED (Einzeltherapie Erstgespräch 90 Min., danach 75 Min; Paar-, Familien- und Gruppentherapie 105 Min. pro Sitzung). Die übliche Therapiezeit einer Sitzung im Einzelsetting liegt bei 60 Minuten und die in der Praxis übliche maximale Frequenz liegt bei einer Sitzung pro Woche.

Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der OKP fortgesetzt werden, prüft der VA Bericht und Vorschlag des behandelnden Psychiaters und beantragt dem Versicherer, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Therapie fortgesetzt werden kann. Falls danach die Psychotherapie erneut verlängert werden soll, bedarf es eines weiteren Antrags mit Verlaufsbericht zuhanden des VA.

Es ist nicht Sache des VA zu bestimmen, ob eine Psychotherapie oder eine integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (IPPB) durchzuführen ist.

Ist der VA der Meinung, dass das angestrebte therapeutische Ziel durch die vorgeschlagene Art nicht erreicht werden kann, soll er den behandelnden Psychiater kontaktieren und verlangen, den Behandlungsplan näher zu begründen oder allenfalls einen modifizierten Behandlungsvorschlag zu unterbreiten. Kommt der VA zum Schluss, dass die Psychotherapie nicht der Behandlung einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung dient oder kein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt (wie z.B. im Rahmen einer Selbsterfahrung), beantragt er, die Kostenübernahme abzulehnen.

Als Leitlinie für die maximale Therapiefrequenz, welche die WZW-Kriterien erfüllt, kann die Regelung der KLV, wie sie vor dem 2007 in Kraft war, gelten: Zwei Sitzungen pro Woche in den ersten drei, eine pro Woche in den folgenden drei Jahren, anschliessend noch eine alle zwei Wochen. Je fokussierter und klarer ein psychisches Problem umschrieben ist, desto kürzer ist in der Regel die Dauer der Therapie. Je mehr Persönlichkeitsanteile von der psychischen Störung betroffen sind, desto mehr ist von einer langen Dauer der Therapie auszugehen. So ist die Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen fast immer eine Langzeittherapie.

In der Kinder- und Jugendpsychotherapie ist Elternarbeit, der Kontakt mit der Schule oder anderen Institutionen integraler Bestandteil.

Integrierte psychiatrische-psychotherapeutische Behandlung (IPPB)

Der grosse Anteil der psychiatrischen ambulanten Behandlungen fällt nicht unter die KLV, da es sich dabei um eine IPPB handelt. Im Vordergrund stehen psychiatrische Langzeitbehandlungen bei Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen oder affektiven Störungen. Die IPPB schliesst psychotherapeutische Gespräche ein, vorwiegend stützender Art, umfasst meist einen sozialpsychiatrischen Anteil (Einbezug von Angehörigen, Behörden, Heimen), das Arzneimitteln-Monitoring sowie ärztliche psycho-edukative und beratende Massnahmen.

Die Indikation zur IPPB wird durch den behandelnden Psychiater gestellt. Für deren Durchführung gibt es keine definierten Kriterien bezüglich Frequenz, Dauer, Methode und Einsatz von Psychopharmaka.

Die IPPB erfolgt nach den üblichen WZW-Kriterien. Der behandelnde Psychiater ist nicht gehalten, von sich aus dem VA zu berichten. Die Versicherung ist jedoch befugt, jederzeit einen Bericht zuhanden des VA zur Überprüfung der WZW-Kriterien (Art. 32 Abs. 2 KVG) zu verlangen.

Übergänge Psychotherapie - IPPB

Die Art der Behandlung kann sich im Verlauf ändern. So kann in der ersten Behandlungsphase einer Depression die Medikation von zentraler Bedeutung sein, während die psychotherapeutischen Gespräche im Hintergrund stehen. Dabei handelt es sich um eine IPPB. Nach Besserung der Symptomatik kann ein klares psychotherapeutisches Setting mit einer bestimmten Therapiemethode indiziert sein, worauf der Fall, sofern mehr als 40 ärztliche Sitzungen benötigt werden, gemeldet werden muss (Art. 3b KLV).

