33 Neurologie et neurochirurgie

Update, 3ème édition. mars 10

Bases juridiques

LAMal

Annexe 1, OPAS

Chap. 1.3 (Orthopédie, Traumatologie)

• Protection des hanches

Pas une prestation obligatoire, mais utile pour patients susceptibles de tomber (par ex. Parkinson).

• Cyphoplastie à ballonet

pour le traitement des fractures vertébrales.

Chap. 1.4 (Urologie)

• Implantation d'un sphincter artificiel (vessie)

Prestation obligatoire en cas d'incontinence grave.

• Electroneuromodulation des racines sacrées à l'aide d'un système implante

Prestation obligatoire pour le traitement de l'incontinence fécale.

• Injection cystoscopique de toxine botulique de type A dans la paroi vésicale

pas une prestation obligatoire.

Chap. 2.1 (médecine interne)

• Nutrition entérale à domicile

Prestation obligatoire lorqu'une nutrition suffisante par voie orale sans utilisation de sonde est impossible: par ex. en cas de dysphagie neurogène sévère. Procédés courant: les sondes gastriques, duodénales et jéjunales (GEP = gastrostomie endoscopique percutanée, JEP = jéjunostomie encoscopique percutanée).

• Plasmapherese

Prestation obligatoire, notamment en cas de myasthénie grave, syndrome de Guillain-Barré (GBS), anémie hémolytique immune (par ex. encéphalite limbique, encéphalite de Ramussen).

• Greffe autologue de cellules souches autologue

Prestation obligatoire e.a. dans le cadre d'études cliniques, par ex. en cas de neuroblastome, médulloblastome.

• Polysomnographie (PSG) et polygraphie

En cas de forte suspicion de syndrome de l'apnée du sommeil. Narcolepsie, parasomnie, et PLMS (periodic leg movement in sleep) : prestation obligatoire seulement en cas de polysomnographie.

• Actigraphie(Actométrie)

Prestation obligatoire. Cette technique permet d'enregistrer les mouvements du patient à l'aide d'un instrument de mesure porté au poignet. L'actigraphie peut être utilisée pour enregistrer le rythme sommeil-veille afin d'obtenir une saisie objective des troubles du sommeil.

Chap. 2.3 (Neurologie y compris la thérapie des douleurs)

• Massages

Prestation obligatoire en cas de paralysie consécutive à des affections du SNC

• Potentiels évoqués visuels (PEV)

Prestation obligatoire pour les examens neurologiques spéciaux, p.ex. pour des lésions des voies visuelles survenues dans le cadre d'accidents cardio-vasculaires, de TTC ou de SEP. Da manière analogue, il est également possible de déterminer les potentiels évoqués auditifs (précoces) du tronc cérébral (PEAtc), les potentiels évoqués somatosensoriels (PES) et les potentiels évoqués moteurs (PEM).

• Electrostimulation de la moelle épinière par l'implantation d'un système de neurostimulation

Prestation obligatoire. Indications: traitement des douleurs chroniques graves, principalement des douleurs du type de désafférentation (p. ex. douleurs fantômes), douleurs par adhérence des racines et perte de sensibilité après une opération d’un disque intervertébral (arachnoïdite); causalgies et notamment en cas de fibroses du plexus après irradiation (cancer du sein). Cette méthode est adéquate quand:

• es thérapies non chirurgicales ne permettent pas de soulager suffisamment la douleur
• l’on ne trouve pas de cause permettant d’expliquer la douleur
• les interventions chirurgicales traditionnelles pour soulager la douleur ne peuvent pas être envisagées
• il n’existe pas de dépendance aux médicaments n’ayant pas été traitée
• un traitement test a été effectué avec succès

L’expérience montre que la stimulation électrique de la moelle épinière est généralement peu efficace pour les douleurs centrales. Il existe par contre des rapports plus positifs sur les succès de la stimulation électrique des structures profondes du cerveau (deep-brain-stimulation). Toutefois, cette stimulation ne doit être utilisée que chez les patients souffrant de douleurs extrêmes et chez lesquels les mesures thérapeutiques classiques n’ont aucun succès. Il est préférable de placer les électrodes dans la zone du thalamus ventro-postérieur. Autre emplacement possible: la partie arrière de la capsule interne. Ce processus diffère de la stimulation dans le cas d’une douleur nociceptive, pour laquelle on stimule la zone de la substance grise périaqueducale. Dans le cas de douleurs centrales, on peut également stimuler le cortex moteur.

Pour soulager les douleurs centrales, on a réalisé les essais les plus divers pour éliminer certaines structures du système nerveux central et des neurones périphériques, en ayant notamment recours à la rhizotomie. Les résultats de telles ablations chirurgicales se sont toutefois révélés décevants. Les ablations neurochirurgicales le plus souvent pratiquées jusqu’ici sont la chordotomie antérolatérale, la chordectomie et la DREZotomie. C’est la DREZotomie qui obtient les meilleurs taux de succès, mais ses taux d’amélioration ne dépassent pas 50%. La lésion est pratiquée au niveau des couches superficielles de la corne postérieure, ce qui permet de détruire le tractus de Lissau. L’opération a plus de chance de réussir quand le patient souffre de douleurs intermittentes se produisant épisodiquement. Mais les douleurs persistantes ne peuvent généralement pas être soulagées par de telles lésions chirurgicales. Les lésions intracrâniennes le plus souvent pratiquées jusqu’ici étaient les thalamotomies médiales et latérales, les cingulotomies et la destruction corticale. Ces techniques thérapeutiques n’ont apporté de résultats concluants ni à long terme, ni à court terme. Les meilleurs effets thérapeutiques s’obtiennent encore avec une tractotomie mésencéphalique stéréotaxique et/ou une thalamotomie médiale. Le taux de complications de telles opérations est élevé. Le succès de ces techniques thérapeutiques étant limité, il est recommandé de les utiliser avec retenue. Elles ne sont indiquées que dans des cas de pathologies exceptionnellement réfractaires à la thérapie.

• Désafférentation sacrale (SDAF)

La désafférentation sacrale et la stimulation de la racine sacrée antérieure sont des techniques éprouvées pour traiter l'hyperactivité détrusorienne neurogène et l'incontinence urinaire des paraplégiques.

