40 Prévention médicale

Update, 3ème édition, décembre 08

Bases juridiques

AOS

Selon les définitions scientifiques courantes, on entend par prévention prendre les moyens nécessaires pour prévenir les maladies. La prévention comme manière d'éviter, en règle générale, la détérioration d'un état, comprend toutes les mesures et activités ayant pour but d'empêcher l'aggravation particulière d'un état de santé, de rendre moins probable cette dégradation ou de la retarder. La prévention primaire s'applique le plus souvent à des populations entières composées de porteurs potentiels de facteurs de risques. Les programmes correspondants ou les prestations sont le plus souvent à la charge de l'Etat. La prévention secondaire est une prévention appliquée à un groupe cible à haute prévalence de facteurs de risque. Une partie de ces mesures préventives est prise en charge par les assureurs-maladie. La prévention tertiaire vise à prévenir les rechutes ou les récidives d'affections existantes. Ces mesures concernant des individus ayant souffert de maladies sont prises en charge par l'assurance de base. Selon la LAMal (art. 26), la prévention médicale individuelle effectuée par un médecin fait partie des prestations obligatoires de l'assurance de base, même s'il n'y a pas de suspicion de maladie. De nombreuses prestations de médecine préventives, telles que mesure de pression sanguine ou des conseils, ne constituent pas des mesures de prévention selon l'art. 26 LAMal parce qu'elles sont considérées comme allant de soi dans une bonne pratique clinique.

LAMAL

Art. 26 LAMal, art. 33 al. 2 LAMal

OPAS

Art. 12 – 12e OPAS

AA

Pas de dispositions particulières.

Prévention non médicale cf ci-après, 30.4.

AI

Pas de dispositions particulières.

Les vaccins ne sont en principe pas pris en charge par l’AI, même si ceux-ci ont un caractère «thérapeutique».

AM

Art. 62 LAM

Pas de dispositions particulières.

Arrêts

Le Tribunal fédéral des assurances s’est exprimé à plusieurs reprises sur la distinction entre les mesures médicales de l’art.25 LAMal et les mesures préventives au sens de l’art. 26 LAMal:

• K 55/05
• Les mesures diagnostiques selon art. 25, al. 1 LAMal et les mesures préventives au sens de l’art. 26, al. 1 se distinguent ainsi: les premières sont toujours en rapport avec un examen ou un traitement d’une maladie manifeste ou une suspicion concrète de maladie. Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, les mesures diagnostiques ne sont en principe obligatoires que si le risque assuré (affection de la santé) est manifeste ou menace vraisemblablement de survenir. En revanche, les mesures de prévention ont pour but de détecter un risque de maladie avant qu’elle n’intervienne ou menace d’intervenir. C’est la raison pour laquelle elles doivent être prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, indépendamment de l' existence ou d’une suspicion de maladie.
• En l'espèce, il faut déterminer si en plus de la carence de la protéine S, l’assuré présente ou non un facteur de risque héréditaire et génétique supplémentaire pour la formation de thromboses. L’examen génétique litigieux a été fait indépendamment d’une maladie existante ou d’une suspicion concrète de maladie. Elle n’avait pour but que de déceler l’existence d’un facteur de risque élevé de thromboses. Par conséquent, il ne s’agit pas d’une mesure diagnostique mais bien d’un examen pour détecter un facteur de risque lié à la thrombophilie. Cet examen n’ayant pas été admis dans la liste positive des mesures de prévention de l’art. 12 OPAS, elle n’est pas une prestation obligatoire dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins.
• K 23/04
• La sperme-cryoconservation dans le cas d’un patient atteint de la maladie de Hodgkin n’est pas une mesure destinée à traiter des séquelles secondaires. Il est vrai que le fait d’éliminer les effets secondaires de l’affection a un caractère thérapeutique et est en principe également un traitement de maladie au sens de l’art. 25, al. 1 LAMal; mais une prise en charge sous ce titre supposerait une stérilité avérée, ce qui n’est pas encore le cas du plaignant. Si le traitement anticipe seulement d’éventuelles futures séquelles, il s’agit à nouveau d’une mesure de prévention qui ne peut être prise en charge par l’assurance de base que dans le cadre de l’art. 26 LAMal.
• ATF 107 V 101 (ancienne législation, mais toujours en vigueur)
• Les prestations obligatoires ne comprennent pas uniquement les mesures destinées à éliminer les dysfonctionnements physiques ou psychiques. Elles incluent les dispositions visant à empêcher la survenue d'une affection menaçant la santé ou l'aggravation d'un mal existant. La condition est la préexistence d'un état pathologique. L'obligation de prestation n'existe pas lorsqu'il s'agit de mesures purement préventives, réalisées dans l'optique d'une affection appartenant uniquement au domaine du possible dans l'avenir. En conséquence, l'appendectomie est également considérée comme une prestation obligatoire en cas d'irritations répétées de l'appendice (ou d'un diagnostic présomptif desdites irritations) impliquant qu'une opération est médicalement indiquée, mais pas lorsque l'opération est réalisée de manière strictement préventive, notamment en vue d'un séjour dans une région ne disposant pas d'infrastructures médicales suffisantes.

