Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

La position du TFA relative à la transmission des rapports médicaux

Les faits: Le MC a demandé de lui faire parvenir les 5 rapports médicaux mentionnés sur une facture. Le médecin traitant n'a pas accédé à cette demande. En lieu et place il a demandé au MC de lui envoyer des questions ciblées. Jusqu'à présent, tous les tribunaux, également le TFA (K 7/5), ont soutenu la position de l'assureur, resp. du MC. Les considérants tout comme les bases légales sont bien reproduits dans l'article du Dr. jur. Chr. Peter (Service juridique de l'Hôpital de l'Ile).

Il me paraît important d'ajouter quelque chose à une affirmation de Chr. Peter. Il écrit: "Contrairement aux collaborateurs en question, le MC est soumis au secret médical et ne transmet que les conclusions". Les collaborateurs des assureurs sont également soumis au secret professionnel - pour eux le secret médical n'existe pas formellement (CP 321, peine d'emprisonnement pour 3 ans au plus ou amende en cas de violation du secret professionnel), mais sont toutefois soumis à la menace de peine de l'art. 93 LAMal (peine d'emprisonnement pour 6 mois ou amende).

Il est évident qu'en ce qui concerne les "indications d'ordre médical" (informations ou documents), le médecin ou l'assureur ne sont astreints, LAMal, art. 42 al. 51, à ne les fournir qu'au médecin-conseil et, selon la loi, celui-ci décide quelles informations il transmet à l'administration de l'assureur et lesquelles restent uniquement dans les archives du service du MC (LAMal, art. 57, al.7)2 . En d'autres termes, il doit assumer une fonction capitale de filtre.

Par contre, les informations transmises par le médecin ou l'assuré à l'administration des caisse, doivent être classées dans le dossier de l'assuré auprès de l'assureur. Cela doit être fait ainsi, l'assureur a l' obligation légale de gérer les documents.

Hanspeter Kuhn, Juriste de la FMH et orateur régulier à nos cours de formation postgraduée pour l'obtention du CC MC, fait aussi quelques recommandations.

mon avis, ce qui est sujet à controverse, c'est si lors d'une demande de rapport, le MC doit indiquer précisément ce qu'il veut contrôler. Si tel est vraiment le cas, il est à recommander de faire sa demande sans donner des motifs trop concrets pour ne pas trop s'engager et garder une certaine marge de réserve.

Dans l'ensemble, la décision du TFA est une nette confirmation de notre habituelle façon de faire, c.à.d. que ce n'est pas le fournisseur de prestations qui décide de ce qu'il veut bien donner au MC mais bien le MC qui décide de ce qu'on doit lui donner. Inutile de souligner qu'il est forcément réticent en ce qui concerne la transmission de données à l'assureur. La gestion correcte des données des patients par les assureurs et/ou leur service de MC, que HP Kuhn met en doute, est à surveiller de près. La SSMC a chargé un groupe de travail de fixer des règles claires pour la gestion correcte de la protection des données par les assureurs et les MC. Il reste encore à relever que la commission paritaire, qui existe depuis 2003 selon le contrat des MC3, et qui est représentée par 2 représentants de chaque - FMH, sas et SSMC - n'a jusqu'à ce jour encore jamais été interpellée par un fournisseur de prestations pour un problème juridique relatif à la protection des données (par contre 1x par la FMH).


Dr. med. Jürg Zollikofer
Prés. SGV

 

1 LAMal, art. 42 al. 5: Le fournisseur de prestations est fondé, lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.

2 LAMal, art. 57 al. 7: Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la rémunération ou motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droit de la personnalité des assurés.

3 voyez www.vertrauensaerzte.ch

  • Courrier des lecteur, BMS No 12/2007
  • Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

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