27 Gériatrie

Update, 3ème édition, avril 10

Bases juridiques

Une limite d'âge n'existe dans le cadre des prestations obligatoires de la LAMal que pour la chirurgie bariatrique (OPAS annexe 1 chap. 1.1). On ne trouve pas jusqu'ici d'autres limites légales à la prise en charge par l'assurance obligatoire fondées sur l'âge du patient. En conséquence, toutes les bases juridiques du système de santé suisse sont applicables.

On peut s'attendre à ce que l'âge des patients vienne à être évoqué comme un des critères en cas de discussion sur le rationnement des prestations dans le système de santé. Cela ne manquera pas de soulever une série de questions complexes d'ordre juridique et éthique. Des études font remarquer que dans la vie pratique, on rationne d'ores et déjà de façon implicite dans le système de santé.¹

Bases

Démographie

En Suisse, le nombre des personnes âgées augmentera considérablement dans les prochaines décennies; étant donné les prévisions quant à l’espérance de vie croissante et la morbidité, le pays se voit confronté à des défis majeurs et la gériatrie sera amenée à jouer un rôle toujours plus important.

Évolution démographique en Suisse 1997 – 2025 – 2050²

Coûts de la santé de nos aînés

Une grande partie des coûts de la santé interviennent durant l’année précédant le décès. Plus le patient est âgé, plus les frais de soins de longue durée en structure hospitalière prennent le pas sur les frais de traitement. Les prestations des assureurs-maladie versées en fonction de l’âge pour les établissements médicosociaux augmentent avec l’âge des assurés, mais diminuent ensuite pour les personnes très âgées.

Si une réhabilitation gériatrique spécifique contribue à éviter la dépendance aux soins des personnes très âgées, il est très judicieux d’en assumer les coûts.

Gériatrie

Depuis le 1.1.2000 , la gériatrie est un point fort de la FMH dans le cadre du titre de spécialiste de médecine interne et médecine générale. Les cliniques gériatriques doivent remplir les conditions posées par la FMH dans l'hypothèse où elles entendent être considérées comme des institutions reconnues pour la formation postgraduée en gériatrie.

La gériatrie est une branche de la médecine qui s'occupe des aspects cliniques, de la médecine préventive et de réhabilitation ainsi que des aspects sociaux liés aux maladies affectant les personnes âgées. On distingue:

• la gériatrie aiguë
• la réhabilitation gériatrique
• les soins transitoires
• les soins aigus
• les soins gériatriques de longue durée

Gériatrie aiguë

La gériatrie aiguë est la discipline qui a pour objet, dans les phases aiguës de maladie, l'évaluation, le diagnostic et la thérapie des phénomènes de maladie et des crises présentés par des patients gériatriques.

Les prestations de gériatrie aiguë ont encore été jusqu'ici fournies en Suisse dans le cadre hospitalier, le plus souvent par les divisions de médecine interne des hôpitaux. Ces dernières années, on a vu se développer – différemment selon les régions - des cliniques de gériatrie aiguë constituant des centres de compétence gériatrique proposant aux patients qui souffrent de handicaps gériatriques des prestations spécifiques en structures hospitalières, ambulatoires ou semi-stationnaires.

Réhabilitation gériatrique

La réhabilitation gériatrique s'occupe de la gestion des handicaps de patient âgés ayant subi une perte d'autonomie, le plus souvent à la suite de plusieurs maladies ou d'accidents. Dans ce cas, il est fréquent de se trouver en présence de syndromes concomitants que l’on appelle «syndromes gériatriques». Les syndromes gériatriques classiques sont les troubles de la mobilité et de la motilité, les déficits cognitifs, l’incontinence, les troubles nutritionnels, les risques de chute et les douleurs chroniques. La réhabilitation gériatrique n’est pas liée à un lieu unique de traitement; des mesures gériatriques judicieuses peuvent être prises en traitement ambulatoire, en hôpital de soins aigus, dans le cadre d’une réhabilitation en milieu hospitalier, pendant la phase de soins transitoires ou celle des soins de longue durée en milieu hospitalier.

Soins transitoires

Les soins transitoires en matière de réadaptation gériatrique ont été redéterminés dans l’Ordonnance sur le financement des soins de 2009

.

Art. 25a Soins en cas de maladie

…

2 Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l’hôpital sont rémunérés par l’assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l’assuré durant deux semaines au plus, conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits.

