22 Appareil locomoteur

Update, 3ème édition, june 09

Bases juridiques

AOS

OPAS

Art. 4: Prestations prescrites par des chiropraticiens

Art. 5: Physiothérapie: l’énumération des soins possibles est détaillée, mais elle n’est pas pertinente, dans la mesure où le décompte selon la convention avec les physiothérapeutes ne connaît pas un tel niveau de détails et où, d’autre part, le progrès de la médecine touche également la physiothérapie. De plus, les physiothérapeutes ont le droit de décider de la méthode à employer pour atteindre un objectif particulier. En outre, le texte souligne qu’une prescription est valable pour une série de 9 séances de physiothérapie et que chaque nouvelle série nécessite une nouvelle prescription médicale. Au delà de 36 séances, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil. (voir également chapitre 16.4)

Art. 6: Ergothérapie: Les prestations d'ergothérapie sont prises en charge par les assureurs-maladie dans la mesure où:

• Elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique.

Art. 20: Liste des moyens et appareils (LiMA): Sont énumérées ici les dispositions de base; elles nous renvoient à la liste exhaustive de l'annexe 2 OPAS, où les prestations sont mentionnées en détail:

• Chap. 5: Bandages
• Chap. 9: Appareils d'électrostimulation (TENS)
• Chap. 10: Accessoires de marche
• Chap. 23: Orthèses
• Chap. 24: Prothèses

OPAS, annexe 1

• Chap. 2.4: Rhumatologie
• Chap. 9.0: Radiologie: CT, Ostéodensitométrie, IRM
• Chap. 10: Médecine complémentaire
• Chap. 11: Réadaptation

AA

Pas de dispositions particulières.

Dans ce contexte, la définition des concepts d’«accident» et de «lésions corporelles assimilées à un accident» ainsi que la nature des liens causaux jouent un rôle fondamentalement décisif. Les médecins se contentent expressément de prendre position sur les causalités naturelles (rapport de cause à effet), alors que l’évaluation de la causalité adéquate (bien-fondé) est une question qui relève du domaine juridique (voir aussi chapitre 7). Les questions de causalité se posent particulièrement dans le cas de troubles non objectivables.

Les maladies professionnelles faisant l’objet de prestations obligatoires sont également mentionnées à l’art. 9 LAA. L’annexe 1 de l’OLAA contient la liste des substances nocives reconnues. Pour les définitions de concepts en général, voir le chapitre LAA et les aspects juridiques.

AI

LAI

Même avec la dernière révision de l’AI, il n'y a pas de nouveaux aspects en ce qui concerne les problèmes de l’appareil locomoteur. Il faut cependant noter que le législateur a multiplié ses efforts dans le domaine de la réhabilitation au travail. Par contre, l’obtention d’une rente est devenue nettement plus difficile (cf. ci-après 16.2.4). En substance, on a également assisté à une augmentation du nombre des expertises nécessaires, notamment des ECF (évaluation de la capacité fonctionnelle).

Jugements

Réhabilitations

ATF 126 V 323 – Définition de la réhabilitation / Distinction d’avec la cure de convalescence

La réhabilitation médicale, qui fait suite au traitement proprement dit de la maladie, a recours à des mesures médicales dans le but d’éliminer entièrement ou partiellement les atteintes à la condition physique ou mentale qui ont été provoquées par la maladie ou par le traitement. Quand il s’agit de malades chroniques, elle vise à sauvegarder et, dans le meilleur des cas, à améliorer les fonctions résiduelles. Elle peut s’effectuer en ambulatoire ou en milieu semi-hospitalier, dans un établissement de cure, un établissement médico-social ou une clinique spécialisée dans la réhabilitation, ce dernier cas supposant une nécessité d’hospitalisation pour laquelle il convient d’évaluer l’intensité du traitement, le degré de handicap, le degré de soins nécessaire et la gravité de l’affection principale ou des complications supplémentaires.

Les cures de convalescence et la réhabilitation médicale se distinguent par leur différence d'objectif. La réhabilitation médicale vise, par des moyens médicaux, à faire récupérer des capacités fonctionnelles perdues ou à améliorer des capacités fonctionnelles compromises. En revanche, les cures de convalescence sont destinées, sans qu’on soit en présence d’une nécessité particulière de soins ou de traitement, au repos et au rétablissement après des maladies ayant entraîné une sensible diminution de l’état général de santé.

Dans le cas présent, la nécessité d’une hospitalisation après le traitement d’un carcinome mammaire et une opération de l’appendicite a été niée, parce que seul un besoin de convalescence était établi.

ATF 124 V 362 – Distinction entre réhabilitation et soins

Selon l’art. 49 al. 3 LAMal, la tarification des hospitalisations applique le tarif des soins aigus tant que le patient a besoin, sur indication médicale, d’un traitement, de soins ou d’une réhabilitation en milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus remplie, c’est le tarif de soins selon l’art. 50 LAMal qui est applicable.

En raison de son état général précaire, l’assurée avait besoin de mesures ciblées pour permettre sa convalescence, en association avec un traitement favorisant l’activité. Il s’agissait d’améliorer son état de santé pour éviter le transfert dans un hôpital pour malades chroniques et pour permettre à l’assurée de rentrer directement chez elle, ce qui fut possible par la suite. Le fait que le traitement de réhabilitation nécessaire ait encore eu lieu dans un hôpital de soins aigus, avec des conditions spécifiques de soins et de monitoring, paraît justifié pour une période de transition limitée, étant donné les circonstances médicales particulières de ce cas (qui n’ont pas été prises en considération par le médecin-conseil dans son évaluation des faits).

