HTA pour l’AOS selon la LAMal

Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), représenté par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), est compétent pour la gestion du catalogue de prestations dans l’AOS selon la LAMal. Il n’existe cependant aucun catalogue de prestations explicite pour toutes les prestations. La vue d’ensemble au chapitre ​Qu’est-ce qu’on entend par Health Technology Assessment (HTA)? en révèle la structure très hétérogène. Il est divisé en cinq catégories de prestations: prestations médicales, moyens et appareils, analyses, formules magistrales et médicaments confectionnés. A l’exception des prestations médicales, il existe une liste dite liste positive pour toutes les catégories. Lorsqu'une liste positive existe, seules les prestations explicitement mentionnées sur ces listes sont remboursées. Pour l’enregistrement de nouvelles prestations dans une liste positive, la Suisse applique le système de la demande. Ce sont les fabricants ou les fournisseurs de prestations qui soumettent les demandes. On pourrait également considérer que ces demandes sont une sorte de rapport HTA qui doit démontrer que les prestations satisfont aux critères EAE. L’OFSP examine d’abord ces demandes en faisant appel, le cas échéant, à des experts externes. Les commissions compétentes procèdent ensuite à l'appréciation. Ces commissions se composent chacune de 15 personnes qui représentent les différents groupes des parties prenantes. Après l’appréciation des dossiers, elles font des recommandations sur le remboursement ou non d'une prestation. La décision ainsi que la fixation du prix reviennent, dans le cas de médicaments, à l’OFSP, pour les analyses ainsi que les moyens et appareils au DFI.

Pour la plus grande des catégories, celle des prestations médicales (par exemple dépistage, diagnostic, interventions chirurgicales), il n’existe pas de liste positive et le principe dit «principe de la confiance» s’applique. Ce principe consiste à supposer implicitement que les prestations diagnostiques et thérapeutiques réalisées par des médecins remplissent a priori les critères EAE. Ce n’est que si un groupe d'intérêts dans le domaine de la santé publique en doute pour une prestation donnée, qu'une procédure dite d’évaluation peut être engagée. Dans l’étape suivante, le fabricant ou le groupe des fournisseurs de prestations concernés doit établir un dossier de demande. Celui sera alors examiné par l’OFSP et soumis à la commission (CFPP). Cette dernière fait une recommandation quant au remboursement futur, au non-remboursement ou à l’obligation de fournir des preuves supplémentaires (CED).(19) La décision finale revient alors au Département fédéral de l’intérieur (DFI). Ensuite, ces décisions sont publiées dans l’Annexe 1 de l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins). Les prix et tarifs pour les prestations médicales sont négociés entre les partenaires tarifaires (prestataires et assureurs maladie) et ne font pas l’objet d’une fixation par la Confédération.

Le processus ébauché ici pour l’inscription de nouvelles prestations dans le catalogue de prestations distingue les trois étapes «Assessment» (dossier HTA du demandeur et examen critique par l’OFSP et des experts éventuellement), «Appraisal» (recommandation par la commission) et «Decision» (décision prise par l’OFSP ou le DFI). Ce processus en trois étapes est considéré à l’échelle internationale comme un standard de bonne qualité, comme décrit au chapitre 2 portant sur le processus HTA. La méthodologie en Suisse, en revanche, est encore peu précisée par rapport à l’étranger. La mise en œuvre des critères EAE par l’OFSP réalisée en 2011 continue à être travaillée actuellement (année 2016).(12)

Il s’agit de vérifier, à côté du processus de demande pour de nouvelles prestations, périodiquement des prestations existantes selon la LAMal sur leur conformité avec les critères EAE. Ceci est notamment important pour supprimer des prestations obsolètes du catalogue de prestations ou pour adapter les prix des prestations, en particulier des médicaments.(20) L’OFSP veut actuellement (année 2016) mettre en place un tel "Disinvestment-Prozess".(21) Là encore, le HTA est approprié.

En Suisse, à côté de l’Office fédéral de la santé publique, d’autres acteurs sont concernés par le HTA:

1. Le «Swiss Medical Board» dépend de la Conférence des directeurs des affaires sanitaires (CDS), de l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM), du gouvernement de la Principauté du Liechtenstein, d’Interpharma, de Santésuisse et de Curafutura. L’objectif du Swiss Medical Board consiste à remettre en question des prestations médicales dans le catalogue de prestations de l’assurance-maladie obligatoire dont le rapport coûts-bénéfice n’est pas clairement établi. Pour ce faire, il élabore différents rapports HTA relatifs à des sujets sélectionnés (médicaments, diagnostic, interventions médicales).
2. Le Swiss Network for Health Technology Assessment (SNHTA) a été fondé en 1999. Ce réseau comprend des organisations impliquées dans les HTA en Suisse, que ce soit en tant qu’auteur ou utilisateur de rapports HTA. La Suisse participe via ce réseau à des projets internationaux (p. ex. EUnetHTA). Le SNHTA a été mis en place pour prendre un rôle de pilotage par la section «Prestations médicales» qui dépend depuis 2004 de l’Office fédéral de la santé publique et qui le soutient toujours.

L’acteur principal en matière de HTA en Suisse est et reste cependant la Confédération à qui incombe la maîtrise en ce domaine de par la loi.