Le législateur a omis de définir avec précision la notion de soins transitoires. Dans la pratique de la Suisse alémanique, la définition suivante s’est imposée: Les soins transitoires sont destinés aux patients gériatriques qui, après un séjour en hôpital, ne requièrent plus de soins ni de traitement aigus, mais ne peuvent pas encore rentrer chez eux parce qu’ils ont besoin, pour un temps limité, de mesures soignantes et thérapeutiques pour récupérer leur autonomie. L’objectif est d’encourager l’autonomie des clients, afin qu’ils puissent rentrer chez eux et y vivre tout en ayant recours, si nécessaire, à une aide formelle ou informelle. Il est ainsi possible d’éviter des soins de longue durée ou du moins de les repousser.

Les objectifs des soins transitoires sont les suivants:

• acquérir l’autonomie nécessaire à un retour à domicile
• préparation au retour à domicile
• maintenir le mode de vie et de résidence habituels (continuité)
• aider à vivre avec ses éventuels handicaps
• repousser ou même empêcher l’entrée en établissement médicosocial

Autres notions importantes en rapport avec l’hospitalisation, le cadre de vie habituel et les soins de longue durée en milieu hospitalier:

Soins transitoires

• Ces soins s’adressent à des patients venant de leur domicile et y retournant après un certain temps
• Lits de vacances: cette solution concerne les personnes ayant besoin de soins qui leur sont prodigués à domicile par des parents ou par Spitex. Les parents qui se chargent normalement des soins ne peuvent pas le faire pour des raisons diverses (maladie, absence ou vacances)
• Soins nécessaires pour une période de courte durée: la résidence à domicile n'est pas possible pour une période de courte durée. Les personnes concernées ont besoin d’aide et de soins qui ne peuvent pas être assurés par Spitex ou les parents
• Patients venant de leur domicile ou de l’hôpital, avec l’intention de trouver une place définitive dans un établissement de soins de longue durée. Dans certaines régions de Suisse, cette solution est appelée «Programme passerelle».

Soins post-aigus

Dans différents documents et mandats de prestations pour les établissements médicosociaux, la notion de «soins post-aigus» et de «soins transitoires» sont utilisés de façon analogue. Ils désignent d’une part les mesures spécifiques destinées à préparer le retour du patient à son domicile et, d’autre part, la période d’attente qui précède l’entrée dans un établissement médicosocial. La notion de «soins post-aigus» est donc un terme collectif qui manque de précision.

Soins aigus

La notion de «soins aigus» utilisée par le législateur suisse dans le contexte des soins transitoires apparaît comme un instrument financier. Cette notion de soins aigus permet d’avoir recours à un financement différent pour assurer le paiement des séjours des malades venant de l’hôpital pour une durée limitée à 14 jours. Elle permet de prendre en compte le fait que les personnes âgées mettent généralement plus de temps à se rétablir. Le tarif des soins de longue durée ne peut être appliqué pour ces soins aigus. De la même manière que pour les soins transitoires, les coûts des soins nécessaires doivent être pris en charge (sans l’hôtellerie) par le canton et les assureurs-maladie. A la différence des soins transitoires, l’offre de soins aigus ne prévoit pas d’interventions spécifiques destinées à préparer le retour au domicile. Comme les soins transitoires, les soins aigus nécessitent une prescription médicale rédigée par un médecin hospitalier.³

Soins gériatriques de longue durée

Les soins gériatriques de longue durée sont prodigués de façon appropriée dans les situations relevant du Spitex ou dans des établissements pour malades ou homes pour personnes âgées. Tout en respectant la volonté personnelle du patient, il s'agit de lui permettre de bénéficier du plus grand bien-être et de la plus grande autonomie possibles. Dans une mesure croissante, les institutions de soins gériatriques de longue durée prennent également en charge, conformément à cet objectif, les prestations de réhabilitation de longue durée.

Assessment gériatrique

L’assessment gériatrique est la méthode de travail la plus importante en gériatrie. Il s’agit d’un processus de diagnostic multidimensionnel et interdisciplinaire (c.-à-d. un processus de clarification détaillé faisant intervenir différents groupes professionnels) qui a pour objectif d’évaluer systématiquement les problèmes médicaux, fonctionnels et psychosociaux ainsi que les ressources des personnes âgées, et d'élaborer un plan détaillé de leurs traitements et de leur prise en charge futurs qui soit adapté à la réalité quotidienne et aux besoins de chaque patient. Pour être efficace, un assessment gériatrique est donc toujours lié à un plan thérapeutique.⁴

Jurisprudence

Les mesures Spitex dans le cas de malades psychiques

• 131 V 178

Les personnes souffrant d’une maladie psychique ont fondamentalement le même droit aux soins prévus à l'art. 7 OPAS que les personnes atteintes dans leur santé physique. Il est vrai que cette disposition se rapporte principalement aux maladies somatiques et ne contient une norme spécifique pour les maladies psychiques que dans la partie traitant des soins de base (art.7, al. 2, let. c OPAS). La LAMal place cependant les maladies psychiques sur le même pied d'égalité que les maladies physiques, ce dont il convient également de tenir compte dans l’interprétation de l’art 7, al. 2 OPAS.