• Electrostimulation des structures cérébrales profondes (DBS = deep brain stimulation) par implantation d’un système de neurostimulation

Prestation obligatoire. Indications: traitement d’un tremblement réfractaire à la thérapie. Il peut être causé par la maladie de Parkinson ou une autre maladie (tremblement essentiel ou d’intention dans le cas d’une SEP). Ce traitement s’utilise déjà aussi dans le cas d’autres troubles moteurs de type dystonique ou dyskinétique. Il s’agit l d’opérations stéréotaxiques du cerveau. Parmi les différents points d’implantation possibles, c’est le thalamus que l’on choisit pour traiter le syndrome de Parkinson à tremblements dominants. De nos jours, il est plutôt rare que l’on choisisse le globus pallidus (GPI). Les indications principales sont les dyskinésies induites par des médicaments. Depuis le milieu des années 1990, on préfère choisir le nucleus subthalamicus (STN) pour la maladie de Parkinson, car on a pu prouver qu’une stimulation continue peut permettre de diminuer sensiblement les doses de médicaments tout en réduisant en même temps les phases OFF et les fluctuations.

• Thérapie / Ablation par radiofréquence

Prestation obligatoire pour le traitement de douleurs chroniques sévères du type de désafférentation (lésions de la moelle épinière, lacération intradurale (de la racine) du nerf, arachnoïdite). NB: La dénervation par radiofréquence d'articulation facettaire et la cryoneurolyse pour le traitement des douleurs des articulations intervertébrales lombaires ne sont pas prises en charge.

L'ablation par radiofréquence est un procédé neurodestructif qui provoque une lésion thermique contrôlée à l’aide de courant de radiofréquence. La cryolésion est une autre technique ablative dans laquelle le froid est utilisé pour provoquer un blocage à long terme. La durée d'action de ces deux méthodes étant limitée, il faut probablement envisager de nouveaux traitements.

• Electro-neurostimulation transcutanée (TENS)

Prestation obligatoire. Indications: Douleurs dues à un névrome, (par ex. douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons), douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par le stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d'un point névralgique (p.ex. douleurs de type sciatique ou syndromes épaule-main), douleurs provoquées par la compression des nerfs (p.ex. douleurs irradiantes persistantes après opération d'une hernie discale ou du tunnel carpien).

• Implantation d’une pompe à infusion intrathécale

Prestation obligatoire pour l’administration de médicaments pour le traitement de douleurs chroniques somatiques et le traitement par baclofène (thérapie intrathécale de baclofène = TIB) contre les spasmes spinaux et cérébraux) résistants à la thérapie. La thérapie par infusion intrathécale de baclofène se fait selon les étapes suivantes: sélection de patients appropriés, période de test, implantation de la pompe, trouver le bon dosage, administration durable. La TIB convient au traitement de syndromes spastiques graves auxquels une médication orale n'a pas apporté une amélioration suffisante. Dans ce contexte, l’absence de réaction à une administration orale de baclofène ne constitue aucunement une contre-indication à la TIB. Les patients souffrant de syndromes spastiques des extrémités inférieures semblent mieux répondre au traitement que ceux présentant des syndromes des extrémités supérieures ou du tronc. Toutefois, il est également possible d’obtenir des résultats satisfaisants pour ces patients. L’étiologie d’un syndrome spastique ne semble pas avoir d’importance pour une réponse à la TIB. Il est très fréquent que l’on traite des patients souffrant de syndromes spastiques dus à une sclérose en plaques, à des lésions cérébrales hypoxiques, à des syndromes apalliques et à des scléroses cérébrales infantiles. En adaptant la posologie en conséquence, la TIB peut être administrée à des adolescents et à des enfants. A cet effet, on utilise des doseurs munis d’un réservoir à baclofène plus petit et qui contiennent donc une dose à injecter moins importante. Des expériences ont été faites dans le cadre de dystonies généralisées sévères et une série de syndromes d’hyperactivité musculaire rares, comme le syndrome de Stiff Person.

• Injections locales de toxine botulique de type A (Botox®, Dysport®, Xeomin®)

En neurologie, on utilise la toxine botulique de type A pour traiter les dystonies segmentales ou focales, p.ex.le torticolis spasmodique, le blépharospasme, la crampe des écrivains, le pied équin spastique, la spasticité du bras ou la spasticité focale de la main et du poignet dues à un accident vasculaire cérébral.

• Intervention résective de chirurgie de l’épilepsie

Prestation obligatoire. Dans ce domaine, on distingue les indications curatives et palliatives. Dans les deux cas, il est nécessaire que la résistance à la pharmacothérapie soit prouvée.

La chirurgie de l’épilepsie est surtout utilisée quand un traitement antiépileptique médicamenteux a été effectué sans succès ou que les effets secondaires ne sont plus tolérables. Il est possible de pratiquer les interventions neurochirurgicales suivantes: résections extratemporales et temporales du cortex, généralement «sur mesure», résections antérieures classiques du lobe temporal et amygdalo-hippocampectomie sélective, opération sous-apiale multiple selon Morell-Whisler), commissurotomie et hémisphérectomies. NB: Ces interventions chirurgicales ne sont pas uniquement palliatives.

LA DBS et la chirurgie épileptique au couteau gamma (voir ci-après) sont des traitements dits «expérimentaux» proposés par certains centres pour épileptiques dans le cadre d’études. Ce ne sont pas des prestations obligatoires. Par contre, les interventions de chirurgie épileptique curatives sont des prestations obligatoires. En Suisse, les interventions de chirurgie palliative de l’épilepsie sont aussi obligatoirement à la charge de l'assureur, lorsqu’il existe une indication stricte, et à certaines conditions.

• Stimulation du nerf vague (SNV)

Prestation obligatoire: épilepsies réfractaires à la thérapie (focales) et dépressions (endogènes).
Il s’agit d’un procédé permettant de stimuler le nerf vague au moyen d’une électrode reliée à un stimulateur. A cet effet, les électrodes sont enroulées sous anesthésie générale autour du nerf vague à hauteur du cou et reliées par un câble à un générateur d’impulsions électriques implanté sous la peau.

• Discectomie percutanée aveugle au laser

Pas une prestation obligatoire. Il s’agit d’une technique chirurgicale mini-invasive, indiquée chez un petit nombre de patients et qui, en comparaison avec les autres techniques opératoires, présente un risque de récidive nettement plus élevé. L’obligation de prestation a été formellement refusée en 1996 par la CFP. Une participation aux frais par l’assurance complémentaire est donc déconseillée.

