Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

3 Assurance-accidents obligatoire selon LAA

Update, 3ème édition, décembre 08

Remarques générales

La loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003. Cette loi unifie dans la mesure du possible et du nécessaire les notions générales du droit des assurances sociales telles que celles d'accident et de maladie, d'incapacité de travail et de gain, d'invalidité, d'allocation pour impotents, ainsi que diverses questions de procédure pour toutes les assurances sociales.

L'assurance-accidents obligatoire est régie par la Loi fédérale sur l'Assurance-Accidents (LAA) du 20 mars 1981. Elle fonctionne selon le principe des prestations en nature, ce qui signifie que ce n'est pas l'assuré mais les assurances qui sont redevables des prestations des médecins, thérapeutes et institutions hospitalières. Elle est caractérisée par la pluralité des assureurs, l'ancrage d'un tarif unitaire et le libre choix des médecins et des établissements hospitaliers, pour autant que ceux-ci soient conventionnés.

Assureurs

Selon les dispositions de la LAA, les assureurs de l'assurance-accidents obligatoire et de l'assurance facultative sont:

  • les sociétés d'assurances privées;
  • la Suva, les caisses d'assurance-accidents publiques; les assureurs-maladie.

La Suva assure tous les employé(e)s du secteur industriel et du bâtiment, ainsi que certaines parties du secteur artisanal et administratif. Le domaine exact d'activité est décrit dans l'article 66 de la LAA. Tous les autres employé(e)s sont assuré(e)s par les autres assureurs LAA, conformément à l'art. 68 de la LAA.

Assurances complémentaires

En dehors de la LAA, les sociétés d'assurances privées offrent des assurances-accidents complémentaires couvrant des prestations dépassant le cadre de la LAA. L'assurance complémentaire flexible LAA permet en cas d'accident de convertir l'assurance LAA unifiée en une prévoyance personnelle sur mesure.

Personnes assurées

L'assurance est obligatoire pour tous les employé(e)s occupés en Suisse. Le contrat d'assurance étant conclu entre l'employeur et la compagnie d'assurance, cette dernière ne connaît pas directement ses assurés. Elle est facultative pour les personnes exerçant une activité lucrative indépendante ainsi que pour les membres de leur famille qui collaborent à l'entreprise. Les chômeurs sont automatiquement assurés par la Suva. Les chômeurs en fin de droit sont subsidiairement assurés contre les accidents par l'assurance-maladie obligatoire.

Risques assurés

  • accidents professionnels;
  • accidents non professionnels, pour autant que le temps de travail hebdomadaire auprès d'un employeur dépasse 8 heures;
  • lésions assimilées à un accident (liste exhaustive);
  • maladies professionnelles (Liste des substances et travaux ou clause générale).

Prestations

Prestations en nature: Base: tarifs conventionnels pour traitement efficaces, appropriés et économiques

  • traitement ambulatoire;
  • traitement hospitalier;
  • cures;
  • soins à domicile;
  • médicaments et analyses;
  • moyens auxiliaires;
  • voyage/transports/sauvetage;
  • frais funéraires: transport du corps et ensevelissement.

Prestations en espèces: sur la base du gain assuré

  • indemnité journalière;
  • rentes: d'invalidité; de survivants;
  • indemnité en capital: en cas de troubles psychogènes; à la veuve;
  • autres indemnités: indemnité pour atteinte à l'intégrité; allocation pour impotents; indemnité transitoire.

L'assuré qui est totalement ou partiellement incapable de travailler à la suite d'un accident, d'une lésion corporelle assimilée à un accident ou d'une maladie professionnelle a droit à une indemnité journalière durant le traitement. Il appartient au médecin de déterminer le pourcentage et la durée de l'incapacité de travail à l'intention de l'assureur-accidents. Une fois le traitement médical terminé, s'il s'avère que la capacité de gain de l'assuré a subi une diminution présumée permanente ou de longue durée suite à un accident, une lésion corporelle assimilée à un accident ou une maladie professionnelle, l'assuré a droit à une rente d'invalidité. Le taux d'invalidité décidé par l'assureur est une valeur économique qui se calcule en comparant les possibilités de revenu d'un assuré avant l'affection avec celles qui lui restent à la suite de cette atteinte.

Contrairement à l'assureur-maladie qui ne prend en charge que les prestations en nature, l'assureur-accidents accorde une couverture d'assurance nettement plus importante.