ATF 126 V 323 et ATF 120 V 200 Distinction entre réhabilitation stationnaire et ambulatoire

Il doit s’agir d’une maladie nécessitant un traitement aigu ou une réhabilitation médicale dans des structures hospitalières. Dans ce sens, la nécessité d’une hospitalisation est avérée, d’une part, quand les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être exécutées de manière appropriée que dans un hôpital mais aussi, d’autre part, quand les possibilités de traitement ambulatoire sont épuisées et que seule une hospitalisation a des chances de permettre une réussite du traitement. Les caisses sont tenues de prendre en charge une hospitalisation objectivement justifiée, même si l’état de santé d’un assuré n’exige pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L’intensité du traitement médical nécessité par la maladie de l’assuré n’est pas l’unique critère permettant de décider si un état exige ou non une hospitalisation. Il est décisif de savoir si la gravité de l’affection et l’échec du traitement ambulatoire effectué de façon conséquente pendant une longue période permettent de conclure à une nécessité d’hospitalisation.

K 180 / 00 – Nécessité d’une hospitalisation

Séjour dans une clinique après la pose d’une prothèse totale de la hanche sans complications. L’état de santé de l’assurée à son arrivée a été qualifié de «bon état de santé avec absence de douleurs». La «réhabilitation» qui a suivi a consisté à mobiliser les articulations, à renforcer et à entraîner la coordination et l’auto-perception (à sec et en bassin de marche). D’après le rapport médical, elle s’est déroulée sans problèmes, avec une bonne coopération de la patiente et lorsque celle-ci a quitté la clinique, sa démarche a été qualifiée de sûre et fluide en charge partielle.

Hernies discales

116 V 145 – Hernie discale considérée comme une lésion assimilée à un accident

Le lumbago et l’hernie discale ne peuvent être considérés comme une lésion assimilée à un accident. L’exclusion de ces pathologies de la liste des lésions assimilées à un accident est conforme à la législation et à la constitution.

8C_677/2007 (en remplac. de nombreux autres): L’hernie discale considérée comme un accident

L’expérience des médecins exerçant dans le domaine du droit de l’assurance-accidents montre que pratiquement toutes les hernies discales se produisent en présence de modifications dégénératives des disques intervertébraux et qu’il n’arrive que très rarement, dans des conditions très particulières, qu’un événement accidentel puisse être envisagé comme la cause proprement dite d’une hernie. Une hernie discale peut être considérée comme étant due principalement à un accident lorsque celui-ci revêt une importance particulière, qu'il est de nature à entraîner une lésion du disque intervertébral et que les symptômes de l'hernie discale (syndrome vertébral ou radiculaire) apparaissent immédiatement, entraînant aussitôt une incapacité de travail. Dans de telles circonstances, l'assurance-accidents doit, selon la jurisprudence, prendre en charge les cas de rechutes et les opérations éventuelles.

Mais si l'hernie discale est seulement déclenchée et non pas provoquée par l'accident, l'assurance-accidents prend en charge le syndrome douloureux lié à l'événement accidentel. Tant que le statut sine vel ante n’est pas rétabli, l’assureur-accidents doit prendre en charge les indemnités journalières, les soins médicaux et les autres frais, dont les frais de guérison selon l’art.10 LAA. Dans le cas de lombalgies post-traumatiques et de lombo-ischialgies, le statut quo sine peut, selon l’état actuel des connaissances médicales, être atteint dans les trois ou quatre mois qui suivent l’événement, une péjoration significative éventuelle devant être prouvée par des examens radiographiques et devant se distinguer de l’évolution normale en raison de l’âge; en règle générale, la péjoration traumatique d’un état précédent dégénératif mais cliniquement muet au niveau de la colonne vertébrale peut être considérée comme terminée au bout de six à neuf mois, mais au maximum au bout d’un an.

Traumatisme par projection

Il existe un nombre considérable de jugements traitant la question de savoir dans quelle mesure il y a un lien de causalité entre les douleurs ressenties après un traumatisme par projection et l’événement accidentel (généralement une collision par l’arrière).

ATF 134 V 109 – Conditions de la prise en charge par l’AA

Pour reconnaître une causalité naturelle, il est nécessaire de disposer d’un premier examen précis et, dans le cas de tendances à la chronicisation, d’une expertise multidisciplinaire. Dans la première phase qui suit l’accident, il est indispensable que le déroulement de cet accident soit documenté le plus précisément possible et d’une manière vérifiable. Le premier médecin intervenant est tenu de clarifier soigneusement la situation de l’assuré (examen, interrogation sur l’état de santé antérieur, préparation du questionnaire pour le premier examen après le traumatisme d’accélération cranio-cervical). Si le médecin diagnostique un traumatisme par projection, l’assureur-accidents verse des prestations provisoires (indemnités journalières, frais de guérison). Dès que l’on découvre des indices permettant de penser que les douleurs dureront plus longtemps ou même qu’elles deviendront chroniques, il convient d’effectuer une expertise multidisciplinaire / interdisciplinaire. En règle générale, une telle expertise doit être demandée quand les douleurs persistent durant environ six mois.