• Spondylodèse par cage intersomatique (avec ou sans implant osseux)

Afin d'obtenir un pont osseux entre les corps vertébraux, il est fréquent de placer des greffons osseux dans l'espace du disque intervertébral. Il est également possible d'ajouter des implants spéciaux dans l'espace intervertébral, comme p.ex. des cages en titane qui maintiennent l'écartement entre les corps vertébraux jusqu'à la guérison osseuse (c.à.d. que la mise en place d'implants osseux n'est pas à considérer uniquement comme une alternative, car elle est souvent nécessaire. Dans ce cas, le disque est enlevé de l'espace intervertébral et remplacé par un corps creux rempli de tissu osseux autologue ou d'un substitut osseux. Le tissu osseux autologue est généralement prélevé de la crête iliaque, de l'arc vertébral ou des articulations.

• Prothèses de disque intervertébral

Prestation obligatoire: Oui (en cours d'évaluation). Elles ne sont indiquées que lorsque les douleurs sont clairement provoquées par usure des disques intervertébraux, que les douleurs ne peuvent pas être suffisamment soulagées par une thérapie classique intensive et ambulatoire et que le résultat de l’examen local exclut l’éventualité d’une spondylodèse (p. ex. dans le cas d’une instabilité segmentaire prononcée).

Une prothèse de disque intervertébral peut être implantée dans le cas d’une lésion isolée et prononcée d’un disque intervertébral. Mais une implantation n’est pas possible dans le cas d’une usure avancée des petites articulations vertébrales, d‘un glissement de vertèbre, de hernies discales lombaires mal placées, d’une sténose du canal spinal, d’ostéoporose, de tumeurs et d’infections de la colonne vertébrale. Si, après une opération d’un disque intervertébral, les fortes douleurs dorsales du patient persistent, il est possible de lui implanter une prothèse de disque p.ex. Maverick, Prodic L, Prestige, Prodisc C (surtout indiquée pour les patients plus jeunes, jusqu’à env. 45 ans). Alors que souvent, dans les années qui suivent une spondylodèse, les douleurs se répercutent sur les segments contigus, la pose d’une prothèse de disque intervertébral semble apporter de bons résultats sur le long terme.

• Prothèse de disque intervertébral de la colonne vertébrale cervicale

Les prothèses de disque intervertébral de la colonne vertébrale cervicale sont implantées jusqu’à l'âge de 65 ans environ. Cette intervention donne de bons résultats, de même que la spondylodèse de la colonne vertébrale cervicale. Mais les prothèses ont l’avantage de ne pas soumettre les segments contigus à des charges supplémentaires. Pour mettre en place une prothèse discale, on procède à l'ablation totale du disque par voie antérieure.

• Opérations de stabilisation dynamique de la colonne vertébrale

Obligation de prestation: oui (en cours d'évaluation). Une «stabilisation dynamique» est indiquée dans le cas d’articulations vertébrales douloureuses. En soulageant ces articulations, on peut faire disparaître les douleurs.

Typ Dynesis®: système de stabilisation dynamique implantable pour la colonne vertébrale. Les vis en titane, les bandes extensibles et les coussins en matière plastique élastique placés entre les vis permettent de soutenir la colonne vertébrale et de la délester. Ce système permet de conserver en grande partie la mobilité. De plus, l’étirement de la colonne vertébrale produit une tension des ligaments intervertébraux et a ainsi un effet positif en cas d’hernies discales. L’opération ne s’effectue pas en cas de sténoses du canal rachidien, d’instabilité ou d’ostéoporose sévère.

Type DIAM-Spacer (Device for Intervertebral Assisted Motion): Implant de silicone recouvert d’un filet de polyéthylène que l’on place entre les apophyses épineuses. Ces gardes-place interspinaux doivent faire disparaître les sténoses de la colonne vertébrale lombaire (canal spinal, neuroforamina), notamment chez les patients plus âgés.

Chap. 4 (Pédiatrie)

• electrostimulation de la vessie

Une électrostimulation intravésicale selon Katona est utilisée avec succès dans le cas de troubles neurogènes de la vidange de la vessie, même à l’âge adulte. Par exemple, une électrostimulation de la vessie à l’aide d’électrodes cutanées peut aussi être tentée dans le cas de troubles de la vidange vésicale liés à un syndrome de Parkinson.

Chap. 9.1/9.2 (Radiologie)

• TEP (Tomographie par émission de positrons)

Enumération de diverses prestations obligatoires et non obligatoires. Indications: Les indications neurologiques actuellement admises au niveau international sont les suivantes: affections des ganglions de la base, diagnostic différentiel précoce de la maladie de Parkinson ou de dégénérescences multisystèmes, dépistages de la maladie de Huntington, dépistage de démences primaires, localisation de foyers épileptogènes dans le cadre du diagnosic préopératoire de l'épilepsie en cas d'épliepsies du lobe temporal.

• SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

L'imagerie SPECT met en evidence la répartition d'un radiotracteur à l'intérieur du corps, et notamment dans le cerveau, en donnant une image SPECT (FP-CIT et IBZM-SPECT) fonctionnelle qui permet de diagnostiquer les syndromes parkinsoniens et de les distinguer d'autres pathologies dégénératives du cerveau. Elle peut aussi être utilisée pour les épilepsies.

Comme le TEP, la SPECT est une technique de médecine nucléaire fournissant une image fonctionnelle. Les images obtenues par cette technique permettent d'explorer le fonctionnement du métabolisme cérébral. La SPECT est moins compliquée à utiliser que la PET. Mais les domaines d'application des deux procédés se recoupent. Les principaux inconvénients de la SPECT par rapport à la PET sont sa plus basse résolution spatiale et la plus faible sensibilité de ses images.

• Magnétoencéphalographie (MEG)

La magnétoencéphalographie est une technique de mesure non-invasive procédé des séquences d'activation du cerveau. Les champs magnétiques peuvent être enregistrés à l'extérieur de la tête à l'aide de détecteurs supraconducteurs. Pendant les mesures, certaines zones du cerveau sont stimulées, par ex. par du bruit ou visuellement, ce qui permet de mesurer comment le cerveau réagit et interprète. MEG est un procédé diagnostique offrant une très bonne résolution spatiale et temporelle qui complète les autres techniques de mesure de l’activité cérébrale (méthodes fonctionnelles), telles que l’EEG, et l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf). En neurologie, la MEG est utilisée notamment pour localiser les zones du cerveau qui déclenchent les crises d’épilepsie ou pour planifier des opérations complexes de la boîte crânienne, p.ex. dans le cas de patients souffrant de tumeurs cérébrales.

Chap. 9.3 (Radiologie interventionnelle)

• Radiochirurgie par couteau gamma

Indications: tumeurs du cerveau (p.ex. aussi méningiomes), métastases, neurinomes du nerf acoustique et neurinomes d’autres nerfs cérébraux. Adénomes hypophysaires, y compris les récidives et les adénomes hypophysaires non opérables de manière radicale, craniopharyngiomes, chordomes et chondrosarcomes, malformations artérioveineuses (MAV), tumeurs glomiques jugulaires, tumeurs oculaires, mélanomes de la choroïde.