Lorsqu'un reclassement est nécessaire à la suite d'une invalidité et que la capacité de gain peut ainsi être vraisemblablement maintenue ou améliorée, l'assuré a aussi droit à une formation professionnelle. Cette formation est effectuée par l'assurance-invalidité. Entrée en vigueur le 1.1.2008, la 5ème révision de l'AI a introduit une procédure d'annonce qui permet une accélération du processus de réinsertion et de reconversion professionnelle.

Devoir d'information

Selon l'art. 54a LAA, le fournisseur de prestations remet à l'assureur une facture détaillée et compréhensible. Il est tenu de lui fournir toutes les indications dont il a besoin pour se prononcer sur le droit aux prestations et pour être à même de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Les indications exigées sont: les renseignements oraux et/ou écrits, les documents tels que fiches de patient, les rapports médicaux ainsi que tous les documents d'imagerie médicale.

Tarifs

Les tarifs sont unitaires, selon les conventions passées entre la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) et les prestataires de soins. Ce sont principalement:

  • Tarmed pour le secteur ambulatoire
  • Forfaits médicaux en fonction de l'indication pour le règlement de prestations APDRG, effectuées dans des hôpitaux privés, en ambulatoire ou stationnaire, par des médecins agréés, forfaits complets ou partiels et Tarmed dans le domaine stationnaire.

Financement

L'assurance selon la LAA est financée en pourcentage des salaires, l'employeur versant la prime de l'assurance-accidents professionnels, alors que la prime pour l'assurance-accidents non professionnels est en principe répercutée sur le salarié.

Bases juridiques et assécurologiques

Accident

Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (Art. 4 LPGA). Pour qu'une responsabilité de l'assurance-accidents soit engagée, il faut que les cinq critères de cette notion juridique de l'accident soient remplis.

RAMA 6/2000, p. 404; terme d'accident (art. 9, al. 1 OLAA): afin d'éviter que l'assurance-accidents non professionnels joue le rôle d'une assurance responsabilité civile pour prestataires médicaux, l'erreur médicale considérée comme un accident ne doit pas être étendue à chaque négligence d'un médecin., Confirmation de la jurisprudence (entre autres dans les ATF 121 V 35, ATF 118 V 59). En l'espèce, les interventions médicales impropres et même en partie contraires aux règles de l'art – comme cela semble avoir été le cas – ne remplissent pas les critères d'un accident.

U 175/06 résume la jurisprudence concernant le terme d'accident dans les cas d'injections de drogue (consid. 2.1.): l'administration d'héroïne par voie sublinguale n'est pas considérée comme un facteur extérieur extraordinaire en raison du fait qu'il s'agit d'un procédé habituel et connu de l'assuré. Même chose dans le cas de l'injection de drogues opiacées (héroïne ou morphine) chez une consommatrice de drogue expérimentée: le tribunal fédéral a estimé que cela vaut également lorsque le décès est dû à un taux de pureté exceptionnel car cela ne transgresse pas le cadre habituel de l'acquisition et de la consommation illégales de drogue. Enfin, dans un autre jugement, le tribunal a considéré que le décès par suite de consommation excessive de drogue ne pouvait pas être assimilé à un accident, l'assuré ayant été un consommateur de drogue expérimenté pour lequel la prise excessive de stupéfiants ne constituait pas quelque chose d'extraordinaire et qu'il n'y avait aucun indice de facteur extérieur particulier. En l'espèce, le terme d'accident comme défini dans l'art. 4 de la LPGA a été également rejeté.

Le suicide et les tentatives de suicide sont reconnus comme accident dans le cas où le ou la suicidaire était entièrement incapable de discernement au moment de l'acte (art. 48 LAA; ATF 129 V 95).

Lésions corporelles assimilées à un accident

Pour autant qu'elles ne soient pas manifestement imputables à une maladie ou a des phénomènes dégénératifs, même si elles sont causées par un facteur extérieur de caractère extérieur, les lésions corporelles suivantes, dont la liste est exhaustive, sont assimilées à un accident (art. 9, al. 2 OLAA):

  • fractures;
  • déboîtements des articulations;
  • déchirures du ménisque;
  • déchirures de muscles;
  • élongations de muscles;
  • déchirures de tendons;
  • lésions de ligaments;
  • lésions du tympan.