Delegierte Psychotherapie

Delegierte Psychotherapie bedeutet, dass eine psychotherapeutische Behandlung oder der Anteil Psychotherapie im Rahmen einer IPBB vom Arzt an einen fachlich qualifizierten Psychotherapeuten (Art. 8 PsyG) delegiert wird. Gemäss der ständigen Rechtsprechung ist die delegierte Psychotherapie eine PL, wenn der Psychotherapeut in den Praxisräumen des Arztes unter dessen Aufsicht und Verantwortung arbeitet. Die kantonalen Gesundheitsdirektionen können diesbezügliche Regelungen erlassen. Das Arbeitsverhältnis zwischen delegierendem Arzt und delegierten Psychotherapeuten ist nach geltender Rechtsprechung als Anstellungsverhältnis zu interpretieren und beinhaltet eine organisatorische und wirtschaftliche Abhängigkeit vom delegierenden Arzt.

Zu beachten ist ferner, dass die Leistung delegierbar sein muss, was grundsätzlich in der Entscheidung und Verantwortung des delegierenden Arztes liegt. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Delegierbarkeit einer ärztlichen Leistung sind dem Psychologieberufe- (PsyG), dem Medizinalberufe- (MedBG) und dem Heilmittelgesetz (HMG) zu entnehmen. Neben der Psychotherapie ist auch das Verfassen von Anträgen zur Verlängerung der Therapien nach 40 Stunden eine delegierbare Tätigkeit. Die Berichte sind vom Arzt mit zu verfassen und zu unterzeichnen und sind somit rechtlich als vom Arzt erbrachte Leistungen zu definieren. Beispiele von nicht delegierbaren ärztlichen Leistungen sind das Ausstellen von Rezepten, das Verfassen von AUF-Zeugnissen und ärztlichen Berichten und die Beurteilung von Selbst- und Fremdgefährdung im Rahmen fürsorgerischer Unterbringung.

Der delegierende Arzt ist dafür verantwortlich, dass die Psychotherapie den WZW-Anforderungen genügt. Voraussetzung zu deren Erfüllung ist eine korrekte Tarifierung der delegierten Leistungen, die seit 01.01.2018 durch das Tarifcontrolling einer zusätzlichen Prüfung unterliegt. Vor- und Nachbereitung sowie Dokumentation psychotherapeutischer Sitzungen sind im Tarif bereits berücksichtigt und lassen sich weder als Leistung in Abwesenheit noch als verlängerte Konsultationszeit gesondert verrechnen.

Delegierte Psychotherapie unterliegt immer den Bestimmungen von Art. 2, 3 und 3b KLV, auch wenn sie nur den Anteil der Psychotherapie im Rahmen einer IPPB umfasst.

Die Kriterien zur Anerkennung resp. Abrechnungsberechtigung finden sich in der Vereinbarung über die Anerkennung von Sparten nach TARMED (Beilage G: "Anerkennung" delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis). Demnach muss zusammengefasst der delegierende Arzt über die qualitative Dignität "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie", "Psychiatrie und Psychotherapie" oder den "Fähigkeitsausweis delegierte Psychotherapie (FMPP)" verfügen. Die ausführenden Psychotherapeuten müssen über den entsprechenden eidgenössischen oder eidgenössisch anerkannten Weiterbildungstitel verfügen sowie die Berufspflichten erfüllen (Art. 8, 24, 27 PsyG). Die delegierte Psychotherapie wird pro Arzt auf maximal vier Therapeuten u/o hundert Wochenstunden beschränkt. Eine Liste mit den angestellten Psychotherapeuten wird nicht geführt. Es wird auf die Bescheinigung des delegierenden Arztes abgestützt.

Angeordnete (nicht ärztliche) Psychotherapie (VVG)

Es handelt sich um eine ärztlich angeordnete Psychotherapie, die von einem selbständig, eigenverantwortlich tätigen eidgenössischen oder eidgenössisch anerkannten Psychotherapeuten (Art. 8, 24, 27 PsyG) ausgeführt wird. Da selbständig tätige Psychotherapeuten in der OKP nicht als Leistungserbringer zugelassen sind, handelt es sich nicht um eine PL. Auch hier gilt, dass es sich um eine Behandlung einer psychischen Krankheit handeln muss und dass anderseits Psychotherapien zum Zweck der Selbsterfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlichkeitsreifung oder zu anderen nicht auf die Behandlung der psychischen Erkrankung gerichteten Zwecken nicht übernommen werden. Besonderes gilt es dabei den Begriff der Persönlichkeitsreifung zu beachten. Obwohl Persönlichkeitsstörungen gelegentlich auch als „unreife“ Persönlichkeiten bezeichnet werden, stellt deren psychotherapeutische Behandlung keine Persönlichkeitsreifung dar. Der Begriff Persönlichkeitsreifung ist ausschliesslich der gesunden Persönlichkeit vorbehalten, welche im sozialen Kontext einer natürlichen Reifung unterliegt und keiner Therapie bedarf. Die Kostenbeteiligungen der Versicherer sind vertraglich festgelegt.