Comme les malades physiques, les malades psychiques ont droit aux prestations d’évaluation et de conseils prévues à l’art.7 al. 2 let. a de l’OPAS. Les mesures prises ne doivent toutefois pas avoir de caractère thérapeutique, mais se limiter à l’encadrement et aux soins des personnes souffrant de troubles psychiques. Aussi ne doivent-elles pas non plus se limiter à donner des conseils d’ordre personnel ou social (dans des domaines indépendants de l'affection ou des soins) ou à fournir une aide au ménage.

Les soins selon à l’art. 7 al. 2, let. a de l’OPAS sont des soins à but diagnostique ou thérapeutique. Les mesures telles que par exemple l’administration de médicaments par le personnel soignant sur prescription médicale (ch. 7) sont à la charge de l’assureur et il en va de même pour les personnes souffrant de trouble psychiques. Par contre, les mesures psychothérapeutiques ne peuvent être remboursées. Seules les psychothérapies effectuées par un médecin et la psychothérapie dite «déléguée» font partie des prestations obligatoires de l’assurance-maladie. Les prestations effectuées par des psychothérapeutes non-médecins indépendants ne sont pas prises en charge, et encore moins les examens et les traitements psychothérapeutiques effectués par du personnel soignant (psychiatrique). Seules les mesures de soins en rapport avec l’examen et le traitement des personnes souffrant de troubles psychiques donnent droit à des prestations de l'assurance. Etant donné que le personnel soignant n’est pas autorisé à effectuer de traitements psychothérapeutiques et que les conseils visant à aider le patient à gérer les symptômes de sa maladie et le soutien pouvant lui être apporté dans des situations de crise – dans la mesure où l’intervention d’un médecin n’est pas nécessaire – relèvent de let. a de la disposition de l’ordonnance, il ne reste que peu de marge pour les mesures de soins prévues par l’art. 7 al. 2 let. b OPAS.

Soins prodigués par des membres de la famille

• 126 V 330

Les prestations Spitex fournies par l’époux de la défenderesse ne peuvent être remboursées car l'époux n’est pas un fournisseur de prestations reconnu.

• K 156/04

Il y a obligation fondamentale de prise en charge quand un parent effectue des soins en tant qu’employé d’une organisation Spitex reconnue au sens de l'art. 7 OPAS.

Etant donné le potentiel d’abus inhérent à ce genre de situation, il est indispensable que, dans le cas où l'activité d'un employé de Spitex consiste uniquement à soigner des membres de sa famille, l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations exigés par l’art. 32 al. 1 OPAS soient minutieusement examinés, éventuellement par le médecin-conseil (cf. art, 57 al. 4 LAMal). Il n’existe par ailleurs aucun droit à être embauché par l’organisation Spitex du lieu de résidence dans le but de soigner des membres de sa famille. A relever que seul les frais des soins à domicile qui auraient été occasionnés par des employés externes de Spitex ne peuvent être facturés à l'assurance-maladie. Les actes de soins que l’on peut raisonnablement exiger d’un membre de la famille dans le cadre de l’obligation de restreindre le dommage et en particulier du conjoint dans le cadre du devoir d’assistance entre époux prévu par l’art. 159 al.3 CCS ne sont pas rémunérés. Les responsables de Spitex sont à même d’évaluer la situation et d'apprécier raisonnablement l’aide que l'on peut demander aux membres de la famille.