Le caractère extraordinaire peut faire défaut en cas de lésions corporelles assimilées à un accident, mais les autres caractéristiques de l'accident doivent néanmoins être réunies.

Dans l' ATF 129 V 466, la Cour suprême attache une importance particulière à la notion d'événement extérieur et parle d'incidents objectivement constatables, évidents, assimilables à un accident. Un seul acte de la vie ou une sollicitation normale du corps ne suffit pas pour pouvoir faire valoir une lésion corporelle assimilée à un accident. Il faut pour cela une situation avec "potentiel de danger accru", autrement dit une activité intervenant dans le cadre d'une situation de risque, comme par ex. un exercice sportif ou une sollicitation du corps ne pouvant pas être considérée comme normale sur le plan physiologique et psychologique (modifications incontrôlées, intenses, brusques de la position du corps). En d'autres termes: en cas d'événement extérieur évident ayant un effet sur le corps, des explications détaillées concernant la morphologie du tissu lésé ne sont pas nécessaires et l'assurance-accidents doit reconnaître le cas comme lésion corporelle assimilée à un accident dans le mesure où il s'agit de l'une des lésions corporelles mentionnées plus haut.

Depuis, il y a eu de nombreux jugements dans lesquels selon le degré d'évidence, les lésions corporelles assimilées à un accident ont été reconnues ou non. Concernant les jeux de ballon, le tribunal fédéral part du principe d'un potentiel de danger accru et, à plusieurs reprises, a reconnu des lésions corporelles assimilées à un accident. Jugement: U 469/06 du 26 juillet 2007: un footballeur s'est fait une distension des adducteurs en tirant un but. Jugement 8C.532/2007 du 9.6.2008: pendant un tournoi de balle au filet, une joueuse a attrapé une balle. Surprise par la puissance de la balle et en raison des règles du jeu, elle n'a pas pu rétablir son équilibre par un mouvement spontané mais a dû faire un seul pas. Elle a aussitôt ressenti une douleur qui, après coup, s'est révélée symptomatique d'une rupture partielle du tendon d'Achille. Cette situation met en évidence un potentiel de danger particulier; il s'agit donc d'un événement assimilable à un accident. Par contre, dans le jugement 8C.74/2004 du 7 novembre 2007, une douleur fulgurante dans le genou lors d'un exercice dynamique avec un élastique Thera-Band n'a pas été associée à une situation de danger accru et la distension du ligament intérieur n'a pas été reconnue comme lésion corporelle assimilée à un accident.

Maladie professionnelle

Selon liste (art. 9, al.1 LAA): Sont réputées maladies professionnelles les maladies (LPGA Art. 3) dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux, dont la liste figure à l'annexe 1 OLAA de l'art. 14. Dans l'éventail des causes possibles de l'affection en question, la part causale de l'activité professionnelle doit dépasser 50%.

Maladies professionnelles ne figurant pas sur la liste: Etant donné que la liste de l'Annexe 1 ne peut prétendre être complète, la loi a introduit une «clause générale» qui englobe d'autres maladies, dont il doit être prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle (art. 9, al. 2 LAA). Pour être admises dans cette catégorie, les maladies en question doivent être causées par l'exercice de la profession à raison de plus de 75%.

Exemple: ATF 126 V 183: Maladie professionnelle (art. 9, al. 2 LAA): Le litige porte sur la question de savoir si l'épondylite dont souffre l'assuré est une maladie professionnelle. Cette affection ne figurant pas sur la liste – exhaustive – des affections dues au travail contenue à l'annexe 1 OLAA, le cas ne relève pas de l'art. 9, al. 1, LAA, mais bien de l'art. 9, al. 2 LAA.

Les termes «accident, lésions corporelles assimilées à un accident et maladie professionnelle» sont des termes purement juridiques, autrement dit, ce n'est pas au médecin de décider si l'un des trois termes est justifié pour bénéficier de la prise en charge des prestations par l'assureur LAA, mais uniquement à l'administration ou au juge.

Notions utiles

Lien de causalité et degré de preuve

Selon la LAA , l'assurance-accident est une assurance causale: pour que l'assurance soit obligée d'allouer des prestations, il doit être prouvé que l'affection survenue a un lien de causalité naturelle avec un accident, des lésions corporelles assimilées à un accident ou à l'activité professionnelle. La justification doit être apportée selon le degré de preuve de la vraisemblance prépondérante, c'est-à-dire que, dans la balance des indices, les arguments positifs de la causalité exigée doivent nettement prédominer. La simple probabilité ne suffit pas.