Psychiatrische Spitex (Art. 7 und 8 KLV)

Wie bei der somatischen Krankenpflege werden zu Lasten der OKP auch Leistungen der psychiatrisch ambulanten Pflege übernommen. Voraussetzung sind ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert und dessen ärztliche Behandlung. Grundsätzlich handelt es sich dabei um Massnahmen der Abklärung und Beratung beim und im Umfeld des Patienten und um Beratung des Patienten und gegebenenfalls weiteren Mitwirkenden im Umgang mit Krankheitssymptomen, Einnahme von Arzneimitteln und Vornahme der notwendigen Kontrollen. Darin enthalten sind das Umsetzen von ärztlichen Verordnungen (z. B. Kontrolle der Arzneimitteleinnahme) und der Umgang mit Krankheitssymptomen (z. B. Üben von Bewältigungsstrategien im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, Krisensituationen, Vermeidung von akuter Selbst- und Fremdgefährdung). Die Massnahmen der ambulant psychiatrischen Pflege müssen in ein durch den behandelnden Arzt koordiniertes Behandlungskonzept eingebunden sein. Der Austausch zwischen den beiden Leistungserbringern ist für die Behandlung wichtig.

Des Weitern werden übernommen Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung wie: Einarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

Solche Abklärungen und Massnahmen bei psychischen Krankheiten müssen von Pflegefachleuten vorgenommen werden, die eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen können.

Keine PL im Rahmen der psychiatrischen Spitex sind psychotherapeutische Behandlungen (u.a. kognitive Verhaltenstherapie), Haushalthilfe oder Lebensberatung.

Ergotherapie (Art. 6 Abs. 1 Bst. b KLV)

Bei psychiatrischen Langzeitbehandlungen beziehungsweise bei schwer psychisch Kranken (z.B. Schizophrenie) ist Ergotherapie oft eine sinnvolle Ergänzung zur Behandlung beim Arzt. Ungeachtet der Behandlungsdauer steht das Rehabilitationsziel im Zentrum der psychiatrischen Ergotherapie. Dieses Ziel muss einleuchtend beschrieben und messbar sein. Verlängerungsgesuche zuhanden des VA müssen zwingend ein rehabilitatives Ziel darlegen und die Methode beschreiben, mit welcher dieses Ziel innert einer festzulegenden Frist erreicht werden kann. Ergotherapie ist kein Beziehungsersatz im Alltag und das blosse Verhindern einer Zustandsverschlechterung stellt kein Therapieziel dar. Letztlich ist anzufügen, dass Dauer und Frequenz ergotherapeutischer Sitzungen grundsätzlich keinen Bezug zur Schwere der psychischen Störung aufweisen. Erreicht die Schwere einer psychischen Störung einen Grad, bei welchem eine therapeutische Mitwirkung nicht mehr gelingt, ist die Ergotherapie zugunsten einer Massnahme zu beenden, welche der Situation Betroffener gerecht wird (z. B. betreutes Wohnen oder Arbeit in beschützendem Rahmen).

Tagesklinische (intermediäre) psychiatrische Behandlung

Tageskliniken entsprechen einem modernen Behandlungskonzept, vereinbaren sie doch eine umfassende psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung mit dem Verbleiben im eigenen sozialen Umfeld. Der Transfer von erlernten therapeutischen Fertigkeiten in die Alltagsroutine ist im tagesklinischen Setting unmittelbar möglich und überprüfbar.

Alle psychischen Störungen, die auf eine ambulante Behandlung nicht oder nur ungenügend angesprochen haben, können als Indikation für eine tagesklinische Behandlung gelten. Bedingung ist, dass der Patient eine Wohnmöglichkeit hat und bei Exazerbation der psychischen Störung die Möglichkeit der Verlegung in ein Kriseninterventionszentrum (stationär) oder eine psychiatrische Klinik besteht.

Kontraindikationen für tagesklinische Behandlungen sind Fremdgefährdung, akute Erregungszustände, manisch-psychotische Zustände, Selbstgefährdungen ohne Absprache- und Bündnisfähigkeit, aktiver Suchtmittelkonsum mit akuten Intoxikationen und Entzugserscheinungen sowie alle psychiatrischen Störungsbilder mit hohem Schweregrad wie schwere depressive Episoden oder schwere Essstörungen.