Tarif applicable lors du passage d’un hôpital de soins aigus à un établissement médicosocial

• ATF 126 V 362

L’AOS ne doit pas prendre en charge les frais supplémentaires résultant du fait que l’assuré s’est fait prodiguer des soins et des traitements intensifs dans une clinique spécialisée et donc onéreuse, alors qu’il n’avait pas besoin d’un tel traitement et aurait pu tout aussi bien se faire soigner correctement dans un hôpital moins sophistiqué et de ce fait moins coûteux. De la même façon, l’assuré devant séjourner à l'hôpital ne peut pas prétendre à des prestations supérieures aux prestations légales ou statutaires s'il doit être hospitalisé dans une clinique chère parce que l’établissement de soins ou la division de l’hôpital qui aurait été satisfaisante du point de vue médical et aurait coûté moins cher n’avait pas de lit disponible. La caisse ne doit pas non plus assumer les frais lorsqu'un assuré qui n’a plus besoin de séjourner à l'hôpital est contraint d'y rester, parce qu’il n’y a par exemple pas de place disponible dans un établissement médicosocial approprié et satisfaisant pour l’assuré (qui ne soit pas un hôpital) et que le séjour à l'hôpital n’est donc motivé que par des raisons sociales.

La LAMal a redéfini en partie les prestations, mais n’a toutefois rien modifié au principe d’économicité et quant au droit aux prestations en cas de séjours hospitaliers, de sorte que la jurisprudence citée est toujours valable. En vertu des art. 56 et 49 al. 3 LAMal, un séjour à hôpital au tarif des établissements hospitaliers n'est admis que pour la durée exigée par le traitement.

Il est judicieux de s’en tenir à la pratique actuelle selon laquelle il convient de concéder une période d’adaptation appropriée pour le passage de l’hôpital de soins aigus à un établissement médicosocial ou à une division de soins.

• K 175/05

Lorsqu' à un certain moment, un assuré n’a plus besoin d’être traité dans un hôpital de soins aigus, le risque assuré, c’est-à-dire la nécessité d’hospitalisation causée par la maladie, n’existe plus. Il serait logique d’en conclure que – en l’absence de directives prévoyant expressément le contraire – le droit aux prestations s’éteint avec effet immédiat et sans délai de transition. Mais ceci serait contraire aux intérêts légitimes des assurés, qui n’ont certes plus besoin d’être traités en milieu hospitalier mais doivent être hébergés dans d’autres structures de soins (établissement médicosocial ou division de soins), et pour lesquels certaines dispositions sont encore à prendre pour organiser leur transfert. Dans de tels cas, il y a lieu de concéder une brève période d’adaptation qui tienne compte, d’une part, des intérêts légitimes de l’assuré et, d’autre part, du fait que les caisses-maladie ne doivent pas assumer un risque qui n’est plus assuré; plus particulièrement, elles n’ont pas à rembourser des frais quand un transfert échoue ou est retardé en raison d’un manque de possibilités d’hébergement. La jurisprudence a plusieurs fois considéré un délai transitoire d’un mois comme légitime.

Remarque de la rédaction: ce délai d’un mois n'est qu'une valeur indicative, chaque cas étant à examiner particulièrement.

Soins à domicile ou soins en établissement médicosocial - Principe d’économicité

• ATF 126 V 334 : une décision de principe

Lorsque - au regard de mesures également adéquates - il existe une disproportion manifeste entre les frais occasionnés par l'intervention de Spitex et ceux d’un séjour en établissement médicosocial, l'intervention de Spitex ne peut plus être considérée comme économique, même au regard des intérêts légitimes de l’assuré. Il en va de même, dans le cas concret, même si les soins de Spitex s'avèrent à la fois plus adéquats et plus efficaces que le séjour également adéquat et efficace dans un établissement médicosocial.

Lorsque les deux possibilités, soins à domicile et soins prodigués dans un établissement médicosocial, sont envisageables et adéquates, il faut examiner le caractère économique et considérer les prestations que l’assureur-maladie doit prendre en charge. Cette analyse ne doit pas se baser sur le coût total d’un séjour en établissement médicosocial, mais uniquement sur les coûts que l’assureur-maladie doit effectivement prendre en charge, ce que le Tribunal fédéral des assurances a déjà exposé dans l’arrêt D. du 18 décembre 1998 (RAMA 1999 n° KV 64, p.71, consid. 4c). Mis à part le fait que les frais totaux comprennent aussi les frais de séjour (hébergement et pension), que l’assureur-maladie ne doit pas prendre en charge, le principe d’économicité doit protéger les assureurs (et indirectement la communauté des assurés) contre le recours abusif aux prestations. En conséquence, la comparaison des coûts doit se baser uniquement sur les prestations devant être rémunérées par l’assureur.