Maladies fonctionnelles: névralgie trigéminale.

On a également recourt à la radiochirurgie dans certains cas d’épilepsies dites «gelastiques» lorsqu’on est en présence d’hamartomes hypothalamiques.

• Accélérateur linéaire (=Linac)

Indications: Tumeurs cérébrales (p.ex. méningiomes), métastases cérébrales (isolées ou non), neurinomes du nerf acoustique, adénomes hypophysaires, malformations artérioveineuses (MAV), tumeurs glomiques jugulaires, cranio-pharyngiomes, hémangioblastomes, hémangiopéricytomes, neurinomes du nerf trijumeau et métastases de la base crânienne

Le CyberKnife (CK), qui n’est pas encore cité dans l’annexe 1 OPAS, est un appareil développé récemment. Il s’agit d’ un accélérateur linéaire assisté par robot utilisé en radiothérapie pour différentes tumeurs. Les indications du Gamma-Knife et du Linac se recoupent. Mais l’utilisation du Cyberknife serait plus économique.

Chap. 11 (Réadaptation)

En réadaptation neurologique, on a recours à une grande variété de procédés et de techniques comme Bobath, Affolter, Perfetti, hippothérapie, thérapies assistées par robot (Lokomat®, Armeo®), Biofeedback qui, en partie, ne sont ni évalués ni même évaluables au sens de la médecine basée sur l'évidence (EBM). Chaque clinique propose un choix de thérapies qu'elle sélectionne parmi ces nombreuses techniques.

Appareils de communication et système de contrôle de l'environnement. Les personnes gravement handicapées (p.ex. paraplégies, sclérose en plaques, parkinson, syndrome d’enfermement) sont si limitées au niveau de leurs capacités corporelles qu’elles doivent avoir recours à des techniques spéciales les aidant à maîtriser leur vie quotidienne (ouverture des portes, usage d’ordinateurs ou d’interrupteurs électriques, etc.). Dans ce domaine, on distingue les systèmes de contrôle de l’environnement (p.ex. James®), les systèmes de communication et les outils d’aide à la saisie sur ordinateur. Ces appareils font partie des moyens auxiliaires.

LAI

OIC: chiffres 381–397.

Mesures de réinsertion médicales: chiffres 854–856.

Circulaire sur la formation spéciale de l'assurance-invalidité (1973); règle la délimitation entre l'AI et les autres assureurs.

Jurisprudence

Pour les pathologies neurologiques graves énumérées au chapitre «Fonction du médecins-conseil», il est de première importance de clarifier les questions de délimitations, ce qui est traité au chapitre 31.3.2 ss. Nous renvoyons donc à la jurisprudence citée dans ce chapitre. La progression d’une maladie chronique peut entraîner une modification, et notamment un allègement des mesures médicales ou les mesures thérapeutiques peuvent être remplacées par des mesures de soins lorsqu'un patient a atteint un stade où il ne nécessite plus que des soins (intensifs) dans un home médicalisé ou par Spitex (cf. chap. 31.3.4) et qu’une thérapie dans un hôpital de soins aigus n’est plus possible (cf. le jugement K 157/04 concernant la maladie d’Alzheimer ou 9C_369/2009 concernant la maladie de Huntington). Il est évident qu'une aggravation de la maladie évoluant par poussées peut, dans certains cas, momentanément justifier la nécessité de soins aigus en milieu hospitalier. Il convient alors de concéder une période d’adaptation appropriée pour le transfert de l’hôpital de soins aigus à un établissement médicalisé ou à une division de soins.

Pour le chapitre 22.1.1, il est intéressant de prendre connaissance des jugements suivants:

• K 47/06 conernant la polysomnographie (PSG) ou chiffre correspondant 2.2 Annexe 1 OPAS; définition du concept de „forte suspicion“

Chiffre 2.1 de l’annexe 1 de l’OPAS n’exige pas que la suspicion de syndrome de l’apnée du sommeil soit explicitement qualifiée de «forte». Cette qualification peut également découler implicitement du dossier médical. Le fait que le chiffre 2.1 de l'annexe 1 OPAS exige (uniquement) pour la prise en charge de la PSG la «forte suspicion» de la présence d'une des indications obligatoirement à la charge de l'assurance lie l'obligation de remboursement des frais médicaux à une condition pertinente. Il faut éviter que cette mesure relativement coûteuse devienne en quelque sorte un examen de routine en cas de troubles du sommeil. La simple éventualité d'un syndrome de l'apnée du sommeil ne suffit donc pas; de même, en règle générale, une probabilité déclarée prépondérante par le médecin, c'est-à-dire correspondant à une probabilité supérieure à 50%, n'est pas suffisante non plus. On ne parle de «forte suspicion» que lorsque les critères médicaux d'un syndrome de l'apnée du sommeil – obtenus sur la base des symptômes et des examens cliniques simples – prédominent clairement par rapport aux indices d'autres causes possibles des troubles du sommeil, et lorsqu'il est, par conséquent, hautement probable que la PSG vienne confirmer le diagnostic suspecté d'apnée du sommeil. Il est toutefois indiscutable que la réalisation d’une PSG en cas de forte suspicion doit être prise en charge indépendamment du résultat de l’examen. Le fait que la PSG n’ait pas permis de conclure que le trouble du sommeil dont souffre l’assurée est dû à un trouble de la respiration ou à des mouvements des jambes, et qu’en particulier un syndrome de l’apnée obstructive du sommeil puisse ainsi être exclu n’est donc pas décisif sur le plan juridique, car, selon le droit des assurances sociales, les conditions d’attribution de prestations en nature doivent être évaluées en fonction du pronostic.

Etant donné les circonstances au moment de l’examen, il était nettement plus vraisemblable que la PSG exclurait et ne confirmerait pas la présence d’un symptôme d’apnée du sommeil; la mesure a donc été effectuée expressément «pour exclure un trouble respiratoire intervenant pendant le sommeil». On ne se trouvait donc pas en présence d’une forte suspicion.

• BGE 131 V 349 – Utilisation d'un médicament contre la migraine avec un dosage supérieur au dosage maximum approuvé par Swissmedic.