Gemäss Schätzungen könnten mittel- bis langfristig 20%-30% der stationär behandelten Patienten bei vergleichbarem psychopathologischem Outcome (effektivitätsäquivalent) und besserem sozialen Funktionsniveau (Patienten können in ihrem Beziehungsumfeld bleiben) von einer akutpsychiatrischen tagesklinischen Behandlung profitieren, dies bei gleicher Patientenzufriedenheit. Heute ist je nach Konzept eine Behandlungsdauer von zwei bis drei Monaten üblich. In psychotherapeutischen Tageskliniken ist die Behandlungsdauer in der Regel länger als in psychiatrischen Akuttageskliniken.

Stationäre psychiatrische Behandlung

Es gibt drei wesentliche Indikationen für eine stationäre psychiatrische Behandlung:

• Schweregrad der psychischen Störung lässt keine ambulante bzw. tagesklinische Behandlung zu
• akute Selbst- und/oder Fremdgefährdung
• psychiatrische oder somatische Komorbidität, von der erwartet werden kann, dass sie mit einer stationären Massnahme erfolgreich behandelt werden kann

Vor oder bei Klinikeintritt muss ein Kostengutsprachegesuch mit der vorläufigen Diagnose nach ICD 10 (zweistellig) eingereicht werden. Der Versicherer befindet über das Gesuch und empfiehlt Kostengutsprache für 30 bis 90 Tage.

Soll die stationäre psychiatrische Behandlung verlängert werden, ist vor Ablauf der Kostengutsprache vom verantwortlichen Facharzt ein Verlängerungsgesuch an den VA des Versicherers einzureichen. Es soll über die folgenden Aspekte Auskunft geben:

• Diagnose nach ICD-10: möglichst genaue Angaben (vierstelliger ICD-10-Code)
• Bisheriger Therapieverlauf und Behandlungsmodule: kurze Stellungnahme was bisher durch welche Intervention erreicht und allenfalls verbessert werden konnte (WZW-Kriterien)
• Aktuelle Medikation und Dosierung: konkrete Angaben auch über allfällige Nebenwirkungen, Plasmaspiegel, Arzneimittelumstellungen
• Angabe des aktuellen psychopathologischen Befundes
• Indikation zur weiteren stationären Akutbehandlung: ist allenfalls ein alternatives Setting möglich (tagesklinische Behandlung, ambulante Behandlung, Langzeit-/Pflegeabteilung, betreutes Wohnen)?
• Therapieziele: konkrete Angaben
• Voraussichtliche Dauer der weiteren stationären Akutbehandlung: konkrete Angaben bis zur Entlassung oder allenfalls bis zu einem weiteren Bericht (Angaben wie "bis auf weiteres" sollen nicht akzeptiert werden)
• Prognose: was ist vom weiteren Verlauf zu erwarten (inwiefern kann durch die weitere Akutbehandlung eine Verbesserung des psychischen Zustandes erwartet werden)?

Abgrenzung Akutspital- und Pflegebedürftigkeit

Akutspitalbedürftigkeit liegt vor, (i) solange von einer laufenden stationären Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung erwartet werden kann und (ii) gleichzeitig von einer teilstationären oder ambulanten Behandlung einer wesentliche Verschlechterung erwartet werden muss. Der Aufenthalt im Akutspital darf daheraber nur so lange durchgeführt werden, wie er vom Behandlungszweck her notwendig ist. Für psychiatrische Patienten, welche an chronisch-progredienten Erkrankungen leiden, gelten prinzipiell die Regeln für Pflegeheimpatienten, auch wenn der Gesundheitszustand Schwankungen unterworfen ist (Eugster Gebhard, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Schulthess, Zürich, 2018).

Sind die Voraussetzungen für die Spitalbedürftigkeit nicht mehr erfüllt, gelten gemäss Art. 50 KVG die Tarifverträge mit Pflegeheimen. Wird ein Wechsel von der Akut- zur Pflegetaxe verfügt, sollte die Versicherung gemäss geltender Rechtsprechung (BGE 115 V 54) der Klinik eine Übergangsfrist von 30 Tagen gewähren, damit eine geeignete Unterbringung organisiert werden kann.