En particulier: Mesures de prévention selon l’art. 12-12e OPAS

Les mesures effectuées ou prescrites par un médecin, prises en charge par l'assurance, figurent exhaustivement à l’art. 12-12e OPAS. Il s‘agit d’une liste positive qui n’a admis qu’un nombre restreint de mesures de prévention (cf ci-devant, K 23/04).

• Examen de bonne santé et de développement de l'enfant d'âge préscolaire. Au total 8 examens;
• Examen gynécologique préventif: les deux premières années: un examen par année, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon, fréquence des examens selon l'évaluation clinique.
• Test VIH pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à un danger de contamination, suivi d'un entretien de conseils qui doit être documenté;
• Colonoscopie en cas de cancer du côlon familial, lorsqu'au moins trois parents du premier degré ou un avant l'âge de 30 ans sont atteints;
• Examen de la peau en cas de risque élevé de mélanome familial;
• Mammographie diagnostique en cas de cancer du sein chez la mère, la fille ou la soeur ou selon l'évaluation clinique (au maximum un examen préventif par an);
• * Mammographie de dépistage: dès 50 ans, tous les deux ans dans le cadre d'un programme de dépistage du cancer du sein selon l'Ordonnance du 23 juin l999. La prise en charge par l'assurance du dépistage par mammographie dans le cadre du programme cantonal était valable jusqu'à fin 2007. Cette règlementation a été prolongée jusqu'à fin 2009. Il n'est pas prélevé de franchise sur cette prestation;
• Prophylaxie à la vitamine K chez les nouveau-nés (3 doses);
• Vitamine D pour prophylaxie du rachitisme chez les enfants pendant leur première année;
• Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d'une prédisposition pour l'hyperthermie maligne chez les personnes ayant présenté, lors d'une anesthésie, un épisode suspect de l'hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l'hyperthermie maligne est documentée;
• Conseil génétique: pose d'indication pour les analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyse (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire chez les patients et leurs parents au premier degré présentant un syndrome de cancer héréditaire de cancer du sein ou de l'ovaire,une polypose colique , un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose ou un rétinoblastome;
• Les programmes de groupes pour les enfants et adolescents adipeux et en important surpoids, dirigés par un médecin, constituent une prestation obligatoire à durée déterminée.

