Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

Nutzenbewertung zur Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall (Art. 71a - 71d KVV)

Der therapeutische Nutzen der Arzneimittel, die im Einzelfall angewendet werden sollen, ist durch den Vertrauensarzt zu beurteilen (siehe auch Studien zur Nutzenbewertung bei OLU). Liegt ein therapeutischer Nutzen vor, so überprüft der Versicherer, ob die Kosten in einem angemessenen Verhältnis dazu stehen. Bei vollständigem Gesuch um Kostengutsprache hat der Versicherer innert zwei Wochen darüber zu entscheiden.

Es macht Sinn, wenn die Vertrauensärzte den therapeutischen Nutzen der Arzneimittel nach einem einheitlichen Modell beurteilen und danach für den konkreten Einzelfall dem Versicherer ihre Empfehlung abgeben. Hingegen ist auch hier die gesetzliche Unabhängigkeit und Weisungsungebundenheit der Vertrauensärzte zu beachten.

Unterschieden werden die Bereiche Onkologie und Non-Onkologie. Im Bereich der Non-Onkologie empfiehlt die SGV das von einer Arbeitsgruppe entwickelte und vom Board bejahte Modell "OLUtool NonOnko", das am Jahreskongress 2018 detailliert vorgestellt wurde.

Non-Onkologie

OLUtool NonOnko

ModellOLUtool NonOnko Modell, Ansicht und download als pdfBegleittextOLUtool NonOnko, Begleittext, Ansicht und download als pdf

Das OLUtool NonOnko löst punkto SGV-Empfehlung den früheren Nicht-Onkologie-Bereich im 9-Felder-Modell ab, ebenso das MediScore Non-Oncology.

Onkologie

Der Bereich Onkologie wurde von der Arbeitsgruppe im Frühjahr/Sommer 2018 ebenfalls bearbeitet und vom Board Ende August verabschiedet. Detailliert vorgestellt wurde das Model OLUtool Onko anlässlich der WIN-Tagung vom 27.09.2018 in Olten. Das OLUtool Onko löst punkto Empfehlung den früheren Onkologie-Bereich im 9-Felder-Modell ab wie auch das MediScore Oncology.

onkostudienratingonkoeinzelfallOLUtool Onko Ansicht und download als pdf

Hilfreich im Alltag:

Anwendung der Nutzenbewertungsmodelle

Beurteilt werden stets Einzelfälle, genauso wie es im Alltag des behandelnden Arztes auch nur individuelle Patienten gibt. Die Modelle ermöglichen im ersten Schritt eine Standardbeurteilung, worauf im zweiten Schritt ein Abgleich mit dem jeweiligen Einzelfall erfolgt. Zeigt der Einzelfall Gründe für ein Abweichen von der Standard-Modellbeurteilung auf, so gehört es zur normalen Aufgabe des Vertrauensarztes, diesen in seiner Beurteilung Rechnung zu tragen (z. B. Pädiatrie).

Board und Modellentwicklung

Die Initiierung und praktische Umsetzung wird von einem Board begleitet. Das Board, das aus Vertrauensärzten besteht, zieht dort Berater und F achleute bei, wo es sinnvoll erscheint. Eine Begleitung und Evaluation der Umsetzung ist via SGV gewährleistet. Das Board fällt Beschlüsse per Mehrheitsentscheid. Ein Ausschuss bereitet die Themen zu Handen des Boards vor. Administrativ begleitet werden Board und Ausschuss von der Geschäftsstelle.

Die Nutzenbewertungsmodelle sind nicht statisch, sondern sie gehören weiter entwickelt. Die Diskussion soll nicht nur innerhalb der Vertrauensärzteschaft geführt werden. Wir laden die Stakeholder (z. B. Fachgesellschaften, Verbände der Pharma- oder der Spitalindustrie wie der Versicherer, Patientenorganisationen oder andere öffentliche und private Instanzen) dazu ein, Inputs zu Handen des Boards zu geben.

Senden Sie Ihre Vorschläge der Geschäftsstelle vorzugsweise in elektronischer Form zu.

25. September 2018
(Januar 2013/Updates July 13/Sep 15/Jan 17/May 18/Sep 18)

Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

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