In den letzten Jahren wurden im Rahmen des Bettenabbaus die meisten Langzeit- bzw. Pflegeabteilungen der psychiatrischen Kliniken geschlossen. Das führt oft dazu, dass Patienten, die einer stationären Langzeitbehandlung bedürfen, auf Akutstationen behandelt werden, obwohl das von ihrem Zustand her nicht zwingend nötig wäre (Spitalbedürftigkeit nicht mehr ausgewiesen); ambulant oder tagesklinisch können diese aber auch nicht behandelt werden. Wenn im Rahmen der kantonalen Versorgungsplanung keine stationären Einheiten für die Versorgung psychiatrischer Langzeitpatienten vorgesehen werden, können die daraus entstehenden Mehrkosten nicht dem Kostenträger im Rahmen der OKP angelastet werden. Sie müssen somit letztlich dem einzelnen Patienten oder dem Gemeinwesen belastet werden. Diese missliche Situation führt nicht selten zu Rechtsstreitigkeiten zwischen Leistungserbringer und Kostenträger.

Psychosomatische Rehabilitation

Die Entwicklung der Psychosomatik hat zwei unterschiedliche Ursprünge: Einerseits als Spezialität der Psychiatrie in den USA, die heute in der Schweiz dem Schwerpunkt „Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie“ entspricht, und andererseits als Spezialität der Inneren Medizin, was dem folgenden Zitat zu entnehmen ist: „Die weiter bestehende Verankerung in der somatischen Medizin findet ihren Niederschlag auch in den Themen, zu denen die Psychosomatische Medizin in der universitären Landschaft der Schweiz seit vielen Jahren forscht“ (https://primary-hospital-care.ch/de/article/doi/phc-d.2018.01865/).

Die Grundidee der Psychosomatik lag darin, den Wechselwirkungen zwischen sozialen, seelischen und körperlichen Faktoren (bio-psycho-soziales Krankheitsmodell) besondere Beachtung zu schenken. Psychosomatische Störungen sind demnach in erster Linie als psychische Störungen zu verstehen, die mit besonderer Häufigkeit körperliche Beschwerden hervorrufen wie beispielsweise somatoforme Störungen oder andere Störungen aus dem neurotischen Formenkreis (ICD-10 - F 4). Körperliche Manifestationen treten gehäuft auch bei affektiven Störungen (ICD-10 - F 3) und bei Persönlichkeitsstörungen (ICD-10 - F 6) auf. Daneben ist zu beachten, dass anfänglich psychisch Gesunde durch Krankheit ebenfalls eine psychische Störung entwickeln können (z.B. Depression oder Angststörungen nach Myokardinfarkt). Auch diese Konstellation ist der psychosomatischen Medizin zuzuordnen.

In der Schweiz existiert mittlerweile eine Vielzahl von Kliniken, die sich auf die Behandlung psychosomatischer Krankheitsbilder spezialisiert haben. Dabei ist zwischen psychosomatischen Akut- und Rehabilitationskliniken zu unterscheiden. Während sich psychosomatische Akutkliniken durch ein eng umschriebenes Behandlungsangebot (z. B. Behandlung von Essstörungen) auszeichnen, bieten psychosomatische Rehabilitationskliniken eine Vielfalt von Behandlungen an. Da gleichzeitig eine zunehmende Zahl psychiatrischer Kliniken die Behandlung psychosomatischer Krankheitsbilder mit einschließt, stellt sich die Frage, ob Patienten mit psychosomatischen Leiden in psychiatrischen oder in psychosomatischen Kliniken zu behandeln sind.

Lassen sich psychische Störungen in ambulantem oder teilstationärem Setting nicht ausreichend behandeln, liegt eine Spitalbedürftigkeit vor(Stationäre psychiatrische Behandlung) und wird als Behandlungsziel einzig die Reduktion der Symptomlast (Symptom-Checkliste, SCL) definiert, ergeben sich keine Präferenzen für das eine oder andere stationäre Behandlungssetting. Sofern neben der Reduktion der Symptomlast auch eine erhöhte Funktionalität in Alltag und Beruf als vorrangiges Behandlungsziel definiert wird (Global Assessment of Functioning, GAF), liegt der Schwerpunkt der Behandlung in der Rehabilitation, womit einer psychosomatischen Klinik der Vorzug gegeben werden kann. Voraussetzung für die Behandlung in einer psychosomatischen Klinik mit Rehabilitationsschwerpunkt ist das Vorliegen eines Rehabilitationspotentials. Dieses Potential ist bei akuter Selbst- und Fremdgefährdung, bei manischen oder psychotischen Zustandsbildern, bei schweren depressiven Episoden oder bei aktiven Suchtleiden mit Intoxikation und Entzugserscheinung wegen der fehlenden Möglichkeit zur therapeutischen Teilhabe nicht gegeben.