• K 95/03

Nous disposons dans l'intervalle d’une jurisprudence abondante sur la question de savoir s’il existe une «disproportion manifeste» entre les frais des soins Spitex et les frais des soins en établissement médicosocial (cf. arrêt cité plus haut). Dans ce domaine également, il convient de tenir compte des circonstances particulières du cas. Pour déterminer la limite du caractère économique dans le cas particulier (disproportion manifeste), il faut tenir compte de la plus grande efficacité et adéquation des soins Spitex. L’efficacité et l’adéquation d’une mesure s’évaluent en premier lieu à l’aide de critères médicaux; il faut toutefois également tenir compte des circonstances personnelles, familiales et sociales (K 95/03).

K 95/03 résume la jurisprudence en se référant à K 33/02 de la manière suivante:

Dans le cas d’une équivalence entre les soins Spitex et ceux fournis dans un établissement médicosocial, le droit à des soins à domicile a été accordé pour des frais supplémentaires de 48% (K31/00) et refusés pour des frais supplémentaires trois à quatre fois plus élevés (K61/00) et cinq fois plus élevés (RAMA 1999 N°. KV 64 p. 64, K 95/03 lui-même). Dans les cas où les soins de Spitex se sont révélés plus efficaces et plus adéquats, le remboursement a été accordé en tenant compte des circonstances concrètes pour des frais supplémentaires 1,9 fois plus élevés (K 175/00) et 2,86 fois plus élevés (K 33/02). Si les soins à domicile Spitex pouvaient être considérés comme nettement plus efficaces et adéquats, ce qui était par exemple le cas pour les assurés exerçant encore une activité professionnelle ou participant activement à la vie sociale, le droit au remboursement a même été reconnu quand les soins à domicile Spitex entraînaient des frais jusqu’à 3,5 fois plus élevés (ATF 126 V 342).

Réserves et commentaires

Nécessité d'une hospitalisation de patients gériatriques avant la sortie de l'hôpital

La délimitation de la durée d'un délai transitoire précédant la sortie de l'hôpital pour des patients âgés n'a jusqu'ici pas été différenciée de façon satisfaisante par la jurisprudence. Le présent jugement se prononce dans le cas concret sur une situation comportant un retour subséquent à domicile. Les généralités exprimées dans le même arrêt selon lesquelles on doit généralement accorder un délai transitoire de plusieurs semaines sont coûteuses pour les assureurs-maladie, sans qu'une prise en charge qualifiée des patients gériatriques en résulte nécessairement.

Il convient d'observer si le passage du statut de patient hospitalisé en soins aigus s'opère pour une situation propre au Spitex ou pour un placement dans une institution de soins de longue durée. Un délai transitoire précédant un retour à domicile peut être aménagé de façon plus généreuse quant à sa durée que s'il s'agit du transfert dans un home. La planification nécessaire pour le retour à domicile d'une personne requérant des soins peut demander deux à trois semaines alors qu'un transfert dans un home peut être organisé en quelques jours.

L'argument souvent entendu selon lequel aucune place n'est disponible dans l'établissement souhaité ne saurait valoir comme justification de la nécessité d'une hospitalisation pour des patients gériatriques. Le délai transitoire pour le changement de statut d'hospitalisé en soins aigus à celui de pensionnaire de longue durée doit être uniquement calculé d'après le temps qui est nécessaire pour notifier ce changement de statut à l'intéressé ou à ses proches. Il y a lieu d'exiger de tous les hôpitaux qu'ils offrent un tarif de longue durée pour cette situation fréquente.

Soins transitoires

La limitation à 14 jours des soins transitoires prévue par la loi est purement théorique. Les personnes âgées ont généralement besoin d’une période plus longue pour que leur santé se stabilise et qu’elles puissent rentrer chez elles. Nous sommes donc en présence d’une lacune en ce qui concerne le financement de la continuité des efforts spécifiques visant à faciliter le retour au domicile.

L’avenir montrera si l’offre de soins transitoires pour les patients gériatriques sera ou non acceptée. Etant donné que cette période a été limitée à 14 jours et que la personne concernée doit payer elle-même les frais d’hôtellerie, les soins transitoires auront du mal à s’imposer. Il faut d’abord que des fournisseurs de prestations qualifiés s’établissent et que le problème du financement résiduel soit résolu. Il faut notamment régler la question de savoir qui prendra en charge le financement lorsque la durée des soins transitoires dépasse 14 jours – ce qui est généralement le cas.