Pour reconnaître un lien de causalité adéquate, il est nécessaire que l’accident ait eu une importance décisive pour le déclenchement de l’incapacité de travail, resp. de gain. Tel est le cas lorsque l’accident est d’une certaine gravité ou, en d’autres termes, a une importance sérieuse. Pour répondre à cette question, il faut prendre en compte l’événement accidentel et - en partant de son déroulement visible – faire la distinction entre les accidents banaux ou légers d’une part, les accidents graves d’autre part et, finalement ceux d’une gravité moyenne. Dans le cas d’accidents graves, la causalité adéquate peut généralement être retenue sans problème. Pour les accidents d’une gravité moyenne, par contre, le lien de causalité adéquate ne peut être prouvé de façon concluante en se basant uniquement sur le déroulement de l’accident. Pour une appréciation globale, il convient de prendre en compte les circonstances objectivement appréciables en relation directe avec l’accident ou apparaissant comme la conséquence directe ou indirecte de celui-ci:

• la gravité ou le caractère particulièrement impressionnant des lésions physiques subies;
• la durée anormalement longue d’un traitement médical spécifique et contraignant;
• des erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l’accident;
• des difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes;
• une incapacité de travail importante malgré les efforts évidents de l’assuré.

Si le lien de causalité naturelle et le lien de causalité adéquate sont admis – et dans ce seul cas - les douleurs sont reconnues du point de vue juridique comme conséquences de l’accident et leur traitement doit alors être pris en charge par l’assurance-accidents.

ATF 124 V 231 – Valeur probante de l’IRMf dans le cas de traumatismes par projection

Le Tribunal fédéral juge que, dans les cas des traumatismes par projection, la valeur informative de l’IRMf n’est pas assez prouvée scientifiquement. Il reprend l’opinion formulée par la Société allemande de neurologie, qui estime «que, selon les connaissances les plus récentes, de telles lésions ont été surestimées dans le passé.»

Troubles somatoformes douloureux et autre douleurs ne pouvant être démontrées organiquement (fibromyalgie, syndromes douloureux, etc.)

ATF 130 V 352 – Droit à une rente AI?

En règle générale, le seul diagnostic d’un trouble somatoforme douloureux persistant n'entraîne pas une restriction de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité. Une dérogation à ce principe n’entre en considération que dans les cas où le trouble somatoforme diagnostiqué présente, selon le médecin, un tel degré de gravité que, si l’on considère la situation objectivement – et en excluant les restrictions de capacité de travail dues à un comportement aggravant – la mise à profit de la capacité résiduelle de travail de l’assuré sur le marché du travail ne peut plus être exigée de lui.

Le caractère non exigible d’un effort de volonté pour surmonter la douleur et parvenir à une réintégration dans le processus de travail ne peut être reconnu que dans des cas exceptionnels. Il suppose en tout cas la présence d’une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité, sa forme et sa durée ou l’existence d’autres critères présentant une certaine intensité et constance. Le caractère insurmontable de la douleur somatoforme peut éventuellement être reconnu dans le cas (1) de comorbidités corporelles chroniques avec un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable, la symptomatologie étant inchangée ou progressive, (2) d’une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, (3) d’un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, résultant d'un processus défectueux de résolution du conflit mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré de la maladie: fuite dans la maladie), de l'échec de traitements ambulatoires et/ou stationnaires (même avec différentes approches thérapeutiques) et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de la personne assurée.

Ceci vaut également pour d’autres syndromes pathogénétiques (étiologiques) non clairs.

9C_850/2008

ATF 132 V 65 Fibromyalgie: droit à une rente?

La fibromyalgie a un grand nombre de points en commun avec les troubles somatoformes douloureux, de telle sorte que, dans l’état actuel des connaissances, il est justifié du point de vue juridique d’appliquer les principes développés par la jurisprudence dans le domaine des troubles somatoformes douloureux pour apprécier de façon analogue le caractère invalidant d’une fibromyalgie.

U 435/06 – Obligation de prestations de l’AA

La jurisprudence ne considère pas la fibromyalgie comme un élément de la symptomatique multiple caractéristique d’un traumatisme de la colonne cervicale, mais elle se base sur la nature et la pathogenèse de ce trouble et prend en compte les facteurs concrets non liés à l’accident pour considérer la fibromyalgie comme une atteinte à la santé secondaire et indépendante. Pour de telles lésions, l’appréciation de la causalité adéquate ne doit pas se fonder sur les critères valables pour les traumatismes par projection ou pour les blessures analogues à ces traumatismes, mais il convient de se baser sur les critères énumérés dans l'ATF 115 V 133 pour les accidents suivis de troubles psychiques réactionnels.

Lésions corporelles assimilées à un accident

ATF 129 V 466 et casuistique

Pour admettre une lésion corporelle assimilée à un accident, il ne suffit pas de diagnostiquer une lésion répertoriée dans la liste des lésions (art. 9 al. 2 OLAA), il faut également démontrer la survenance d’un événement évident et objectivement constatable. Cet événement doit être porteur d’un certain potentiel de danger. Ce potentiel de danger doit être admis lorsque l’activité conduisant au diagnostic de lésion corporelle assimilée à un accident est entreprise dans le cadre d’une situation généralement plus dangereuse, comme c’est le cas pour de nombreuses manifestations sportives. Le facteur extérieur porteur d’un potentiel de nuisance doit également être admis quand l’activité en question constitue pour le corps, et notamment pour les membres, une sollicitation physiologique et psychologique particulièrement importante. C’est pourquoi des douleurs violentes ne peuvent pas être considérées comme les symptômes d’une lésion au sens de l’art. 9, al. 2 OLAA quand elles apparaissent lors de la simple exécution d’une activité quotidienne, sans l’intervention d’un facteur extérieur distinguable. Si en se levant, en s’asseyant, en se couchant, en se déplaçant dans l’espace ou en tendant un objet l'assuré ressent une douleur qui se révèle être le symptôme d’une lésion au sens de l’art. 9, al. 2 OLAA, il ne peut pas prétendre à l’existence d’une lésion assimilée à un accident corporel. La sollicitation physiologique du squelette, des articulations, des muscles, des tendons et des ligaments ne constitue pas un facteur extérieur, lequel ne doit pas être forcément inhabituel, mais doit contenir un potentiel de risque plus élevé que lors de l’utilisation normale d’une partie du corps.