Aus medizinischer Sicht gibt es zwischen Psychiatrie und Psychosomatik kaum substantielle Unterschiede. Aus Patientensicht können diese indessen beträchtlich sein: Psychiatrische Kliniken sind leider immer noch mit einem gesellschaftlichen Stigma behaftet, psychosomatische Kliniken nicht. Dieser Umstand zeigt sich auch bei der Indikationsstellung zur Behandlung in Kliniken, die schwerpunktmäßig eine psychosomatische Rehabilitation anbieten. Obwohl die Behandlungsmethoden in beiden Settings die gleichen sind, besteht eine deutliche Tendenz, Patienten, die psychiatrischen Kliniken kritisch gegenüber stehen, psychosomatischen Kliniken zuzuweisen. Die Vermeidung der dadurch entstehenden Behandlungsredundanzen stellt ein vorrangiges Ziel dar. Erreicht werden kann dieses Ziel nur, indem sich Behandler in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken auf ein komplementäres Behandlungsangebot einigen. Schliesslich ist anzufügen, dass Arbeitsplatzkonflikte („Mobbing“) eine juristische und keine medizinische Sachlage abbilden. Der Begriff „Erschöpfungssyndrom“ oder „Burnout“ beschreibt keine Krankheit, sondern einen Lebensumstand und kann daher nicht als Indikation einer Behandlung herangezogen werden.

2. IVG

Zu beachten ist, dass in der IV die soziale Komponente des WHO-Gesundheitskonstrukts nicht versichert ist. Als Gesundheitsschäden gelten nur die bio-psychischen Dimensionen. Soziale ungünstige Faktoren können nur dann von der Versicherung gewertet werden, wenn sie zu eindeutigen eigenständigen Krankheitsbildern geführt haben (z.B. traumatische Ereignisse und Traumafolgestörungen). Dies bedeutet, dass der Arzt psychiatrisch, d.h. bio-psycho-sozial, beurteilt, aber daneben auch sagen soll, wie z.B. die Arbeitsfähigkeit zu bestimmen wäre, wenn die soziale Dimension dahinfallen würde. Damit kann die Versicherung entscheiden, ob und was sie versicherungstechnisch übernehmen kann.

Als relevant für Leistungen der IV können nur solche psychischen Gesundheitsstörungen gelten, die Auswirkungen auf das allgemeine soziale Funktionsniveau einschliesslich der Arbeitsfähigkeit haben. Gemäss Rechtsprechung muss das Störungsbild so geartet sein, dass eine zeitlich überdauernde, objektivierbare funktionelle Einschränkung daraus resultiert.

Grundsätzlich sind für die Feststellung einer AUF im Bereich der psychischen Störungen Diagnosen gemäss ICD oder DSM erforderlich. Die Höhe einer AUF muss von den symptombedingten Funktionsstörungen abgeleitet und begründet werden.

Bei unklar definierten Begriffen wie Burnout oder Mobbing (siehe 4. TG-Versicherungen) ist zu klären, ob diese stellvertretend für eine psychiatrische Symptomatik stehen. Haben solche Situationen zu einer relevanten Gesundheitsstörung (z. B. Anpassungsstörung, richtungsgebende Verschlechterung einer vorbestehenden Persönlichkeitsstörung) geführt, ist diese zu behandeln. Bei anhaltenden Störungen ist der Anspruch auf IV-Leistungen zu prüfen.

Psychiatrische Krankheitsbilder werden in der IV mit einem strukturierten Beweisverfahren abgeklärt. Dieses Beweisverfahren wurde erstmals durch den BGE 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden etabliert und Ende 2017 auf alle psychiatrischen Erkrankungen ausgeweitet.

Die frühere Verwendung der Förster-Kriterien wurde durch die Prüfung der Indikatoren ersetzt. Darunter sind die Beurteilung des funktionellen Schweregrades sowie eine Konsistenzprüfung zu subsummieren. Der funktionelle Schweregrad berücksichtigt den Gesundheitsschaden, die Persönlichkeit und den sozialen Kontext. Bei der Konsistenzprüfung ist der Frage nach einer Behinderung in vergleichbaren Lebensbereichen nachzugehen.