Si les cantons et/ou les communes veulent soutenir la solution fondamentalement judicieuse que constituent les soins transitoires, notamment parce qu’ils permettent d’éviter les entrées inutiles en établissement médicosocial, les fournisseurs de prestations doivent clairement préciser dans leur offre dans quelle mesure les soins transitoires se différencient des soins de longue durée. Il faut donc systématiquement indiquer qui est admis aux soins transitoires, dans quel état les clients arrivent, dans quel état ils repartent, leur destination, et si le retour à domicile va durer.

Qualification des établissements de soins longue durée

Avec les exigences croissantes d'une population requérant toujours davantage de soins, les homes pour personnes âgées ont franchi le pas consistant à prodiguer des soins à leurs pensionnaires âgés, y compris à ceux qui ont besoin de soins lourds. Avec la mise en place d'une garantie effective de la qualité dans les soins de longue durée, ce processus va se développer de façon irréversible. Des prestation de réhabilitation sont également possibles et revêtent tout leur sens dans les homes pour personnes âgées et les établissements médicosociaux. Condition préalable: des objectifs réalistes ainsi qu'un engagement réaliste des moyens, avec limitation, voire mise à terme de l'engagement lorsqu'il ne se révèle pas opportun.

Il y a lieu de s'inquiéter du nouveau régime de financement qui restreint les moyens nécessaires aux soins qualifiés de longue durée.

Instruments de la classification des besoins en soins

Depuis l’introduction de la LAMal, l’OPAS exige une évaluation des soins requis comme base des prestations fournies dans le cadre des soins de longue durée. Jusqu’en 2009, cette évaluation des soins requis n’était pas encore introduite dans l’ensemble des home pour personnes âgées et des établissement médicosociaux-

La Suisse dispose de trois instruments: Plaisir (Planification informatisée des soins infirmiers requis), BESA (Bewohnerinnen-Einstufungs- und -Abrechnungssystem) et RAI (resident assessment instrument). Plaisir est utilisé dans l’ensemble de la Suisse Romande. BESA, développé en Suisse, a été jusqu'il y a peu l’instrument le plus répandu dans les homes et les établissements médicosociaux de Suisse allemande. Il est de plus en plus remplacé par RAI, qui est toujours plus utilisé dans les homes de tous les cantons suisses et dans toutes les langues.

Les critères d'exigences décisifs requis de ces instruments sont:

• la fixation des besoins exigée par la LAMal (non pas fixation des prestations)
• compatibilité avec le financement des soins à 12 niveaux de la LAMal
• des bases scientifiques pour la constitution de forfaits validés pour le besoin de soins
• la possibilité de contrôle des classifications
• le lien avec la garantie de la qualité

De la documentation sur ces instruments peut être commandée aux adresses suivantes:

• Plaisir: ISE, Chemin du Croset 7, 1024 Ecublens Tel. 021 641 05 80, www.isesuisse.ch
• RAI: Q-Sys AG, St. Leonhard-Str. 31, 9000 St. Gallen, Tel. +41 71 228 80 90, www.qsys.ch
• BESA: Curaviva, Postfach, Zieglerstr 53, 3000 Bern 14, Tel. +41 31 385 33 65, www.curaviva.ch

Contributions des assureurs-maladie au financement des soins de longue durée

En juin 2009, dans le cadre de l’adaptation de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins art. 33 i, l’Office Fédéral de la Santé Publique a réglé la contribution différenciée selon les soins requis prévue à l’article 25a al 1 et 4 de la loi. Le financement se base sur une évaluation des soins requis. Dans la mesure où cette évaluation est fondée sur des critères professionnels, elle ne peut être que saluée.

Le système de soins à 12 niveaux figurant dans l’ordonnance fixe les contributions devant être fournies par les assureurs-maladie. Les cantons règlent le financement résiduel. Dans de nombreux cantons, l’entrée en vigueur de l’ordonnance a provoqué une baisse des contributions des assureurs-maladie. La participation pouvant être exigée de la part des personnes concernées a également été fixée à hauteur de 20% au plus de la contribution maximale des assureurs-maladie. Ces règles sont donc très restrictives. Les effets de ces nouvelles dispositions ne sont pas encore prévisibles.

Les assureurs-maladie se sont retirés en grande partie du financement des soins de longue durée.

Intérêt commun et questions en suspens

Une stratégie responsable doit se fixer pour objectif que les prestations des assureurs-maladie et des pouvoirs publics soient versées aux personnes ayant besoin de soins et dont le besoin de soins est vraiment prouvé. Il est regrettable que l’Ordonnance sur le financement des soins ait omis de répondre à un grand nombre de questions et de fournir des définitions précises, comme c’est par exemple le cas pour les soins transitoires, les soins aigus et les minutes de soins utilisées pour déterminer le niveau de soins requis.