Dans les jugements suivants, le Tribunal fédéral, amené à se prononcer à propos d’accidents survenus à des sportifs lors d’activités sportives, a reconnu dans tous les cas une lésion corporelle assimilée à un accident (carving dans U 223/05, fente avant au tennis dans U 368/05, service-volée au tennis dans U 398/06, shoot en jouant au foot dans U 611/06)

Réserves / Evaluation des risques

Lors de l’évaluation des risques, il est fondamental de répondre d’abord à la question de savoir si cette évaluation est destinée à une assurance d’indemnités journalières selon la LAMal (RAMA 1972, no. 149, p. 248) ou à l’assurance complémentaire. Les directives juridiques actuelles sont en principe valables dans le domaine des indemnités journalières de la LAMal. En conséquence, une réserve formulée de manière générale envers tous les troubles d’un organe particulier ou ses conséquences secondaires n’est pas admissible. Dans ce domaine, les formulations telles que «douleurs au genou droit» ou «dépression» ne satisfont pas aux exigences de précision qui doivent caractériser les désignations d’une réserve d’assurance. Naturellement, les organes doubles doivent être désignés en précisant leur côté.

Dans le domaine de l’assurance complémentaire, le principe de la proportionnalité de la LAMal n’est plus valable. Ici, l’assureur peut refuser une demande d’admission et définir librement les exclusions de prestations – la conclusion d’un contrat nécessite l’accord des deux parties. Toutefois, dans le cas de conflits juridiques, il faut s’attendre à ce que le manque de clarté des formulations soit interprété essentiellement contre l’assurance et l’on peut supposer que les tribunaux s’efforcent de se rapprocher de la pratique de la LAMal.

Chaque assurance a ses propres directives. Les indications suivantes ne sont donc en aucune manière obligatoires. Il n’est pas rare que, chez les nouveau-nés, les enfants et les adolescents, l’évolution des problèmes orthopédiques soit difficiles à pronostiquer. Cette catégorie comprend les lésions de cartilages et les syndromes concernant un fémur ou une rotule. Si ces problèmes durent plus d’une année, des réserves s’imposent. Des tendinopathies à répétition peuvent être les premiers signes de maladies systémiques (comme la maladie de Bechterew ou une arthrite rhumatoïde).

Les problèmes dorsaux constituent un chapitre à part. Une première poussée de douleurs dorsales non spécifiques ne doit pas constituer un motif de réserves. En particulier quand le requérant a réagi à la thérapie en l’espace d’un mois. Dans les autres cas, les exclusions de prestations doivent être formulées le plus précisément possible (pathologie, localisation).

Fonction du médecin-conseil

a) Traitement ambulatoire

Radiologie

Physiotherapie

(Voir aussi convention tarifaire sous www.physiosuisse.ch et www.medecins-conseils.ch, littérature)

Buts:

• Amélioration ou maintien de la fonction locomotrice
• Augmentation de la capacité cardio-pulmonaire
• Traitement de la douleur
• Training ergonomique

En principe, on a le choix entre un grand nombre de méthodes thérapeutiques actives et passives qui continuent à se développer. Dans le système actuel, c'est le thérapeute qui choisit la méthode en fonction de l'objectif fixé par le médecin. Les thérapies passives visent essentiellement à l’assouplissement et au traitement primaire de la douleur et ne peuvent donc pas être considérées comme des mesures efficaces et appropriées à long terme. Les thérapies actives, en revanche, servent à la reconstitution du tissu musculaire (équilibre des forces et résistance) et améliorent ainsi la fonctionnalité. Les thérapies concentrent leurs efforts sur le domaine actif. Exceptionnellement, dans le cas de douleurs chroniques, comme pour les fibromyalgies (voir plus bas), on préfère avoir recours à des mesures passives.

Les modalités concernant les garanties de prise en charge sont fixées dans les dispositions de la LAMal et dans la Convention avec les physiothérapeutes. Seule une maladie grave ou une complication justifie une prolongation du traitement au-delà du délai normal. Les thérapies de longue durée sont judicieuses lors du traitement des polyarthrites, des scléroses en plaque ou d’autres pathologies neurologiques présentant de la spasticité ou risques de contractures. En dehors de leur phase d’exacerbation, les problèmes dorsaux chroniques nécessitent plutôt une thérapie d’entraînement comprenant une phase introductive avec MTT puis une phase de transition menant à un entraînement autonome.

Les positions tarifaires individuelles sont définies dans la Convention avec les physiothérapeutes et précisées par les décisions de la Commission paritaire de confiance. Ces positions ne sont pas des tarifications horaires, mais elles tiennent compte de la gravité de la maladie, de l’association de pathologies et de l’âge des patients. La position tarifaire 7311 désigne une thérapie complexe destinée à une pathologie de la colonne cervicale combinée avec une périarthrite scapulo-tumérale et un «tennis-elbow». En revanche, un syndrome panvertébral (pathologie de la colonne thoracique et de la colonne lombaire) est tarifé avec la position simple 7301. Pour décider de la tarification, il faut déterminer s’il s’agit d’une approche thérapeutique combinable où les mesures thérapeutiques se complètent ou s’il s’agit de deux approches thérapeutiques différentes. Pour les thérapies complexes en première phase, comme par ex. les problèmes de développement moteur, il est possible de facturer plus cher la première série de traitements, mais les séries suivantes doivent être facturées au tarif d’une thérapie simple (décision de la commission paritaire). Il est permis de mettre en doute l’évidence des traitements de longue durée comprenant 1 à 2 séances hebdomadaires. Pour les problèmes chroniques, il vaut mieux effectuer quelques séries de séances réparties sur l’année, en guise de «coup de fouet thérapeutique».