Generell gilt, dass eine Diagnose per se noch nichts über die Auswirkungen der konkreten Symptomatik auf die Arbeitsfähigkeit vorauszusagen vermag. Beispielsweise tendieren dissoziativen Störungen (Konversionsstörungen) manchmal dazu, nach einigen Wochen oder Monaten zu remittieren, besonders, wenn der Beginn mit einem traumatisierenden Lebensereignis verbunden war. Andererseits können dissoziative Zustände auch lange Zeit fortbestehen und sogar therapieresistent werden. Die Herleitung der beruflichen Leistungsfähigkeit ergibt sich generell aus einem gestuften Prozess, beginnend mit einer leitliniengerechten Diagnostik und der Berücksichtigung von Persönlichkeitsfaktoren. Danach soll die Prüfung der Indikatoren (Schweregrade und Konsistenz) erfolgen und eine Aussage zur Prognose (mit oder ohne therapeutische Massnahmen) abgegeben werden. Im letzten Schritt wird daraus die Leistungsfähigkeit (Aktivität) hergeleitet und daraus wiederum die Arbeitsfähigkeit (Partizipation) beurteilt.

Stellt man bei der Fallprüfung fest, dass bei einer behandelbaren Störung die zumutbaren Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft wurden, so wird der versicherten Person mitgeteilt, dass sie sich zu diesem Zweck in die geeignete ärztliche Behandlung begeben soll. Die Kosten hierfür übernimmt die OKP.

Fordert die IV im Rahmen ihrer Abklärungsbemühungen wiederholte Untersuchungen (z.B. Überprüfung einer Abstinenz von psychotropen Substanzen), so übernimmt sie üblicherweise deren Kosten.

Bereich Psychiatrie / Psychotherapie für Kinder und Jugendliche

Ist die behandlungsbedürftige Störung die Folge eines sog. Geburtsgebrechens (Gg), dann übernimmt die IV gemäss Art. 13 IVG die Funktion des Krankenversicherers.

Ist die behandlungsbedürftige Störung nicht Folge eines Gg, beeinträchtigt aber die weitere Schulbildung oder würde unbehandelt zu einem bleibenden Schaden führen, der die künftigen beruflichen Chancen deutlich schmälert, so können Leistungen nach Art. 12 IVG finanziert werden. Dies sind vor allem psychotherapeutische Leistungen.

Abgelehnt wird eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG in Fällen von Leidensbehandlung. Dies sind Fälle von langwierigen und schweren psychischen Störungen, wo unabhängig von Ausbildungsperspektiven aufgrund der Symptomatik in jedem Falle eine Behandlung erfolgen würde und auch die Prognose ungewiss ist (z. B. schwere Essstörungen).

3. UVG

Zu den Aufgaben des Versicherungspsychiatrischen Dienstes gehört u.a. die Begutachtung zu Fragen des Kausalzusammenhanges. Zu unterscheiden ist, ob die psychische Störung durch das Unfallereignis verursacht wurde, zumindest im Sinne der Hauptursache. Die Störung kann durch das Unfallereignis ausgelöst worden sein (z.B. psychotische Episode), kann richtunggebend verschlimmert werden (z.B. Persönlichkeitsstörung). Diese Zusammenhänge gelten als teilkausal. Die Störung kann auch erst nach dem Unfallereignis resp. unabhängig davon auftreten. Oder der Unfall kann eine Gelegenheitsursache darstellen. Die Aufgabe des Experten besteht darin, den Kausalzusammenhang darzustellen oder zu verneinen.

Weil die Behandlungen zu Lasten des Unfallversicherers gehen, solange noch somatische Unfallfolgen vorliegen bzw. bei bestätigter Adäquanz oder eine (Teil-)Kausalität der Beschwerden um Unfallereignis gegeben ist, stellen sich Fragen zur Behandlung unter Umständen auch über längere Verläufe.

Suizid und Unfallereignis

Der Anspruch auf Versicherungsleistungen erlischt, wenn ein Versicherter den Gesundheitsschaden oder den Tod absichtlich herbeigeführt hat (Art. 37 UVG). Die Ausnahmen sind in Art. 48 UVV festgehalten.

Untersucht werden muss, ob der Versicherte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zum fraglichen Zeitpunkt vollständig urteilsunfähig war, und ob es Hinweise auf eine psychische Störung gab. Aufgrund einer möglichst detaillierten Dokumentation muss der psychische Befund zum fraglichen Zeitpunkt rekonstruiert werden, getrennt davon auch der Handlungsablauf. Es muss geprüft werden, ob die psychische Störung einer Geisteskrankheit, Geistesschwäche oder schweren Störung des Bewusstseins gleichkommt, und schliesslich muss eine Stellungnahme gemacht werden, wie verlässlich die Beurteilung ist. Die Rechtsprechung fordert dafür die Anhörung der Angehörigen bzw. bei Suizidversuchen des Versicherten.