Les restrictions de l’Ordonnance sur le financement des soins ne manqueront pas de provoquer des discussions sur la question de savoir qui, en Suisse, doit fournir les soins de longue durée, quelle en sera l'ampleur et qui devra les financer. Les assureurs-maladie ne sont plus tenus d'assumer la plus grande partie du financement de ces soins, comme le prévoyait à initialement la LAMal. On n'a donc pas encore trouvé de solution aux défis de demain. Nous avons tout lieu de craindre que la qualité que chacun est en droit d’espérer soit mise en danger par la rigidité des nouveaux mécanismes.

Fonction du médecin-conseil

Evaluation de la nécessité d'une hospitalisation pour les patients gériatriques

Les patients gériatriques ne devraient plus occuper des lits d'hôpitaux des jours et des semaines durant sans qu'il soient procédé à une claire évaluation de la situation gériatrique (assessment) et à plus forte raison sans que l'on détermine un objectif de traitement ou que l'on établisse une planification de traitement adéquate. Les demandes des assureurs-maladie à l'adresse du médecin-conseil ne devraient plus être retardées ou faire l'objet de réponses inadéquates.

Du point de vue de la politique de la santé, il y a lieu de promouvoir un système prospectif pour les patients gériatriques, système permettant au médecin-conseil ainsi qu'aux médecins traitant de mener une discussion fondée sur des données médicales actualisées. Le recours accru des assureurs-maladie à des gestionnaires de cas en vue d'évaluer la nécessité d'une hospitalisation confère du dynamisme aux processus mis en place, en ce sens que c'est la première fois, en Suisse, que des représentants des assureurs-maladie exercent leur influence sur le terrain, tant sur le déroulement des processus que sur la prise de décision. Il convient d'accorder la plus grande attention à l'organisation d'un traitement des dossiers crédibles et respectueux de la protection des données par le médecin-conseil, avec intervention de gestionnaires de cas.

Evaluation de la durée de la réhabilitation gériatrique

La durée des séjours dans des institutions gériatriques aux fins de réhabilitation gériatrique est fort variable. Les tentatives de mise au point de standards dans le cadre de la Communauté de travail fournisseurs de prestations/assureurs pour la réhabilitation (CFAR) n’ont pas abouti. Dans la pratique, le médecin-conseil continue à exiger de l’instance requérante un objectif clairement formulé ainsi qu'une planification des mesures réaliste s'inscrivant dans un espace-temps. Les mesures de réhabilitation qui permettent par exemple à une personne âgée de retourner à domicile après un séjour hospitalier constituent un objectif de traitement convaincant. Sur la base d'indicateurs de résultat, les fournisseurs de prestations doivent établir dans le cadre de la garantie de la qualité dans quelle mesure les objectifs fixés étaient également réalistes et ont été atteints.

La pratique de certains assureurs qui laissent de soi-disant «experts médicaux» (n’ayant souvent pas la moindre formation médicale) statuer en première instance sur une demande de garantie de prise en charge est très inquiétante.

Evaluation de la nécessité de soins transitoires

Les soins transitoires nouvellement définis dans la LAMal constituent une nouvelle option dans le cadre de la discussion sur la garantie de prise en charge après une hospitalisation. Une garantie de prise en charge pour une séquence de soins transitoires ne peut guère être refusée. Si les soins transitoires réussissent à être introduits, il conviendra d’examiner soigneusement si une réhabilitation hospitalière dans une clinique de réhabilitation est appropriée ou si un traitement en soins transitoires est l’intervention la plus adéquate. Il est important que les assureurs-maladie et notamment les médecins-conseils, collaborent et communiquent étroitement avec les fournisseurs de soins transitoires. Les fournisseurs de soins transitoires doivent absolument informer clairement leurs clients, même sur les limites de leurs prestations. Les circonstances suivantes sont généralement considérées comme critères d’exclusion des soins transitoires:

