Le processus HTA

Le rapport HTA est intégré dans un processus HTA et constitue une étape importante de ce processus (voir ci-dessous). Un processus clairement structuré est décisif pour réussir le lien entre les preuves scientifiques et la prise de décision politique à réaliser par l’intermédiaire d’une HTA.(6)

1. Identification (Horizon Scanning)
2. Détermination des priorités (Topic Selection)
3. Formulation de la question (Scoping)
4. Élaboration d’un rapport HTA (Assessment)
5. Appréciation politique dans le contexte (Appraisal)
6. Décision (Decision)
7. Diffusion (Dissemination)
8. Évaluation de l’impact (Impact Assessment)

Les différentes étapes d’un processus HTA sont brièvement décrites ci-après:

1 Identification (Horizon scanning)

Un processus HTA commence par l’identification de nouveaux sujets potentiels ("horizon scanning"). Ce terme anglais décrit de manière figurative comment on scrute l’horizon afin d’y déceler de nouvelles technologies pour y être attentif en temps voulu. Il va de soi que l’identification de nouvelles technologies dignes d’être évaluées devrait se faire le plus tôt possible. Idéalement, pendant la phase de recherche et de développement, dès que le potentiel éventuel et la diffusion sont prévisibles.

2 Détermination des priorités (Topic selection)

Il n’est ni possible ni utile d'évaluer chaque nouvelle technologie par la méthode HTA. L’élaboration de rapports HTA est dispendieuse et ces ressources devraient également être employées de façon économique. Il faut donc déterminer des priorités. Les arguments en faveur d’un rapport HTA dans un cas concret sont le bénéfice potentiellement important d’une nouvelle technologie, des coûts potentiellement importants, de grands écarts régionaux ou encore une importante incertitude.

3 Formulation d'une question (Scoping)

La formulation d’une question forme l’interface entre l’élément politique et l’élément scientifique du processus HTA. Afin de pouvoir élaborer un rapport HTA, il faut une question, dite la "policy question". Il s’agit là d'une question que des décideurs adressent aux auteurs d'un rapport HTA ; ces derniers doivent compiler les preuves scientifiques pour répondre à cette question. Une telle "policy question" (fréquemment posée) peut être par exemple: "Est-ce qu’un nouveau médicament doit faire l’objet d’un remboursement par l'assurance-maladie sociale pour un groupe de patients défini?" Dans l’étape suivante, les auteurs du rapport HTA doivent transposer cette question en une interrogation scientifique. Dans cet exemple, elle pourrait alors être formulée comme suit: "Quelles sont l’efficacité et l’économicité de ce nouveau médicament pour le groupe de patients défini par rapport au meilleur traitement existant jusqu’ici?"

Dans cette étape du processus on utilisera typiquement le schéma PICO qui précise ce qui doit être examiné concrètement. L’abréviation signifie:

P = Population ou Patient
I = Intervention (health technology, procédé diagnostique ou thérapeutique)
C = Comparator (intervention comparative)
O = Outcome (valeurs cibles pertinentes)

Ces points doivent être fixés avec précision afin de pouvoir traiter les questions en termes d’efficacité et d’économicité dans le cadre d’un rapport HTA. Il n’est pas exclu que des questions éthiques, juridiques, sociales ou organisationnels s’y ajoutent. Les aspects concrètement abordés dans une HTA dépendent de leur pertinence pour les sujets concernés.

4 Elaboration d’un rapport HTA (Assessment)

Dans un rapport HTA, il s’agit de compiler les meilleures preuves scientifiques disponibles. La méthode appliquée peut varier légèrement d’un pays à un autre. Un rapport HTA doit, de préférence, être objectif et ne pas contenir d’appréciation politique. La méthodologie HTA, pour l'élaboration du rapport, est davantage approfondie au chapitre "La méthodologie HTA".

L’élaboration de rapports HTA est idéalement confiée à des groupes d’experts interdisciplinaires indépendants. Dans de nombreux pays existe toutefois une procédure de demande pour des technologies nouvelles. Les fabricants ou prestataires d’une nouvelle technologie déterminée doivent établir un dossier de demande, dont la structure correspond à celle d’un rapport HTA. Celui-ci sera alors examiné de façon critique dans le cadre de l’évaluation à proprement parler (assessment) par des experts externes ou internes à l’autorité compétente pour en vérifier l’exhaustivité et détecter éventuellement la présence de distorsions.