Thérapies spéciales en physiothérapie

L’électrostimulation musculaire (Medicompex) a généralement pour objectif de rétablir la force musculaire et ses indications varient selon les écoles. L’appareil nécessaire à cette thérapie ne relève pas de la LiMA et ne constitue donc pas une prestation obligatoire; cette thérapie est cependant remboursée par les assurances LAA. Le fait que la compliance du patient peut ainsi être documentée avec précision représente un grand avantage. Les appareils TENS combinés remplissent en partie cet objectif.

Les thérapies par appareils de type Med-X ne sont pas des prestations obligatoires (elles peuvent toutefois être faites dans le cadre du forfait)

La thérapie de l’incontinence est une prestation obligatoire, mais pas dans le cadre de la position thérapeutique plus complexe (voir chapitre «Gynécologie». L’appareil de stimulation et de feedback n’est pas contenu dans la LiMA et ne constitue donc pas une prestation obligatoire.

Drainage lymphatique: cette thérapie présuppose une pathologie lymphatique, mais une enflure post-opératoire n’est pas suffisante. A cet égard, voir aussi la recommandation de la Commission d'experts de la SSMC sous www.medecins-conseils.ch (Commission d'experts / Recommandations)

Ergothérapie

(Contrats et autres informations cf. www.ergotherapie.ch)

Aucune branche thérapeutique n’a connu ces derniers temps un développement si fulgurant et trouvé un éventail d’applications aussi large que l’ergothérapie. Le critère de base pour la prise en charge des coûts se fonde sur les objectifs formulés à l’art. 6.1 al. 2 de l’OPAS dans le domaine des actes ordinaires de la vie et dans le cadre d’un traitement psychiatrique. En ce qui concerne la réhabilitation de la main, l’ergothérapie s’est indubitablement établie aux dépens de la physiothérapie – notamment en raison du fait que l’ergothérapeute peut fabriquer lui-même les attelles individuelles ou les attelles fonctionnelles qui sont souvent nécessaires au traitement. L’adaptation des moyens auxiliaires est également du domaine de l’ergothérapie. Les prothèses et les orthèses relèvent toutefois de la compétence des orthopédistes. Il faut également tenir compte du fait que de nombreux moyens auxiliaires déjà finis sont disponibles et que ceux confectionnés sur mesure sont en partie nettement plus chers.

L’ergothérapie ne remplace certainement pas la physiothérapie. En particulier, on ne peux pas accepter les traitements ergothérapeutiques utilisant des méthodes physiothérapeutiques dans le domaine de la colonne vertébrale et des extrémités supérieures. Citons par exemple les épicondylopathies, pour lesquelles la thérapie et l’adaptation d’attelles ou de manchettes relèvent du domaine de la physiothérapie. En ce qui concerne les traitements à domicile effectués dans le cadre des visites à domicile, l’assurance-maladie ne prend en charge que quelques séances et non pas la totalité d’une série. De façon générale, l’entraînement neuropsychologique ne fait pas partie des prestations obligatoires de l’assureur-maladie.

Dans le passé déjà, la fréquence de la thérapie et les modalités de son indication ont été largement adaptées à la Convention avec les physiothérapeutes (cf plus haut). Mais, contrairement à ces derniers, les ergothérapeutes peuvent facturer leurs prestations même si leur patient n'est pas présent. Autre particularité fondamentale, ils facturent leurs prestations selon un tarif horaire. De plus, ils peuvent aussi facturer la confection de moyens auxiliaires (forfait de CHF 250.--) et la rédaction de rapports. Les mesures d’ergothérapie sont au moins 2 à 3 fois plus chères que celles de physiothérapie. C’est pourquoi il convient de favoriser les traitements physiothérapeutiques lorsque ce genre de traitement convient à la pathologie du patient.

Ergothérapie pour les enfants souffrant de troubles du développement moteur: voir le chapitre Pédiatrie

Chiropratique

Le chiropraticien est, en Suisse, un thérapeute indépendant appartenant aux professions médicales. Les compétences et aspects assécurologiques figurent aux art. 44 OAMal et 4 OPAS. Il a le droit d'établir des certificats d'incapacité de travail. Son activité est cependant également soumise aux principes de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité.

En conséquence, la thérapie chiropratique est indiquée pour les douleurs de l’appareil locomoteur, dans la mesure où ces dernières ont valeur de maladie. Toutefois, l’efficacité des thérapies par manipulations fait aujourd’hui l’objet d’une discussion plus critique. (voir par ex. Assendelft W. et al.: Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain. A Metaanalyses of Effectiveness Relative to Other Therapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871-881).

b) Traitement hospitalier

Cas aigus

Nécessité d’une hospitalisation: En raison de la diffusion croissante des techniques mini-invasives, les interventions ambulatoires devraient théoriquement se répandre de plus en plus. Mais, pour des raisons financières en rapport avec les tarifs, certaines interventions se font systématiquement en milieu hospitalier, surtout dans les structures privées. Cette situation concerne p.ex. la chirurgie arthroscopique du ménisque, les corrections d’orteils et les interventions légères en matière de chirurgie de la main. Dans ce domaine, il est probable qu’on assiste dans un futur proche à des conflits juridiques débouchant sur des jugements et des critères.