Le médecin avait prescrit à un patient souffrant depuis plusieurs années de cluster headache un dosage journalier allant jusqu’à 12 solutions injectables, alors que le dosage maximum recommandé par le fabricant et approuvé par Swissmedic n’est que de 2 solutions injectables par jour. Le Tribunal devait répondre à la question de savoir si l’AOS avait le droit de limiter ses prestations aux dosages admis par Swissmedic. L'indication médicale et le dosage d'un médicament sont dans un rapport de connexité étroit et indissociable au point de vue des règles concernant l'autorisation de prise en charge et de leur admission dans la liste des spécialités. L'utilisation du médicament pour des indications médicales non approuvées par Swissmedic et/ou avec des dosages dépassant la mesure autorisée n'ouvre pas droit à la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins.

Réserves

Pas de dispositions particulières.

Fonction du médecin-conseil

Le médecin-conseil doit connaître les modalités particulières, mais aussi les pièges auxquels il s’expose lors de l'évaluation des pathologies particulières énumérées ci-après en ce qui concerne le diagnostic, la médication, les interventions chirurgicales, la réadaptation (ambulatoire, semi-stationnaire/de jour, stationnaire et séjours à répétition), les moyens auxiliaires et la prévention.

Sclérose en plaques (MS)

Pour le traitement des premiers syndromes de démyélinisation («clinically isolated syndrome»), les médicaments suivants sont autorisés: Avonex® (Interferon beta-1a i.m.) et Betaferon® (Interferon beta-1b s.c.).

Pour traiter les SEP évoluant par poussées, les médicaments suivants sont admis: Avonex®, Rebif® (Interferon beta-1a s.c.), Betaferon®, Copaxone® (Glatiramerazetat s.c.), Tysabri® (Natalizumab i.v.), Novantron® (Mitoxantron i.v.).

Pour traiter les SEP secondaires progressives, les médicaments suivants sont admis: Rebif®, lorsque les poussées répétitives sont prédominantes, Betaferon®, lorsque les poussées répétitives restent en retrait ou sont même manquantes et Novantron® en cas de progression rapide.

Pour la SEP primaire progressive, on ne connaît pas encore de thérapie immunomodulatoire sûre. En cas de progression rapide, tout comme pour les SEP secondairement progressives, on peut envisager des thérapies pulsées de glucocorticoïdes à répétition (intervalles de trois mois), et dans de rares cas le recours à un traitement par mitoxantrone.

Les immunoglobulines intraveineuses (IGIV) peuvent être utilisées pour le traitement des SEP en phase de poussées dans le cas d’intolérance ou de contre-indications pour les thérapies de base autorisées (notamment pendant la grossesse et l’allaitement), mais jusqu'à présent, aucun des médicaments IGIV disponibles sur le marché n’est autorisé pour le traitement de la SEP!

Certaines études démontrent que le cannabis peut soulager les spasmes et les douleurs. En Suisse, les médecins ne peuvent prescrire que le Dronabinol, une subtance active du cannabis (Marinol®) fabriquée synthétiquement. N'est pas une prestation obligatoire.

Opérations chirurgicales: Voir ci-avant (p.ex. implantation de pompe, radiochirurgie, opérations de la colonne vertébrale et des disques intervertébraux).

Réadaptation: voir ci-après.

Syndrome de Guillain-Barré (SGB)

Médication: Immunoglobulines intraveineuses contre SGB (prestation obligatoire). L'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses contre d‘autres polyneuropathies auto-immunes (p.ex. la polyradiculonévrite inflammatoire démyélénisante chronique, CIDP) peut aussi être appropriée et économique.

Réadaptation: Sur le plan fonctionnel, il s’agit de troubles fonctionnels plus ou moins prononcés qui peuvent aller jusqu’à la tétraplégie avec ou sans dysphagie. En conséquence, lorsque le tableau clinique permet un pronostic favorable, une réadaptation neurologique de plusieurs mois en milieu hospitalier peut s'avérer nécessaire.

Alzheimer et autres maladies démentielles

Diagnostic: Les procédés de médecine nucléaire cités plus haut ne sont indiqués que dans certains cas particuliers et doivent d’abord être évalués quant à leur adéquation et à leur économicité.

Médication: Inhibiteurs des cholinestérases (Aricept®, Exelon®, Reminyl®)
Dans l’ensemble, leur effet est assez limité. Lorsque les valeurs obtenues au MMSE sont inférieures à 10, le traitement anticholinergique doit être interrompu.

Mémantine (Axura®, Ebixa®) pour les formes modérées à sévères de la maladie d’Alzheimer (MMSE <19). A MMSE < 3, le traitement doit être interrompu. (Il est difficile de comprendre pourquoi Axura® est pourvu d’une limitatio dans la LS, et pas Ebixa®, alors qu’il s’agit de la même substance.)

Préparations contenant du ginkgo: Pour l’objectif thérapeutique «activités de la vie quotidienne», l’efficacité de Ginkgo biloba, extrait EGb 761, administrée en une dose de 240 mg par jour, a été prouvée. Pour les buts thérapeutiques «capacités cognitives» et «symptômes psychopathologiques généraux», ainsi que pour les buts thérapeutiques concernant les proches «qualité de vie des proches (soignants)» (mesurée en évaluant le stress émotionnel des proches), on a lieu d’estimer qu’une dose quotidienne de 240g peut être efficace. Toutefois, l’efficacité du ginkgo se base sur des résultats très hétérogènes. Il est donc difficile de se prononcer sur l’intensité d’un éventuel effet. De plus, certains résultats permettent de supposer que cet effet positif ne se manifeste que chez les patients souffrant de symptômes psychopathologiques concomitants (Source: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Ginkgohaltige Präparate bei Alzheimer Demenz. Abschlussbericht A05-19B. Köln: IQWiG; 2008).

Réadaptation: Même si les démences dues à l'Alzheimer constituent le 50% des syndromes démentiels, le diagnostic n’est pas toujours facile à poser et il faut faire la distinction entre la démence Alzheimer et les autres formes de démence. Indépendamment du diagnostic, des mesures stationnaires de réadaptation peuvent être utiles pour établir un bilan, pour l'entraînement de certains comportements et pour déterminer les moyens auxiliaires et les mesures à domicile.

Parkinson

Diagnostique: Une PET ou une SPECT ne sont indiquées que dans des cas particuliers.

Médication: Patch transdermique. Rigotin (Neupro®) est utilisé pour le traitement en monothérapie (c.à.d. sans levodopa) des symptômes du stade précoce de la maladie de Parkinson idiopathique.

Opérations chirurgicales:

• 1. Interventions stéréotaxiques: voir ci-avant
• 2. Pompes à perfusion

Pompes à apomorphine (sous-cutanées) «Pompes Duodopa» (pompes implantées dans le jéjunum).

