29 Hématologie

Update, 3ème édition, décembre 08

Bases juridiques

LAMal

OPAS, annexe 1

Prestations obligatoires

Chap. 1

• Autotransfusion

Chap. 2.1

• Plasmaphérèse

Chap. 2.5

• Chimiothérapie par pompes à perfusion
• Traitement au laser pour chirurgie minimale palliative

LAI

Pas de dispositions particulières.

OIC

Ch.. 321–333.

Jurisprudence

Lorsqu’une personne atteinte d’une leucopénie congénitale (OIC ch. 322) souffre d’une gingivite, l’AI répond également de cette affection secondaire. Les infections des muqueuses sont des suites immédiates de la leucopénie et peuvent indirectement engendrer des inflammations des gencives, lesquelles peuvent à leur tour provoquer de la parodontose. Au vu de cet enchaînement, le risque d’autres suites de l’affection de base est si immanent que l’AI doit également prendre en charge les mesures relatives à l’affection secondaire. (I 801/04)

Réserves

Pas de réserves dignes d’être mentionnées.

Pathologies particulières

Anémies

Stimulation de la moelle osseuse: la stimulation de la série rouge par l’hérythropoïétine n’est une prestation obligatoire selon la LS qu’en cas d’anémie rénale, de certaines autotransfusions et lors du traitement de l’anémie symptomatique chez le patient adulte souffrant de tumeur et présentant une valeur de l’hémoglobine de 10,5 g/dl.

Leucopénies

Les médicaments stimulateurs de la formation de la série granulocytaire figurent dans la LS. Ils jouent un rôle déterminant lors de chimiothérapies intensives avec ou sans transplantation de moelle osseuse ou réinfusion de cellules souches.

Troubles de la coagulation

Etant donné que l’on découvre toujours de nouveaux facteurs de coagulation dont la posologie est sans cesse changeante et qu’ils sont de plus en plus coûteux, l’économicité de tels traitements est inévaluable. La LS fournit en son chap.6 la liste des facteurs de coagulation pris en charge par les assureurs.

Troubles immunologiques

Les dispositions de l’OPAS et de la LS font foi. Les critères diagnostiques doivent être clairement précisés dans les rapports médicaux. Les symptômes doivent être en principe plurisystémiques. Un ou plusieurs paramètres de laboratoire doivent avoir rapport avec la pathologie; cela est en particulier le cas pour les enfants chez qui les normes sont très différentes de celles valables pour les adultes. Dans les cas douteux, on s’informera au préalable auprès de l’assureur-maladie pour savoir si les coûts seront pris en charge.

Les problèmes en liaison avec le sida sont traités dans le chapitre „Maladies infectieuses“.

Fonction du médecin-conseil

Traitement ambulatoire

En ce qui concerne la prise en charge des médicaments hors-liste, les assureurs s’en tiennent aux dispositions de la LS ainsi qu’aux dispositions réglementaires des assurances complémentaires.

Il existe dans quelques cantons des conventions concernant la prise en charge de patients pour une hospitalisation d’un jour. Pour certains traitements existent des conventions réglant soit les séjours hospitaliers soit la détermination de modalités de prise en charge pour des traitements ambulatoires. Les conventions d’hospitalisation d’un jour susmentionnées sont déterminantes pour le remboursement de traitements dont la durée est limitée à un jour et qui étaient jusqu’ici effectués soit en hospitalisation, soit ambulatoirement. Ces dispositions sont très changeantes.

Traitement hospitalier

Certains programmes thérapeutiques pour la transplantation de cellules hématopoïetiques autologues ou allogéniques ne figurent pas dans l’OPAS. Etant donné son obligation d’informer sur le plan économique, le fournisseur de prestations devra dans ces cas faire remarquer le manque de couverture d’assurance dans le domaine de l’assurance de base. Un remboursement des coûts peut tout au plus se faire par une assurance complémentaire, pour autant que les conditions générales de l’assurance concernée prévoient la prise en charge de telles prestations. Un entretien avec l’assureur devra avoir lieu avant le début de la thérapie. Il y aurait également lieu de se renseigner au préalable auprès de l’assureur à propos de la prise en charge de médicaments pour les patients en division privée. Les mêmes dispositions que pour les traitements ambulatoires sont valables (voir ci-dessus).

Arrêts de travail

Pas de dispositions particulières.

Invalidité

Pas de dispositions particulières.

Evaluation des risques

Pas de dispositions particulières.