• Selon l’estimation actuelle des spécialistes de l’équipe de soins transitoires, la cliente ne pourra vraisemblablement pas rentrer chez elle
• La cliente est instable sur le plan médical et/ou psychique et a besoin de soins dans un hôpital de soins aigus et/ou dans une clinique spécialisée
• La cliente ne peut pas bénéficier efficacement des soins transitoires dans l'espace-temps défini
• Le besoin de réhabilitation de la cliente est trop important pour les soins transitoires
• Des soins moins intensifs sont suffisants pour permettre le retour à domicile (établissement de cure)
• Une admission dans un établissement de soins transitoires paraît trop onéreuse, car en prolongeant de quelques jours l'hospitalisation, le retour à domicile est tout à fait envisageable

Evaluation de la nécessité de soins dans les homes pour personnes âgées et les établissements médicosociaux

De nombreux assureurs-maladie délèguent l’évaluation de la nécessité de soins dans les homes et les établissements médicosociaux aux infirmiers. Le médecin-conseil n’est qu'occasionnellement confronté à ce genre de questions. Dans la controverse, il peut être judicieux que le médecin-conseil intervienne dans les discussions litigieuses en prenant préalablement conseils auprès des spécialistes de son entourage. L’appréciation d’un médecin-conseil est notamment nécessaire lorsque la pression du Managed Care entraîne les contrôleurs de soins dans des démêlés juridiques.

Evaluation des prestations Spitex

Dans la situation propre au Spitex, se pose la question de la délimitation entre les prestations fournies en institution et les prestations à domicile. Les offices de contrôle Spitex installés dans de nombreux cantons examinent cette question sur place avec leurs spécialistes. En cas de disparité manifeste entre le besoin en soins déclaré et l'autonomie obtenue dans l'accomplissement des tâches journalières ainsi qu'à défaut d'indices fournis par le client justifiant un besoin de soins infirmiers, une intervention de l'office de contrôle Spitex est nécessaire. Le déclenchement d'une telle intervention a en général pour point de départ des indications que le médecin-conseil est le seul à détenir. Il incombe dès lors au médecin-conseil de recommander à l'assureur-maladie de réclamer des éclaircissements ciblés par l'intermédiaire de l'office de contrôle Spitex.

Il est difficile pour le médecin-conseil de répondre à la question de l'assureur-maladie à propos d'un client se trouvant pris en charge dans une situation propre au Spitex: «Dans quel niveau de soins requis se trouverait ce patient s'il était soigné dans un home ou dans un établissement médicosocial?» Avec la complexité croissante de la classification des soins requis pour les patients chroniques, une recommandation compétente de la part du médecin-conseil sur cette question a pour présupposé des connaissances approfondies en matière d'instruments de classifications des soins requis.

Evaluation de l'application du tarif de physiothérapie pour les patients gériatriques

Le tarif de physiothérapie fait la distinction entre une position 7301 (forfait par séance de physiothérapie simple (pour problématique unidimensionnelle) et une position 7311 (forfait pour séance de physiothérapie complexe (pour des diagnostiques neurologiques, la thérapie respiratoire, ainsi qu'en présence de plusieurs maladies concomitantes).

Le médecin-conseil se voit de plus en plus souvent confronté à la question de l'adéquation de l'application de la position tarifaire 7311. Dans les phases aiguës, l'application de la position tarifaire 7311 pour des patients âgés apparaît souvent comme justifiée, en raison de l'importance du temps qui leur est consacré et des problèmes posés par la présence fréquente de maladie concomitante. Lors de la phase de consolidation d'une maladie chronique, lorsqu'il s'agit de maintenir l'autonomie dans l'accomplissement des gestes quotidiens, une physiothérapie de moindre intensité et complexité sera souvent mieux adaptée, en particulier aussi en raison d'une résistance corporelle plus réduite chez les personnes âgées. En revanche, une certaine régularité dans la thérapie, par ex. une fois par semaine sera indiquée. Il y a lieu de promouvoir la collaboration entre les physiothérapeutes et le personnel infirmier qui est fréquemment impliqué dans de telles situations.

Les applications tarifaires donnant lieu à controverse sur la position 7311 peuvent être soumises à la Commission paritaire instituée entre l'Association des physiothérapeutes et les assureurs.

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1	B Santos-Eggimann, IS THERE EVIDENCE OF IMPLICIT RATIONING IN THE SWISS HEALTH CARE SYSTEM ? Health Services Research Unit University of Lausanne Institute of Social and Preventive Medicine, Lausanne, July 2005
2	http://www.census.gov/ipc/www/idb/
3	Conférence des directeurs de la santé, Ayoubi S, Exposé, Conférence RAI, août 2009
4	Wieland D, Ferrucci L. Multidimensional Geriatric Assessment: Back to the Future