Prestation obligatoire/durée

L'assureur a l'obligation d'allouer des prestations exclusivement pour les suites d'un accident, de lésions corporelles assimilées à un accident ou d'une maladie professionnelle; par conséquent, lorsque les suites d'un accident, de lésions assimilées à un accident ou d'une maladie professionnelle ne jouent plus aucun rôle causal, les prestations d'assurance ne sont plus allouées.

Status quo ante

Au moment de la fin des prestations de l'assurance-accidents, il décrit l'état tel qu'il était avant l'accident, les lésions assimilées à un accident ou la maladie professionnelle; l'assureur-accidents n'est plus tenu d'allouer des prestations.

Status quo sine

Il décrit, au moment de la fin des prestations d'assurances, l'état tel qu'il aurait été sans l'accident, les lésions corporelles assimilées à un accident ou la maladie professionnelle, en raison du cours irréversible d'une maladie préexistante; l'assureur-accidents n'est plus tenu d'allouer des prestations.

Aggravation durable ou déterminante

L'affection de base antérieure peut subir, à la suite d'un accident, des lésions corporelles assimilées à un accident ou d'une maladie professionnelle, une aggravation durable en ce sens que le status quo ante ou le status quo sine ne sera plus jamais atteint. On parle d'aggravation déterminante lorsqu'en raison de l'accident, l'affection préexistante évolue plus prématurément , resp. plus rapidement ou passe à un stade douloureux permanent.

Réadaptation et réinsertion

Les mesures de réadaptation et de réinsertion, accompagnées si possible de mesures de reconversion professionnelle, sont à envisager dès que la nature du cas l'exige. La mise en place et le développement du Case Management ont nettement encouragé les mesures de réadaptation et de réinsertion.

Invalidité et rentes d'invalidité

Est réputé invalide celui dont l'incapacité de gain est présumée permanente ou de longue durée (Art. 8 LPGA). La diminution de la capacité de gain est déterminante pour la fixation du degré d'invalidité; il s'agit d'une valeur économique. L'assureur a la compétence exclusive de fixer la rente. Le rôle du médecin se limite à définir les dommages permanents en rapport de causalité avec l'accident ainsi qu'à se prononcer sur les prestations de travail raisonnablement exigibles. La complémentarité entre l'AI et l'assurance LAA se règle administrativement.

Indemnité pour atteinte à l'intégrité

Selon art. 24 al. 1 LAA, si à la suite d'un accident, de lésions corporelles assimilées à un accident ou d'une maladie professionnelle, l'assuré souffre d'une atteinte importante et durable à son intégrité physique ou mentale, il a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l'intégrité. L'indemnité pour atteinte à l'intégrité sert de compensation des dommage moraux. Elle est fixée indépendamment de la profession, de l'âge et du sexe, de façon uniforme en fonction de certaines atteintes; elle a ainsi un caractère égalitaire abstrait et est versée sous forme de prestation en capital à la fin du traitement. L'évaluation de l'atteinte à l'intégrité est de la compétence de l'expert médical.

L'indemnité pour atteinte à l'intégrité est calculée selon les directives du barême sommaire de l'annexe 3 OLAA . Pour une appréciation plus précise, on se sert des tableaux de la CNA. Lorsque l'assuré présente simultanément plusieurs atteintes à l'intégrité physique ou mentale, une simple addition pourrait, selon les circonstances, dépasser 100%. C'est pourquoi le dommage total doit être apprécié par analogie avec d'autres positions de l'annexe 3 OLAA. On exige une appréciation nette, c'est-à-dire que les dommages étrangers à l'accident de même que les indemnités qui ont déjà été touchées pour un autre accident sont portés en déduction dans le pourcentage. Pour déterminer l'atteinte à l'intégrité, on peut aussi avoir recours à l'outil de calcul (IE-Wizard) qui se trouve sur le site de la Swiss Insurance Medicine.