Integritätsentschädigung

Die Schätzung des Integritätsschadens bei psychischen Unfallfolgen ist Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie vorbehalten, die über eingehende Erfahrung in der versicherungspsychiatrischen Begutachtung nach UVG verfügen. Die Schätzung bedarf ihrer zivil-, straf- und versicherungsrechtlichen Tragweite wegen (spätere Haftpflichtversicherungsleistungen und Opferentschädigungen orientieren sich an der Höhe des Integritätsschadens) einer Beurteilung in der Qualität eines Gutachtens.

Übergänge zwischen Krankheit und Unfallereignissen und Abgrenzungsprobleme

In der Regel sagt eine Diagnose nichts über den Kausalzusammenhang aus. So kann z.B. auch durch ein geringeres Unfallereignis eine psychotische Episode ausgelöst werden. Entscheidend für die Verlässlichkeit der Expertenaussage ist deshalb, nicht nur von der (gutachterlichen) Momentaufnahme auszugehen, sondern sorgfältig den Verlauf vor und nach dem Unfallereignis zu analysieren.

Beispiele für Abgrenzungsprobleme:

• Alle Formen der Belastungs- und Angststörungen können durch ein Unfallereignis ausgelöst werden. Angststörungen sind andererseits häufig und werden zudem oft erst spät diagnostiziert. Sorgfältig - und getrennt voneinander - müssen deshalb Diagnose und Kausalität geprüft werden.
• Nach einem Unfallereignis muss man bei klarem zeitlichem Zusammenhang in der Regel über einen bestimmten Zeitraum von einer (Teil-)Kausalität der Symptomatik zum Unfallereignis ausgehen. Wichtig ist es, keine Verdachtsdiagnosen zu nennen. Oft zeigt sich erst im weiteren Verlauf, welche Rolle die Persönlichkeit und welche das Ereignis spielt.
• Affektive Symptomatik (v. a. depressive) im Rahmen einer Anpassungsstörung, einer rezidivierenden depressiven Störung, oder einer bipolaren affektiven Störung, mit oder ohne psychotische Symptome.
• Schizophreniforme Störungen und Schizophrenien: Ist die Diagnose gesichert? Ist eine Episode abgrenzbar?
• Handelt es sich um eine organisch psychotische Störung (z.B. Intoxikation, Hirnverletzung, bekannte Systemerkrankung?
• chronische Schmerzen als Teil einer (schweren) psychischen Störung (somatoforme Schmerzen) oder als Folge der Körperverletzungen
• psychische Symptomatik als Teil der körperlichen Unfallfolgen (z.B. Neuro-Borreliose)
• psychischen Störungen als unerwünschte Wirkungen der unfallbedingten medizinischen Behandlung (z.B. Abhängigkeit von Opiaten, manische und depressive Syndrome bei Steroid-Therapie).

4. Taggelversicherung nach VVG

Bei unklar definierten Begriffen wie Burnout oder Mobbing ist zu klären, ob die verwendeten Begriffe stellvertretend für eine psychiatrische Symptomatik stehen oder lediglich eine Arbeitsplatzsituation ohne Krankheitswert beschreiben. Burn-Out ist gemäss ICD als Problem bei der Bewältigung der Lebenssituation definiert und stellt keine psychiatrische Diagnose dar. Bei Mobbing handelt es sich um ein interpersonelles Phänomen, ebenfalls nicht um eine psychiatrische Diagnose. Haben solche Situationen zu einer relevanten Gesundheitsstörung (z. B. Anpassungsstörung, richtungsgebende Verschlechterung einer vorbestehenden Persönlichkeitsstörung) geführt, ist diese Gesundheitsstörung zu behandeln. Erscheinen die Begriffe Burnout oder Mobbing in einem Zeugnis zuhanden einer Taggeldversicherung als alleinige Ursachen einer AUF, so ist eine Rückfrage des VA mit der Aufforderung, eine (psychiatrische) Diagnose zu liefern, zwingend.

Nicht selten wird Versicherten unmittelbar im Anschluss an eine Kündigung vom behandelnden Arzt eine AUF aus psychischen Gründen attestiert, auch wenn vorher keine psychische Störung bekannt war. Solche Zeugnisse sind sehr kritisch zu prüfen, insbesondere, wenn die AUF rückdatiert oder länger bescheinigt wird.

Januar 2019
Dr. med. Herbert Bosshart
Dr. med. Max Giger
Dr. med. Jürg Zollikofer