Vaccins

• Vaccins et rappels contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les enfants et les adolescents jusqu'à 16 ans et pour les adultes non immunisés et rappel contre le tétanos et la diphtérie pour les personnes de plus de l6 ans;
• Vaccination contre Haemophilus influenzae pour les enfants jusqu'à 5 ans;
• Vaccination contre la varicelle des adolescents et adultes non immunisés;
• Vaccination contre les méningocoques: selon le «Plan de vaccination suisse» la vaccination est recommandée jusqu'au 20ème anniversaire. Situation en janvier 2008;
• Vaccination contre l'encéphalite à tiques (FSME) en cas d'exposition à risque. En cas d'indication professionnelle, la vaccination est prise en charge par l'employeur;
• Vaccination contre l'hépatite A: pour les groupes à risque comme par ex. des personnes atteintes d'une affection chronique du foie;
• Vaccination contre l'hépatite B pour les personnes exposées à un danger de contamination. En cas d'indication professionnelle, la vaccination est prise en charge par l'employeur;
• Vaccination passive avec Hépatites B-Immonoglobuline pour les nourrissons de mères HbsAg-positives;
• (*) Vaccination contre l'influenza: vaccination annuelle pour les personnes souffrant d'une maladie chronique et chez qui la grippe pourrait provoquer des complications importantes et pour les personnes de plus de 65 ans. En cas de menace de pandémie d'influenza ou lors d'une pandémie d'influenza, pour les personnes pour lesquelles l'OFSP recommande une vaccination conformément à l'art. 12 de l'Ordonnance du 27 avril 2005 sur la pandémie d'influenza. Dans ce cas, aucune franchise n'est prélevée;
• * Le vaccin HPV, dans la mesure où celui-ci est administré dans le cadre de programmes cantonaux. Ces programmes sont caractérisés d'une part par l'information des groupe cibles, notamment concernant les lieux où les jeunes filles et les jeunes femmes peuvent se faire vacciner, d'autre part par des standards de qualité au sens de la collecte de données relatives à l'immunisation correcte à l'aide de trois doses et de rappels éventuels, et, pour finir, un prix intéressant du vaccin. La livraison ne doit pas nécessairement être centralisée. La vaccination est recommandée pour les filles entre 11 et 14 ans ainsi que, durant 5 ans, pour les jeunes femmes de l5 à 19 ans. Aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation. Situation en janvier 2008.
• Vaccination contre les pneumocoques avec le vaccin polysaccharidique: adultes et enfants de plus de deux ans présentant une maladie chronique sévère, comme par ex. une déficience immunitaire ou avec le vaccin conjugué pour les enfants de moins de deux ans et enfants de moins de cinq ans atteints de maladies chroniques;
• Vaccination contre la tuberculose;

* aucune franchise n'est prélevée sur ces prestations.

Prise en charge de prestations de prévention dans l'OPAS

Pour être inclues dans l'art. 12-12e de l'OPAS, les mesures de prévention doivent remplir les conditions suivantes: La prestation de médecine préventive est définie comme intervention autonome, les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité sont respectés et les coûts connus; toutes conditions ou compétences spécifiques doivent être précisées.

Promotion de la santé / Fondation 19

La promotion de la santé et la prévention comprennent trois domaines: les prestations individuelles de prévention médicale, financées par l'assurance maladie, l'information en matière de santé, prise en charge par les cantons, de même que certaines missions de santé publique telles que les campagnes de vaccination et de surveillance réalisées par les cantons et les différents services médicaux-sociaux (par ex. les médecins scolaires). Les autres domaines de prévention qui dépassent le cadre de la prévention individuelle visant au maintien et à la promotion de la santé sont pris en charge par la Fondation 19 ou Fondation „Promotion Santé Suisse“. Mandatée par le législateur, cette fondation a pour seule mission de coordonner et d'évaluer les mesures de promotion de la santé (art. 19 LAMal). Chaque personne vivant en Suisse verse une cotisation annuelle de CHF 2.40 au profit de cette fondation, prélevée directement par les assureurs. La stratégie de la Fondation suisse pour la promotion de la santé se concentre sur des thèmes comme „renforcer la promotion de la santé, poids corporel sain et santé psychique - stress“.

Dans le domaine de l'assurance-accident, la prévention (néanmoins principalement non médicale) a lieu dans le cadre de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (article 81 ss LAA). Des chevauchements avec la LAMal sont difficilement évitables, l'article 88 LAA portant également sur la prévention des accidents non professionnels.

Fonction du médecin-conseil

Etant donné que toutes les mesures de prévention individuelle sont mentionnées exhaustivement dans l'OPAS – et qu'il s'agit de plus d'une liste positive - , le médecin-conseil est rarement contacté sur le thème de la prévention médicale individuelle. Peut donner lieu à discussion la libération de la franchise, resp. la participation en cas d'examens utiles à la prévention, lorsqu'un état pathologique doit faire simultanément l'objet d'un traitement.