Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

Formulaire de demande de garantie de prise en charge pour Art 71a-d OAMal

Formulaire de demande de garantie de prise en charge pour Art 71a-d OAMal

Données du patient:

Nom:		Prénom:	Né(e) le: date pas valable!
Rue:		Complément d'adresse:	Sexe: ♀ ♂
NPA:	Lieu:		Grandeur (cm):	Poids (kg):

Assurance:

Assurance:		No d'assurance:
Adresse Assureur (service de medecin-conseil ou MC):		Complément d'adresse:
NPA:	Lieu:

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Médecin requérant:

Nom:		Prénom:
Rue:		Complément d'adresse:
NPA:	Lieu:	Tél.:
Adresse e-mail:		Fax:
Exerçant à l'hôpital ajoutez le nom de l'hôpital:		Département:
Date: date pas valable!

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