On peut aussi avoir des doutes sur la durée des hospitalisations aiguës pour d’autres traitements chez les patients âgés (pour les éventuelles réhabilitations, voir plus bas). On peut p. ex. se demander si un patient muni d’un fixateur externe sans comorbidité complexe et sans complications doit absolument être soigné dans des structures hospitalières.

Avec l'augmentation constante des forfaits par cas (DRG), nous nous intéresserons moins à la durée des hospitalisations et plus aux traitements qui les suivront ainsi qu'aux éventuels splittings des cas.

Rehabilitation

Généralités

«Avec la prévention et le traitement, la troisième dimension de la médecine est la réhabilitation, c.-à-d. l’intégration ou la réintégration des convalescents et des handicapés dans la société et dans la vie active», écrit F. Gutzweiler dans son livre «Sozial- und Präventivmedizin – Public health». Au cours de ces dernières années, la réhabilitation a connu une transformation profonde des structures et des mentalités. Aux alentours de l’an 2000, ces changements ont suivi l’introduction et l’application de la LAMal (Listes des hôpitaux): il faut surtout citer la transformation de lits de soins aigus en lits de réhabilitation, ce qui a naturellement entraîné une augmentation massive des capacités dans le domaine de la réhabilitation. La nécessité de formes de réhabilitation ambulatoires et hospitalières ainsi que la définition de la notion de réhabilitation font encore aujourd’hui l’objet de discussions intenses et controversées. La réalité de l’expérience quotidienne fait que, dans leur façon de voir les choses, les médecins sont toujours en avance sur les assureurs-maladie et sur les juristes. Ceci conduit naturellement à une intensification du conflit. L’évolution récente montre que les structures de soins ambulatoires proposent également un nombre croissant de programmes de réhabilitation de l’appareil locomoteur. Mais il s’agit avant tout de programmes qui suivent directement la réhabilitation en milieu hospitalier. En l'occurrence, c’est aux assurances de s’engager activement en concluant des conventions tarifaires, car les facturations se basant sur des positions individuelles aboutissent pour de tels programmes à des coûts énormes qui ne sauraient satisfaire aux critères EAE.

Les cliniques de cure jouent un rôle de plus en plus marginal et on a toujours plus tendance à les considérer comme des «wellness centers». Distinction entre réhabilitation et cure (cf ci-avant 16.2.1).

Efficacité et évidence de la réhabilitation

Rares sont les travaux publiés sur ce sujet par les cliniques de réhabilitation suisses. En particulier, on ne trouve pratiquement pas d'étude comparant les formes de réhabilitation en structures hospitalières et en en structures ambulatoires. Par contre, certaines méthodes de thérapies ont été examinées de plus près.

On trouve plus facilement des travaux et des métaanalyses traitant les problèmes dorsaux. C’est le cas, par exemple, des travaux de Kool et al., de la clinique Valens, Exercise reduces sick leave in patients with non-acute low back pain, 2004 publiés dans J Rehab Med. D’autre part, un travail paru chez Cochrane Library a démontré que même pour les patients qui travaillent, le caractère économique d’une réhabilitation multidisciplinaire ne peut pas être prouvé avec certitude. (Karjalainen et al.: Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults. Art. No.: CK002193. DOI: 10.1002/14651858.CD002193).

Dans la même optique, le catalogue publié par Flothrow (2004) présente une vue d’ensemble de 17 études randomisées et contrôlées permettant de juger les écoles du dos (thérapie d’entraînement et mesures éducatives): 9 d’entre elles ont montré une efficacité positive, 2 étaient indécises et 6 n’ont pas pu prouver l' efficacité. (Résumé cf. : Deimel et al. / Nouvelles voies actives dans la prévention et la réhabilitation). Ces expériences semblent être importantes pour juger le nombre croissant de programmes de réhabilitation.

De manière générale, il faut regretter l’absence d’analyses coût-bénéfice, alors que celles-ci seraient d’une importance primordiale pour améliorer l’efficacité et l’efficience du système de la santé. Mais les exemples brièvement cités permettent d’émettre l’hypothèse que l’indication d’une réhabilitation de l’appareil locomoteur en milieu hospitalier est fortement influencée non seulement par des considérations médicales, mais aussi par des habitudes locales et des facteurs sociaux-culturels. Il serait donc urgent d’uniformiser les critères d’accès. Les efforts de la SSMC vont dans ce sens; vous trouvez les travaux des commissions d'experts sous (www.medecins-conseils.ch/expertcom/)

• Réhabilitation après des opérations de pose d'une prothèse de la hanche et du genou
• Réhabilitation après une opération du dos

Indication médicale à la réhabilitation ambulatoire, semi-hospitalière ou hospitalière

• Diagnostics et handicaps
• Est-ce que le traitement aigu en soi est terminé?
• Nécessité d'une réhabilitation?
• Pronostic favorable concernant l'objectif de la réhabilitation

• Motivation du patient, capacité de compréhension, gestion de sa maladie
• Degré d'information et d'instruction, compétence linguistique
• Soutien social, rente.

En ce qui concerne le pronostic de réhabilitation, il faut exiger que la probabilité d’atteindre l’objectif de la réhabilitation soit très élevée. Dans le cas de malades chroniques, les objectifs de la réhabilitation font souvent l’objet de discussions. Il s’agit souvent de conserver et, dans le meilleur des cas, d’améliorer la capacité fonctionnelle résiduelle et il n’est pas rare que l’accent soit mis sur l’élaboration d’une stratégie de coping. Quand la réhabilitation médicale ne permet pratiquement plus d’espérer une amélioration significative des fonctions touchées, le stade de la dépendance est atteint.

