Managed Entry Agreements (MEA) in der Schweiz

Immer häufiger führen Vergütungs-Entscheide nach einem HTA-Prozess nicht mehr zu einem eindeutigen „ja“ oder „nein“, sondern zu einem „ja, aber“. Mit anderen Worten, es werden Vergütungsentscheide gefällt, welche mit gewissen Auflagen, Bedingungen oder Einschränkungen verknüpft sind. Im internationalen Sprachgebraucht wird diese Art von Entscheid als so genannte „Managed Entry Agreements“ (MEA) bezeichnet.

Die Abbildung unten zeigt eine Taxonomie welche die verschiedenen Möglichkeiten von MEAs darstellt und gliedert. Links sind MEAs dargestellt, welche rein finanzieller Art sind. Die einfachste Form ist ein simpler Preisnachlass („Discount“). In der Mitte sind verschiedene Varianten von so genannten „Pay-for-performance Ansätzen“ abgebildet. Bei diesen ist die Vergütung an den Erfolg und damit den Nutzen der medizinischen Leistung für den Patienten geknüpft. Rechts schliesslich ist die dritte Gruppe von MEAs dargestellt, die unter dem Titel „Coverage with Evidence Development“ (CED) zusammengefasst wird. CED kann in Situationen eingesetzt werden, wenn eine neue Leistung einen potenziellen Nutzen erahnen lässt, dieser aber noch zu wenig durch entsprechende Evidenz erhärtet ist. CED bedeutet eine Vergütung für eine beschränkte Zeit, während der weitere Daten gesammelt werden müssen, damit offene Fragen danach beantwortet und nach Ablauf der Frist ein definitiver Vergütungsentscheid gefällt werden kann.

Bei Arzneimitteln wurden über die letzten Jahre in der Schweiz zunehmend MEA Entscheide gefällt (siehe Tabelle unten). In der Spezialitätenliste findet man diese in der Regel in der Limitatio.

Die Schweiz hat zudem eine lange Tradition und viele Beispiele von CED-Entscheiden bei medizinischen Leistungen (Nicht Arzneimittel). Im HTA-Prozess für umstrittene medizinische Leistungen können seit 1996 Entscheide „Ja, in Evaluation“ gefällt. Dies entspricht einem CED-Ansatz. Eine wissenschaftliche Untersuchung des ELGK-Prozesses hat ergeben, dass CED Entscheide in vielen Fällen zwar gut gemeint, aber letztlich nicht erfolgreich waren.Inzwischen hat das BAG eine Checkliste erarbeitet für die Überprüfung der Kriterien, die erfüllt sein müssen, damit ein solcher CED-Prozess erfolgreich ist (siehe auch Antragsprozesse Allgemeine Leistungen).