Le Tribunal fédéral a jugé qu'une endoprothèse était assimilée à une aide (voir U 56/05). Ces dernières ne doivent pas intervenir dans l'estimation de l'atteinte à l'intégrité. Par exemple, dans une arthrose post-traumatique, on calculera l'atteinte à l'intégrité sur la base de l'état directement préalable à l'implantation de la prothèse. La Suva a introduit le ler juillet 2005 une nouvelle pratique administrative pour les assurés qui au cours de leur vie professionnelle, ont été exposés à l'amiante et qui, à la suite de cette exposition, ont développé un cancer (voir U 257/04). 6 mois après le diagnostic, elle verse aux assurés une indemnité de 40% pour atteinte à l'intégrité correspondant à une avance. Si la victime de l'amiante est toujours en vie deux ans après le diagnostic de cancer, une deuxième tranche de 40% sera versée. Si la personne assurée décède avant la fin de ces deux ans, l'avance accordée ne sera pas réclamée. Cette pratique est applicable à tous les cas dans lesquels la maladie survient après le 1er juillet 2005 . Elle peut être appliquée également lorsque la maladie a été découverte avant cette date, mais que l'assuré était encore en vie au ler juillet 2005.

Rechutes ou séquelles tardives

En vertu de l'art. 21 al. 1 ch. b LAA, ainsi que l'art. 11 OLAA, les prestations d'assurance sont également versées en cas de rechute et de séquelles tardives. Par rechute on entend une réactivation des suites présumées guéries de l'accident. On parle de séquelles tardives lorsque des suites, apparemment guéries, de l'accident suscitent tardivement des altérations organiques, symptomatiques (par ex. arthroses tardives suite à des fractures intra-articulaires). Le rôle du médecin-conseil consiste à déterminer si les nouveaux symptômes sont véritablement des suites de l'accident, c.à.d. s'il existe un réel rapport de causalité naturelle avec l'accident antérieur. Par contre, la question du rapport de causalité adéquate est de nature purement juridique.

Conseil médical et assurance-accidents LAA

Service médical de l'Association suisse d'assurances (ASA)

Les compagnies d'assurance privées pratiquant la LAA et disposant d'un médecin au sein de leur entreprise sont peu nombreuses. La plupart transmettent leur mandats de conseil à des médecins libres-praticiens ou hospitaliers. Le médecin-chef de l'Association suisse d'assurances (ASA) entretient les contacts entre ces médecins en organisant des cours de perfectionnement dans les domaines relevant de la médecine d'assurance.

Service médical de la Suva

Le service médical de la Suva, dirigée par son médecin-chef, est composée d'experts de la médecine d'assurance, au siège central de Lucerne, et de médecins d'arrondissements dans les agences. La division de la médecine du travail de la Suva est chargée de l'exécution des examens préventifs dans le domaine de la médecine du travail selon l'art. 70 et suivants de l'ordonnance sur la prévention des accidents et des maladies professionnelles (OPA). Elle a la compétence de prononcer des décisions d'inaptitude à l'encontre de tous les assureurs LAA.

Fonction du médecin-conseil

Le rôle du médecin-conseil d'un assureur varie selon la phase du règlement administratif du sinistre. Il évaluera:

En phase initiale:

  • le diagnostic;
  • la causalité naturelle entre le dommage et un accident, resp. des lésions assimilées à un accident ou une maladie professionnelle.

En cours d'évolution:

  • l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique du traitement
  • l'incapacité de travail;
  • l'indication de mesures de réadaptation et de reconversion;
  • le recours à l'avis d'un spécialiste ou expert;
  • le moment de la clôture du cas.

En phase finale, il se prononce sur :

  • les dommages permanents;
  • l'exigibilité raisonnable de prestations de travail;
  • l'atteinte à l'intégrité.

Références

  • Les Assureurs privés suisses. Guide de l'assurance-obligatoire (LAA); 3e édition entièrement remaniée, juin 2004.
  • Guide de l'assurance contre les accidents Suva; édition 2008
  • Gutzwiller F., Paccaud F.; Sozial- und Präventivmedizin Public Health; 3e édition entièrement remaniée, Huber Verlag 2007
  • Meine J., Burri P.; Guide LAA pour médecins-consultants,et spécialistes de l'assurance, dernière édition remaniée et complétée, ASA
  • Tribunal fédéral (http://www.bger.ch)
  • Association suisse d'assurances (http://www.svv.ch)
  • Suva (http://www.suva.ch)
  • Swiss Insurance Medicine (http://www.swiss-insurance-medicine.ch)

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