Le tableau suivant aidera le médecin-conseil à prendre sa décision:

Dans la délimitation pas toujours facile entre cure de repos (ou de convalescence) et réhabilitation médicale, il s'agit en fait de considérer le but visé.

Les cures précitées sont indiquées pour des patients n'ayant pas de besoins particuliers en soins infirmiers ou traitements médicaux. Ces séjours ne sont pas des prestations obligatoires de l'assurance de base. Les mesures médicales et thérapeutiques nécessaires sont remboursées en tant que prestations ambulatoires ordinaires.

Pathologies / Formes de thérapie principales

Fibromyalgie

Les causes du syndrome fibromyalgique ne sont toujours pas connues. La pathologie se caractérise par des douleurs chroniques avec des points sensibles typiques, par une baisse du seuil de tolérance à la douleur, une hyperesthésie et une allodynie. Cette pathologie est souvent accompagnée de fatigue, d’un état dépressif, d’anxiété, de troubles du sommeil, de maux de tête, de migraines et de douleurs abdominales.

A présent, on pense que le traitement nécessite une approche pluridisciplinaire incluant une combinaison de concepts pharmacologiques et non pharmacologiques, en fonction de l’intensité des douleurs et de la nature des symptômes associés évoqués plus haut. Des programmes d’entraînement individuels, de l’entraînement aérobie et de la musculation peuvent, chez certains patients, apporter des améliorations. Parmi les thérapies non pharmacologiques, ce sont les cures thermales qui sont le plus efficaces. L’évidence des thérapies comportementales et cognitives, de la relaxation, des mesures de réhabilitation, d’autres formes de physiothérapie et du soutien psychologique est déjà moins admise. En ce qui concerne les médicaments, on recommande Tramado et de simples analgésiques (par ex. Paracetamol). En revanche, les stéroïdes et les opiacés plus puissants ne sont pas considérés comme "state of the art" dans la thérapie médicamenteuse.

L’efficacité des antidépresseurs a également été testée, mais apparemment jamais plus longtemps que douze semaines. Les thérapies chirurgicales (régulièrement préconisées par le Prof. Bauer) doivent être absolument désapprouvées. Les traitements de médecine complémentaire souvent effectués dans ce domaine relèvent de la compétence des assurances complémentaires.

Osteoporose

L’ostéoporose est une pathologie plurifactorielle et, selon toute vraisemblance, pathogénétiquement hétérogène. Elle se caractérise par une diminution critique de la masse osseuse et par une altération de la microarchitecture osseuse qui réduit la résistance à la fracture de l’os. Cliniquement, elle se manifeste sous la forme de fractures des vertèbres ou d’une fracture périphérique provoquée par une chute ou un traumatisme inapproprié. Sont considérés comme facteurs de risques une ménopause précoce, la maigreur, les antécédents familiaux, l’hypogonadisme (également chez l’homme), l’éthylisme, l’abus de nicotine, la malnutrition, la malabsorption et l’hyperthyroïdie.

Le point 9.1 de l’annexe 1 de l’OPAS, Radiodiagnostic, définit les critères de la prise en charge de l’ostéodensitométrie. Il est important que cette mesure ne soit appliquée qu’à une seule région du corps et que les examens ne soient répétés qu’après une période de deux ans et ceci uniquement en cas de traitement médicamenteux. D’autres méthodes, comme le scanner total du corps, la CT périphérique quantitative, l’échographie osseuse ou les méthodes analytique de l’os, ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

Les critères diagnostiques de l'OMS concernant l'ostéoporose:

	Perte de la densitéosseuse	T-Score (DEXA)	Mesures
Normal	< 10%	Bis –1 SD	Prévention
Ostéopénie	10 – 25%	-1 bis –2.5 SD	Prophylaxie médicale
Osteoporose	> 25%	< -2.5 SD	Traitement
Ostéoporosesévère	Fractureostéoporotique		Traitement

La densité osseuse ne se mesure pas de façon absolue, mais elle est indiquée selon ses écarts de la normale sous forme d’écarts types (la valeur T, engl. t-score). Selon la définition de l’OMS, on est en présence d’une ostéoporose quand la valeur mesurée lors de la densitométrie est située à au moins 2, 5 écarts-types au-dessous de celle des personnes de 30 ans du même sexe en bonne santé, donc un T-score de ≤ -2,5. On parle d'ostéopénie lors d' écarts-types situés entre -1 et -2,5. La référence aux personnes de 30 ans pose problème, car c’est à cet âge que la densité de la masse osseuse est la plus élevée («peak bone mass»): de plus en plus de personnes en bonne santé sont diagnostiquées comme étant malades. En revanche, le Z-score se réfère aux personnes en bonne santé du même âge (et du même sexe).

Âge		Valeur T
Femme	Homme
50 – 60	60 – 70	-4.0
60 – 65	70 – 75	-3.5
65 – 70	75 – 80	-3.0
70 – 75	80 – 85	-2.5
> 75	> 85	-2.0

Les mesures thérapeutiques de base pour lutter contre l’ostéoporose consistent à augmenter la force musculaire et à améliorer la coordination afin d’éviter les chutes. Il convient également de modifier l’alimentation et le style de vie. Il faut notamment faire attention aux médicaments qui favorisent l’ostéoporose ou les chutes. La Société allemande d’ostéoporose affirme que des mesures allant dans ce sens font effet en l’espace de quelques mois, de telle sorte qu’elles s'avèrent également efficaces pour les personnes d’un âge élevé.

