Trikafta® (elexacaftor, tezacaftor, ivacaftor)

Trikafta^® figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitatio prévoyant une garantie de paiement préalable de l’assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil.

En tant que service, nous proposons ici des formulaires de demande de garantie de prise en charge qui peuvent être remplis et transmis à l'assureur ou au médecin-conseil.

Traitement initial

Pour les enfants de 6 à 11 ans

• Formulaire de demande de remboursement des couts, traitement initial

Pour les adolescents à partir de 12 ans et les adultes

• Formulaire de demande de remboursement des couts, traitement initial

Prolongation (après 6 resp. 12 mois), les enfants et les adultes

• Formulaire e demande de remboursement des couts, prolongation (après 6 resp. 12 mois)