Les perfusions intrajéjunales sont autorisées pour traiter la maladie de Parkinson idiopathique (MPI) à un stade avancé avec réponses au traitement fortement fluctuantes. La L-Dopa liée sous forme de matrice est administrée en continu et libérée directement dans le jéjunum à partir d’une sonde percutanée (PEJ). Le niveau de L-Dopa présent dans le sang est donc toujours régulier. On évite ainsi la stimulation pulsée au niveau des récepteurs et la résorption dépend de la vidange gastrique régulière. On recommande généralement d’administrer la L-Dopa en monothérapie. Ce traitement est coûteux et techniquement compliqué. Il ne devrait être effectué que dans un centre de compétence spécialisé dans le traitement de la maladie de Parkinson. La maintenance de la sonde de jéjunostomie percutanée endoscopique (PEJ) exige une grande expérience. Les proches du patient devraient être conseillés et accompagnés par une infirmière parkinson.

Ces deux formes de thérapie sont utilisées pour les indications suivantes: les comprimés pour les fluctuations d'effet incontrôlables et les dyskinésies se manifestant dans les stades avancés de la maladie de Parkinson. L’utilisation de la pompe à apomorphine permet une stimulation continue des récepteurs, même à des stades avancés de la maladie de Parkinson. Une monothérapie est possible. L’engagement financier et personnel est considérable. L'encadrement social ainsi que les connaissances techniques pour la perfusion sous-cutanée continue sont indispensables.

Réadaptation: Indications: Troubles persistants du contrôle des symptômes cardinaux (akinésie, rigidité, tremblements, instabilité posturale). Traitement et contrôle ciblés des symptômes associés (p. ex. troubles du langage, dysphonie, dysphagie, variations de la pression artérielle, problèmes végétatifs et psycho-mentaux), qui sont pénibles pour le patient et pour son entourage. Optimisation de la prescription médicale et des moyens auxiliaires en milieu stationnaire. Aide spécifique pour accomplir les gestes quotidiens. Soulage le patient et son entourage familial. Etat après interventions stéréotaxiques pour des maladies du système moteur extrapyramidal. En règle générale, le recours à l’équipement et à l’expérience d’un centre de réadaptation neurologique spécialisé dans le traitement de la maladie de Parkinson (nombreux conseils / application de tous les procédés thérapeutiques modernes qui ne sont pas détaillés ici) s'impose.

Sclérose latérale amyotrophique (SLA) et autres maladies neuro-musculaires

Médication: Le Riluzol (Rilutek®), un antagoniste du glutamate, est la seule substance active qui influence favorablement le processus évolutif de la maladie. La vitamine E peut ralentir légèrement l'évolution de la SLA au début de la maladie, mais elle n’a aucune influence sur le pronostic à long terme.

Réadaptation: Une réadaptation stationnaire et sa durée dépendent du stade de la maladie et de l'objectif clairement défini.

Polyneuropathies

Médication: Benfotiamin et Acide alpha-lipoïque (acide thioctique) – qui ne sont pas en vente sur le marché suisse! - sont souvent recommandés pour les polyneuropathies. Il n'est pas scientifiquement prouvé que ces substances soient efficaces contre les polyneuropathies diabétiques et alcooliques et contre les névralgies.

Réadaptation: Il peut être judicieux d’envisager une réadaptation stationnaire, notamment lorsqu’on est en présence de phénomènes de paralysie et/ou de maladies associées. Compliance (diabète!) et l’abstinence (alcool!) sont des conditions essentielles de la réadaptation.

Epilepsie

Médication: Un problème particulier se pose lorsqu’on remplace des médicaments antiépileptiques par des préparations de composition identique (règle «aut idem»). Dans le cas de patients souffrant d’épilepsies souvent traitées avec des médicaments dont le dosage est soigneusement titré dans les limites de l'effet, il peut se produire des fluctuations qui provoquent, d’une part, des effets secondaires indésirables et, d’autre part, une perte de l'effet thérapeutique pouvant aller notamment jusqu’à l’apparition de nouvelles crises, alors que le patient venait de traverser une période sans crises. Ce phénomène a été documenté à maintes reprises dans la littérature spécialisée.

La plupart des épileptologues sont d’avis qu'il ne faut pas changer de préparation quand le dosage actuel a permis de faire disparaître les crises et que la dose choisie ne provoque que des effets secondaires limités. Les risques d'un changement de préparation peuvent être considérables, car les crises pouvant alors récidiver ne constituent pas seulement un risque médical mais également un danger pour le patient en ce qui concerne la conduite d'un véhicule ou l’exercice de sa profession. D’un point de vue épileptologique, le risque encouru dépasse largement les économies qui pourraient être faites en remplaçant le premier médicament par un produit d'imitation.

Réadaptation: Une réadaptation neurologique stationnaire intervient surtout après une intervention chirurgicale de l'épilepsie. Elle nécessite des concepts spéciaux, comme ceux proposés p.ex. par les centres d’épilepsie (il existe également des centres stationnaires pour les enfants!) Le programme de formation MOSES est un programme interactif modulaire qui permet de former les personnes concernées par petits groupes de 7 à 10 personnes. Le programme MOSES vise à former le personnel des cliniques et des structures ambulatoires spécialisées en épilepsie et celui des neurologues exerçant en cabinet libéral et spécialisés dans cette pathologie.

«Coma éveillé» et «minimal conscious state»

Réadaptation: Etant donné la difficulté de poser le diagnostic de «coma éveillé» ou de «minimal conscious state» et qu'en plus il faut attendre un certain temps après la survenance des lésions cérébrales généralement hypoxiques, il n'est guère possible de poser ce diagnostic à l'hôpital de soins aigus. Un séjour de 2 ou 3 semaines dans une clinique de réadaptation neurologique justifiant d’une bonne expérience dans ce domaine permettra non seulement d’établir un diagnostic sûr en excluant éventuellement d’autres pathologies (syndrome d’enfermement!), mais aussi de définir un objectif thérapeutique qui pourrait être important, même s’il est limité (diminution d’une composante spastique, p.ex. implantation d’une pompe, injections de toxine botulique de type A à des fins thérapeutiques, bilan de la déglutition).

Psychosyndromes (du cerveau) organiques / Patients présentant de graves états psychomentaux

Médication: Dans ce domaine, il n’est pas rare que l’on utilise des médicaments «off label use». En règle générale, ils ne sont pas pris en charge, mais peuvent être remboursés dans des cas exceptionnels et avec l'accord du MC.