5 Appréciation (Appraisal)

Dans l’étape suivante, le rapport HTA servira de base à une appréciation critique ("appraisal") des résultats scientifiques obtenus en les complétant par des réflexions spécifiques au contexte. Ceci se fait typiquement dans le cadre de comités que l’on appelle des «Appraisal-Committees» (en Suisse: des commissions extraparlementaires). La séparation des deux étapes, "assessment" et "appraisal", n’est cependant pas toujours très nette. Cette distinction est néanmoins très utile afin d’éviter toute confusion entre les preuves obtenues de manière strictement scientifique et des prises de position et évaluations complémentaires. Il est fréquent que des aspects éthiques, organisationnels, sociaux ou juridiques soient traités dans cette étape et non dans le cadre du rapport HTA. L’appréciation (appraisal) a pour objectif de répondre à la "policy question" posée initialement et de faire une recommandation. Ce n’est qu’après cette étape que le rapport HTA scientifique devient aussi une base à la prise de décision.

6 Décision (Decision)

L’étape suivante correspond alors à la décision prise sur la base de la recommandation faite dans l’appréciation (appraisal). Comme décrit au chapitre "Qu’est-ce qu’on entend par Health Technology Assessment (HTA)?", certaines organisations font élaborer des HTA en vue de prendre des décisions de remboursement. Dans de nombreux cas, les décideurs suivent les recommandations de l’Appraisal-Committee, et dans certains cas, ils tiennent, en outre, compte d’aspects complémentaires qui n’ont pas été traités ni dans le rapport HTA ni dans l’appréciation. Il peut s’agir d’aspects politiques qui peuvent conduire à prendre, le cas échéant, une décision divergente de la recommandation de l’Appraisal-Committee. Il est tout aussi possible que le rapport HTA, en raison de données insuffisantes, ait fourni des résultats non concluants. Face à une telle situation, la décision prise est souvent assortie de conditions. Dans ce cas, une Health Technology donnée peut éventuellement être remboursée pendant une durée limitée sous condition d’effectuer des études supplémentaires ("Coverage with Evidence Development").

Comme mentionné plus haut, certaines organisations HTA ne sont pas intégrées dans le processus de décision de remboursement. Celles-ci élaborent des rapports HTA en tant que base décisionnelle pour différents décideurs potentiels (p. ex. autorités, dirigeants d’organisations). Ces décideurs sont alors libres de tenir compte d’un rapport HTA ou non.

7 Diffusion (Dissemination)

Lorsqu’un processus HTA n’a pas été mis en œuvre à des fins d’une décision de remboursement, il est d’autant plus important que le rapport HTA profite d’une diffusion appropriée pour qu’il puisse avoir un impact (impact). Jusqu’ici, cette étape de la "knowledge translation" n’a pas été suffisamment prise en considération. Toutefois, cette situation a entre-temps un peu évolué et ce sujet fait l’objet de plus de recherches. Les organisations concernées en ont aussi pris davantage conscience. (7)

8 Evaluation de l’impact (Impact assessment)

Idéalement, à la fin du processus HTA, une évaluation de l’impact de la décision prise sera réalisée. De tels "impact assessments" sont cependant relativement rares dans la pratique.(8)

Au cours des dernières années, la méthode HTA s’est très largement répandue, notamment pour l’appréciation de médicaments. Pour des raisons de "sécurité des médicaments", les autorités d’enregistrement exigent des études prospectives. Le mandat qu’elles ont reçu du législateur comprend la vérification de la qualité, de l’efficacité et de la sécurité. Ceci a pour conséquence que les domaines du traitement médicamenteux, à la différence d’autres domaines, bénéficient de nombreuses études cliniques. Celles-ci sont la base indispensable à la réalisation d’un processus HTA. Des rapports HTA existent aussi pour d’autres "health technologies", mais dans une mesure bien moindre. Il n’existe, par exemple, que peu de HTA relatives aux procédures médicales ou aux interventions dans le domaine des soins.