La prophylaxie médicamenteuse standard consiste à prescrire du calcium, de la vitamine D3 et elle fait partie des prestations obligatoires. Mais certains indices laissent à penser que l’effet de cette médication est surestimé (Jackson RD. Et al. Calcium plus Vitamin D Suppementation and the Risk of Fractures. NEJM 2006; 354: 669-83). Cette constatation est également valable pour la substitution hormonale chez les femmes en bonne santé en période de post-ménopause (Cauley JA et al; Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA. 2003 Oct 1; 1729-38). La prophylaxie secondaire consistant à prescrire des anabolisants et des fluorures est considérée comme dépassée. Calcitonin est admis pour soulager les douleurs aiguës provoquées par l’ostéoporose. Pour les traitements médicamenteux, il convient de toujours consulter les prescriptions de la LS!

Préparation	Substance	Limitatio (Valeur-T)
Fosamax® & Generika	Alendronat	> -2.5
Evista®	Raloxifen	> -1.0
Actonel®	Risedronat	> -2.5
Forsteo®	Teriparatid
Bonviva	Ibandronsäure	> -2.5

Chondroprotecteurs

Sulfates de chondroïtine:

Leur efficacité est mise en doute par plusieurs études (par ex.: Clegg D.: Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis. N Engl J Med. 2006;354:795-808). Selon la LS, Structum® et Condrosulf® sont néanmoins encore toujours des prestations obligatoires.

Adjuvants viscoélastiques:

Transplantation de cartilage

Il existe plusieurs formes de transplantation, comme la greffe ostéochondrale en mosaïque ou la greffe autologue de chondrocytes. Selon l'annexe 1 de l'OPAS, aucune d’elles ne fait partie du catalogue des prestations obligatoires. Dans le domaine de la LAA, ces méthodes ont été encouragées et financées avec un grand enthousiasme, mais les recherches actuelles laissent déjà entrevoir leurs limites, notamment en ce qui concerne la résistance du cartilage à moyen et à long terme. Il n’est cependant pas encore possible de porter un jugement définitif sur ces méthodes.

Lésions du ménisque

Il est fréquent qu’on justifie l’hospitalisation par la pose d’un drain de Redon. Dans une de ses publications, la clinique orthopédique Balgrist a déjà démontré il y a des années que, même dans la chirurgie orthopédique impliquant de grandes articulations, la pose de drains de Redon n’apporte aucun avantage en ce qui concerne les risques d’hémorragies post-opératoire, d’infections ou de thromboses. Ceci est d’autant plus valable pour les interventions nettement moins importantes et impliquant des pertes sanguines minimes.

Sur la question de savoir quand une lésion du ménisque constitue une lésion corporelle assimilée à un accident: Cf. plus haut, 16.2.5). Il faut remarquer qu' en cas de présence avérée d’un ganglion du ménisque, la pathologie du ménisque est considérée comme une maladie. D’autre part, des lésions traumatiques du ménisque sont également possibles en présence de modifications légères ou modérées dues à la gonarthrose.

Endoprothétique

Dans ce domaine, le médecin-conseil est généralement impliqué dans le suivi post-opératoire, voir à cet effet www.medecins-conseils.ch/expertcom/ Réhabilitation après pose d'une prothèse de la hanche ou du genou! La thérapie ambulatoire constitue ce qu’on appelle un «problème à un étage». Certaines comorbidités peuvent amener le médecin traitant à prescrire une réhabilitation en milieu hospitalier. On peut avoir à soigner en même temps une problématique panvertébrale ou une pathologie de l’épaule ou du bras (soulagement grâce à une canne!) et des troubles neurologiques accompagnés de problèmes de coordination. Les «problèmes à plusieurs étages» peuvent ainsi constituer une indication pour une réhabilitation en milieu hospitalier. L’âge lui-même ne constitue que dans certaines conditions un motif de thérapie en milieu hospitalier.

Problèmes de dos

Précisons d’abord que les «problèmes de dos» désignent ici des douleurs générales au niveau de la colonne vertébrale. Du point de vue de la médecine d’assurance, il est important de souligner le fait que les facteurs psychosociaux jouent un rôle important dans la genèse des douleurs dorsales dites non spécifiques, ce que de nombreuses publications ont démontré. Toutefois, il est extrêmement difficile de prendre en compte ces facteurs du point de vue de la médecine d’assurance. Comment mesurer le mécontentement sur le lieu de travail? D’autre part, il existe des facteurs qui permettent d’émettre des pronostics: des conflits juridiques en cours ne sont pas compatibles avec un résultat positif de la réhabilitation.

Dans le cadre de l’assurance des indemnités journalières se pose la question de la capacité de travail et de la charge de travail pouvant être raisonnablement exigée. Si on ne peut pas parvenir à un consensus avec le patient, il est recommandé de procéder à une évaluation de la capacité de travail (ECF). Les résultats de cette évaluation fournissent une base d’évaluation bien plus objective que l’estimation de la capacité de travail effectuée par le médecin (voir aussi le chapitre «Incapacité de travail».

Il arrive fréquemment que les thérapies de longue durée concernant des patients souffrant de problèmes au niveau de la colonne vertébrale donnent lieu à des discussions à propos de la nature et de l’intensité de ces thérapies. Dans ce domaine, il convient notamment de remettre en question les thérapies à basse fréquence et les thérapies passives (voir aussi plus haut Physiothérapie). Une thérapie d’entraînement médicale (MTT) peut, en l’espace de 3 mois environ, amener le patient à une autonomie qui lui permettra de continuer ensuite à s’entraîner tout seul.