Réadaptation: Selon leur cause, ces maladies ont un pronostic tout à fait positif (syndrome passager après TCC, opérations du cerveau, hémorragies cérébrales, encéphalites). Il est fréquent que les patients aient des comportements dangereux pour eux-mêmes et pour les autres. Dans ce cas, il convient de les placer dans les services psychiatriques fermés qui existent dans certaines cliniques de réadaptation neurologiques. Il est également nécessaire de disposer de concepts spéciaux dans le domaine de la thérapie comportementale et neuropsychologique. En règle générale, ces patients n’ont pas besoin d’être soignés en psychiatrie!

Paraplégies

Diagnostic: en particulier le diagnostic des fonctions neuro-urologiques (voir ci-avant)

Médication: p.ex. toxine botulique de type A (voir ci-avant)

Opérations: voir ci-avant

Réadaptation: Dans le cas de paraplégies totales d’origine traumatique récentes, il est nécessaire d’avoir recours au vaste équipement d’un centre pour paraplégiques. Dans des cas exceptionnels, la clinique de réadaptation neurologique suffit (voir avec la clinique de réadaptation!)

Moyens auxiliaires: p.ex. systèmes de contrôle de l’environnement (voir ci-avant)

Paralysies périphériques

Réadaptation: En règle générale, on a tout d'abord recours à une réadaptation ambulatoire. Si le patient souffre également de troubles psychomentaux ou de maladies associées graves, il faut avoir recours à une réadaptation stationnaire.

Paralysies fonctionnelles («psychogènes»)

Ces patients peuvent avoir besoin d’une réadaptation stationnaire neurologique, psychiatrique et /ou psychosomatique. Une collaboration étroite entre les différentes institutions spécialisées concernées serait judicieuse.

Neuroréadaptation stationnaire

La neuroréadaptation stationnaire ne doit être effectuée que dans des institutions spécialisées pourvues du personnel et des appareils adéquats. On se réfère ici à l’article «Anforderungskriterien der ALVR für die stationäre Neurorehabilitation» de O. Knüsel paru dans Bulletin des médecins suisses (1999;80:2974–6).

La tâche du médecin-conseil est d’évaluer la nécessité de réadaptation (ambulatoire ou stationnaire) du patient. C’est la raison pour laquelle les médecins traitants doivent, au début et pendant toute la durée de la réadaptation, le tenir au courant de l'évolution des traitements et du potentiel de réadaptation du patient concerné. A cet effet, il est indispensable d’utiliser des assessments et des échelles standardisés et si possible évalués, comme p.ex. le score FIM, l’index Barthel, l’UPDRS pour la maladie de Parkinson, l’EDSS pour la sclérose en plaques et, dans le domaine de la réadaptation précoce le FRB (Frühreha-Barthel-Index) et l’EFA (Early functional ability), ce qui permettra au médecin-conseil d'évaluer objectivement les progrès et l'outcome de la réadaptation.

Une autre difficulté consiste à choisir l’institution de réadaptation adéquate. Ici également, chaque cas doit être examiné individuellement. Si l’on tient compte de la «règle EAE», les patients souffrant de pathologies neurologiques n’ont pas tous besoin d’une réadaptation en clinique spécialisée. Après un accident vasculaire cérébral non compliqué, on peut par ex. aussi, suivant l’âge, choisir une clinique de réadaptation gériatrique. Une paraplégie ne nécessite pas toujours une réadaptation dans un centre pour paraplégiques hautement spécialisé, p.ex. lorsqu'il s’agit de paraplégies partielles et réversibles. Des expériences correspondantes dans des centres de réadaptation neurologique, ainsi qu'une compétence urologique et/ou neurochirurgicale avérée sont indispensables. Pour les pathologies formellement «uniquement» orthopédiques (p. ex. les opérations de sténoses du canal médullaires ou celles des disques intervertébraux), et notamment quand le patient souffre de déficits neurologiques (paralysies, fortes douleurs, dépressions, maladies associées), il convient de vérifier si une réadaptation neurologique ne permettrait pas atteindre plus rapidement le but thérapeutique (souhaité). Et examiner les points forts en matière de traitements de la clinique envisagée.

La durée nécessaire des séjours de réadaptation dépend des besoins individuels de chaque patient. Il existe cependant des durées indicatives: Accidents vasculaires cérébraux sans complications:3 à 6 semaines, Accidents vasculaires cérébraux avec aphasie, pushing et négligence spatiale 3 à 4 mois (la durée est aussi variable selon que le patient peut recommencer à vivre chez lui ou s’il va devoir être transféré dans un home médicalisé. Paraplégie: 3 à 6 mois, Tétraplégie: 9 à 12 mois.

Les bilans médicaux et la vérification du potentiel de réadaptation pour certaines maladies particulières («Coma éveillé», psycho-syndromes organiques d’origine traumatique, tumeurs malignes du cerveau, p.ex. glioblastome, syndromes douloureux dans certains cas) devraient pouvoir se faire en 2 à 3 semaines.

Dans ce contexte, il est important de ne pas perdre de vue le but principal de la réadaptation (p.ex. le retour au travail, dans son cadre de vie habituel ou le transfert dans un EMS).

Pour que ces décisions soient prises au sens des patients tout en respectant les règles EAE, les institutions de réadaptation sont tenues de fournir toutes les informations nécessaires.

Il arrive qu'on doute que des patients inconscients, partiellement inconscients, non motivés ou des patients incapables de s’impliquer dans leur thérapie, soient déjà «mûrs» pour une réadaptation neurologique stationnaire. Ces doutes sont absolument fondés. Mais ces patients ont besoin d’une «réadaptation neurologique précoce». Ceci concerne aussi les patients ayant besoin d’une aide respiratoire. Bien entendu, ces patients doivent être soignés dans des centres appropriés.

Séjours à répétition de réadaptation

Ischémie cérébro-vasculaire (apoplexie, hémorragie cérébrale, IVC)

Il peut être judicieux de répéter les séjours de réadaptation stationnaire, notamment après un accident vasculaire cérébral (en règle générale pas au-delà de 3 semaines – sauf si au cours de la réadaptation de nouveaux aspects ou buts thérapeutiques se présentent, qui doivent alors être exposés de manière convaincante au médecin-conseil). Il faut toujours vérifier si les objectifs de la réadaptation proposés par le médecin traitant peuvent aussi être atteints en hôpital de jour, semi-stationnaire ou ambulatoirement.

Conditions requises pour une répétition de la réadaptation: Compliance du patient (en ce qui concerne les facteurs de risque, arrêt de la tabagie, perte de poids, changement de style de vie), état visible de souffrance, perte de motricité et/ou d’autonomie, apparition de nouvelles douleurs, vie quotidienne à la maison avec/sans aide externe, maintien de l’autonomie /de la capacité de travail ou maintien de la capacité de travail résiduelle. Une nouveau séjour peut également être indiqué pour établir le bilan médical ou pour déterminer le potentiel de réadaptation.

Parkinson

Comme pour toutes les maladies neurologiques chroniques, des séjours répétitifs de réadaptation peuvent s'avérer nécessaires, mais rarement plus longs que 3 semaines. Le plus souvent, lors de maladies concomitantes (sur le plan chirurgical, interne et psychiatrique), les exacerbations, p.ex. après une intervention chirurgicale (fractures de la hanche!) ou autres séjours dans un hôpital de soins aigus (diabète décompensé, infections!)

SEP

Indications: Patients n’ayant pas suffisamment récupéré après une poussée aiguë avec handicap persistant. Patients risquant de perdre des fonctions importantes et/ou leur autonomie malgré des thérapies ambulatoires. Patients souffrant de déficits multifonctionnels qui nécessitent un programme thérapeutique plurimodal. Patients gravement handicapés avec des objectifs thérapeutiques bien définis: traitement de symptômes/complications exigeant une approche interdisciplinaire (p. ex. patients souffrant de spasmes graves et de contractures: physiothérapie, traitement par des séries de plâtres en combinaison avec des antispasmodiques, traitement par baclofène intrathécal, traitement par toxine botulique de type A, traitement complexe de la douleur)

Réserves

• Les patients ayant un handicap grave, sans objectifs thérapeutiques clairement définis et réalisables, ainsi que les patients présentant des déficits cognitifs graves ne peuvent prétendre à une réadaptation neurologique stationnaire dans un établissement spécialisé. Pour soulager leurs proches, on peut examiner la possibilité d’une prise en charge temporaire dans une division de soins.
• Les patients qui souffrent de maladies associées graves ne permettant pas une sollicitation adéquate.
• On peut également examiner la possibilité d’une hospitalisation dans une clinique de soins aigus pour le traitement des maladies associées.
• Les patients manquant de motivation et incapables de coopérer

Remarque: Même si à ce jour on ne dispose pas encore d’étude prouvant le niveau 1 d’évidence selon les critères de l’Evidence-based Medicine (EBM), on peut néanmoins affirmer qu’il existe entre-temps une bonne évidence clinique de l’efficacité d’un traitement de réadaptation stationnaire dans le cas d’une SEP. Un programme de réadaptation stationnaire intensif, pluridisciplinaire et adapté aux besoins individuels du patient, permet une amélioration de l'infirmité, du handicap et de la qualité de vie. Si le patient et sa famille sont bien préparés à la phase post-stationnaire, l’effet de cette réadaptation peut s'étendre sur une longue durée, voire jusqu'à un an. Une simple physiothérapie (ambulatoire ou stationnaire) et d’autres modes de thérapie spécifiques peuvent également permettre d’obtenir une amélioration de la mobilité. Mais ces effets ne sont souvent que de courte durée.

Pour obtenir un effet à long terme, on se concentrera surtout sur l'amélioration de la compensation, le reconditionnement et l'adaptation à la maladie et au handicap. Il est évident que les mesures de réadaptation n’ont aucune influence sur l’évolution de la maladie sous-jacente et sur la progression de la SEP. Les patients atteints de SEP avec handicap léger ou moyen et d'un tableau clinique plurisymptomatique devraient tirer le meilleur profit d’un traitement stationnaire intensif.

Pour maintenir les fonctions résiduelles et éviter les complications secondaires, il convient d'examiner, chez une partie des patients, la possibilité de phases régulières de traitements ambulatoires (traitements à domicile).

Les patients atteints de déficits cognitifs prononcés tireront peu de profit des traitements stationnaires, car leur capacité de coopération et d’apprentissage est limitée, ce qui compromet le succès de la réadaptation. Le choix d’une mesure de réadaptation dépend aussi toujours des caractéristiques de la maladie, du degré de l'handicap, des exigences individuelles, des objectifs spécifiques et des thérapies disponibles.

La meilleure évidence d’efficacité concerne le concept de réadaptation multidisciplinaire. Une publication parue dans une revue systémique Cochrane a indiqué que, dans le cas d’une sclérose en plaques, une réadaptation stationnaire permet une amélioration des activités personnelles (handicap) et de la participation sociale, même s’il n’est pas possible de démontrer des améliorations sur le plan fonctionnel selon l’EDSS (l’échelle qui permet d’évaluer la progression d’une maladie). La revue Cochrane en tire une importante conclusion: elle recommande d’évaluer régulièrement les patients SEP – indépendamment de la forme de leur maladie – pour déterminer la nécessité de mesures de réadaptation appropriées et d’adapter le mode et la nature des mesures de réadaptation aux besoins spécifiques de ces personnes. Pour les programmes de réadaptation pluridisciplinaires proposés en mode ambulatoire ou à domicile, l’effet thérapeutique concernant une amélioration brève des symptômes, du handicap, de la participation et de la qualité de vie n’est démontré qu’avec une évidence limitée.

Evaluation de l'incapacité de travail

Pour les affections neurologiques comme pour les autres affections, les mesures administratives de l’assureur sont tout aussi importantes que les mesures médicales. Lors d'une incapacité de travail, le médecin-conseil doit donc veiller à ce qu'un rapport détaillé lui parvienne à temps, soit au plus tard un mois après l'arrêt de travail. Etant donné que l’incapacité de travail doit être évaluée en fonction de la profession exercée, il n'est pas possible de fixer des règles générales pour les cas d'affections neurologiques (citons p.ex. Stephen Hawking, que son handicap corporel sévère n’empêche nullement d’exercer la profession de physicien).

Si le MC doute du motif ou de la durée de l’incapacité de travail, une expertise s'impose au plus vite. Et particulièrement en cas d'affections neurologiques, il est important que le patient comprenne qu’une rente AI n'est pas une compensation financière pour les souffrances qu'il subit ou une indemnité pour atteinte à l’intégrité, mais qu’elle constitue uniquement une compensation pour le préjudice économique.

Sources/littérature:

• Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, Georg Thieme Verlag, Stuttgart
• „Schmerzen bei Läsionen im zentralen Nervensystem“, H. Goebel, Schmerzklinik Kiel
• Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Ginkgohaltige Präparate bei Alzheimer Demenz. Abschlussbericht A05-19B. Köln: IQWiG; 2008).